Эталон решения задачи №1. На I этапе диагностического поиска выявляются характерные жалобы, позволяющие предположить наличие суставного синдрома

На I этапе диагностического поиска выявляются характерные жалобы, позволяющие предположить наличие суставного синдрома. Речь может идти как об артралгиях, так и об артрите. Второе более вероятно, так как суставной синдром представлен не только болями, но и припуханием суставов, имеет место утренняя скованность. Обращает на себя внимание множественность и симметричность поражения суставов с вовлечением в процесс суставов кистей. Кроме того жалобы на субфебрилитет, похудание свидетельствуют в пользу общевоспалительного синдрома. Артрит носит хронический и прогрессирующий характер, в процесс вовлекаются новые суставы. Локализация поражения и характер поражения суставов вместе с общими симптомами позволяют заподозрить ревматоидный артрит. Появление болей в эпигастрии на фоне приема аспирина и индометацина позволяет думать о развитии НПВП-ассоциированной гастропатии.

На II этапе диагностического поиска обращают на себя внимание бледность кожных покровов и слизистых, что может указывать на развитие анемии. В области левого локтевого сустава выявляются ревматоидные узелки. Отчетливо определяется симметричный артрит пястно-фаланговых, лучезапястных, локтевых, плечевых и коленных суставов. В коленных суставах выявляется значительное количество выпота. Боли при пальпации эпигастрия и пилородуоденальной зоны подтверждают предположение о развитии гастропатии на фоне приема НПВП.

После II этапа диагностического поиска можно сформулировать предварительный диагноз: Ревматоидный артрит: полиартрит с системными проявлениями (ревматоидные узелки). Анемия? НПВП-ассоциированная гастропатия?

На III этапе диагностического поиска выявляется анемия с нормальным уровнем железа в крови, что позволяет расценивать ее как анемию хронического воспаления в рамках основного заболевания. Отмечаются неспецифические признаки воспаления: увеличение СОЭ, тромбоцитоз, повышение концентраций α2 глобулинов и фибриногена, С-реактивного белка, что укладывается в картину ревматоидного артрита. Обращает на себя внимание выявление ревматоидного фактора в высоком титре, что также подтверждает диагноз ревматоидного артрита. Рентгенологическая картина соответствует ревматоидному артриту II рентгенологической стадии. Выраженность клинических проявлений (скованность, экссудация, гипертермия в суставах), уровни СОЭ и С-реактивного белка позволяют расценить активность процесса, как соответствующую III степени. Больная не может выполнять профессиональные обязанности - степень функциональных недостаточности II. Данные ЭГДС подтверждают наличие НПВП-ассоциированной гастропатии, не приведшей, однако, к развитию эрозивно-язвенного поражения желудка.

Клинический диагноз: Ревматоидный артрит: серопозитивный полиартрит II рентгенологической стадии, III степени активности с системными проявлениями (ревматоидные узелки), функциональная недостаточность II ст. НПВП-ассоциированная гастропатия.

План лечения: учитывая высокую активность процесса и наличие системных проявлений целесообразно назначить преднизолон 10 мг/сут внутрь и метотрексат 10 мг в неделю в/м. Учитывая наличие гастропатии, в качестве НПВП следует предпочесть селективные ингибиторы ЦОГ-2 - мелоксикам, нимесулид или целекоксиб в комбинации с ингибитором протонной помпы омепразолом в дозе 20-40 мг/сут.

Задача №2.

Домохозяйка, 32 лет, обратилась к терапевту с жалобами на боли в пястно-фаланговых суставах, «припухание» пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов 2-3 пальцев обеих кистей, затруднения при попытке сжать кисти в кулаки, длящиеся до середины дня, общую слабость, периодическую потерю чувствительности кончиков пальцев рук на холоде. Вышеуказанные симптомы появились около 4 недель назад.

При осмотре: температура тела 36,7°С. Симметричное увеличение в объеме всех пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов 2-3 пальцев обеих кистей, боли при пассивных движениях в пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах, положительный симптом сжатия стопы, побеление дистальных фаланг пальцев кистей на холоде, сменяющееся их посинением в тепле. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 16 в мин. ЧСС 76 в мин. АД 115 и 75 мм рт.ст. Тоны сердца ясные, ритм правильный, шумов нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.

В анализах крови: Hb 14,7 мг/дл, лейкоциты 6,2 тыс., тромбоциты 210 тыс., СОЭ 29 мм/час. Креатинин 1,0 мг/дл, глюкоза 101 мг/дл, АСТ 18 ед/л, АЛТ 20 ед/л. С-реактивный белок 1,5 мг/дл. АНФ отриц. РФ в реакции Ваалера-Роуза 1:160.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы:

1.Проведите диагностический поиск.

2.После второго этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.

3.Составьте план обследования больного, укажите какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.

4.Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.

5.Назначьте лечение и обоснуйте его.