Эталон решения задачи №2. На I этапе диагностического поиска можно сразу же предположить наличие у больной системной красной волчанки: раннее начало заболевания (в детском возрасте) у

На I этапе диагностического поиска можно сразу же предположить наличие у больной системной красной волчанки: раннее начало заболевания (в детском возрасте) у пациентки женского пола, суставной синдром, кожный синдром и общевоспалительный синдром. Кроме того, присоединение отечного синдрома заставляет заподозрить развитие волчаночного нефрита с нефротическим синдромом. Впоследствии заболевание сохраняло высокую активность (при снижении дозы преднизолона – обострения). Кроме того, уже из анамнеза можно выявить результаты побочного действия постоянной терапии кортикостероидами – ожирение, артериальная гипертензия, гипергликемия.

На II этапе диагностического поиска обращает на себя гиперемию кожи лица как проявление основного заболевания. Также объективно выявляются побочные эффекты терапии преднизолоном в виде избыточной массы тела (ожирение), вторичные кожные инфекции вследствие снижения иммунитета (гнойничковая сыпь на коже), медикаментозная артериальная гипертензия (АД – 175 и 105 мм рт.ст.), медикаментозный остеопороз (болезненность при пальпации остистых отростков позвонков). Отеки голеней и стоп могут быть косвенным подтверждением нарушения функции почек.

На III этапе диагностического поиска были выявлены анемия, увеличение СОЭ, умеренная гипопротеинемия с гипоальбуминемией, гипокомплементемия, АНФ в высоком титре и обнаружение антител к нативной ДНК подтверждают высокую активность СКВ. Небольшой лейкоцитоз может быть следствием длительного приема преднизолона. Изменения в анализах мочи – протеинурия, эритроцитурия, цилиндрурия - характерны для нефрита. Кроме того, положительный анализ кала на скрытую кровь позволяет заподозрить скрытую кровопотерю, вероятнее всего, из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, что может также быть одним из побочных эффектов терапии преднизолоном.

Таким образом, сочетание суставного синдрома, кожного синдрома, общевоспалительного синдрома, поражения почек в сочетании с анемией и специфическими иммунными маркерами (положительные АНФ, антитела к ДНК, гипокомплементемия) позволяют поставить диагноз СКВ. Выявление поражения почек в первые месяцы болезни свидетельствует об остром течении заболевания.

Клинический диагноз: Системная красная волчанка острого течения с поражением кожи (эритема в зоне «бабочки»), почек (нефрит), суставов (в анамнезе полиартрит мелких суставов кистей), гематологическими нарушениями (анемия, АНФ, Ат к нативной ДНК), III степени активности. В план обследования целесообразно включить проведение эзофагогастродуоденоскопии для исключения эрозивно-язвенных поражений желудка и 12-перстной кишки.План лечения: больной показана терапия преднизолоном перорально в дозе 60 мг в сутки. Учитывая наличие люпус-нефрита, а также острое течение заболевания, к терапии целесообразно добавить цитостатические иммуносупрессанты – например, пульс-терапию циклофосфаном.

Задача №3.

Больная С., 22 лет, секретарь. Обратилась в поликлинику с жалобами на выраженную общую слабость, повышение температуры тела до 37,5°, боли в межфаланговых суставах кистей и затруднения при попытке сжать левую кисть в кулак, боли в грудной клетке справа при глубоком дыхании, появление сыпи на лице, наружной поверхности предплечий, на локтях и в зоне декольте. Вышеуказанные симптомы возникли около недели назад после отдыха в выходные дни на берегу озера, где больная загорала.

При осмотре: на коже спинки носа и скулах, в зоне декольте и на разгибательных поверхностях предплечий определяются яркие эритематозные высыпания, несколько усиленное выпадение волос. Температура тела 37,3°. При пальпации левой кисти определяются уплотненные болезненные сухожилия сгибателей пальцев, попытка согнуть кисть в кулак вызывает боль. При аускультации легких слева ниже угла лопатки выслушивается шум трения плевры, в остальных отделах дыхание везикулярное. ЧД=17 в мин. Перкуторно границы сердца не расширены, тоны ясные, шумов нет, ритм правильный. ЧСС=78 в мин. АД 135 и 80 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Очаговая неврологическая симптоматика не определяется.

В анализах крови: Hb 12,1 г/л, гематокрит 39%, ЦП=0,88, лейкоциты 3,1 тыс., тромбоциты 103 тыс., СОЭ 56 мм/час. АСТ 18 ед/л, АЛТ 16 ед/л, креатинин 1,2 мг/дл, глюкоза 98 мг/дл. Антинуклеарные антитела 1:500, Антитела к нативной ДНК 1,2, свечение крапчатое, LE-клетки не обнаружены. При посеве крови роста микрофлоры не получено.

В анализах мочи: уд. вес 1017, рН 5,5, белок 0,058 ‰, сахара, ацетона нет, лейкоциты 1-3 в поле зрения, эритроциты 2-5 в поле зрения, цилиндров нет, бактерий немного.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы:

1.Проведите диагностический поиск.

2.После второго этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.

3.Составьте план обследования больного, укажите какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.

4.Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.

5.Назначьте лечение и обоснуйте его.

ХПН