Эталон решения задачи №2. На первом этапе диагностического поиска при анализе жалоб можно предположить наличие патологии со стороны мочевыделительной системы (изменение цвета мочи)

На первом этапе диагностического поиска при анализе жалоб можно предположить наличие патологии со стороны мочевыделительной системы (изменение цвета мочи). Характер клинических проявлений – бессимптомная гематурия при отсутствии анамнестических указаний на заболевания органов мочевыделительной системы в прошлом, отсутствие патологических изменений при урологическом обследовании и возможная связь с перенесенной ОРВИ позволяют предположить наличие IgA - нефропатии.

Второй этап диагностического поиска оказался не показательным. Каких-либо отклонений от нормы в ходе непосредственного исследования у пациента не выявлено. Таким образом, основной диагностический процесс ложится на третий этап поиска. В этом случае в план обследования необходимо включить серию более детальных исследований мочи (несколько общих анализов в динамике, анализ по Нечипоренко и по Зимницкому, суточный анализ на белок, пробу Реберга), биохимический анализ крови с определением уровня азотистых шлаков, альбуминов, липидов, калия, а также определить титр антител к стрептококковым антигенам и уровень IgA и комплемента С3. Для уточнения диагноза и определения прогноза (и тактики лечения) целесообразно провести биопсию почек.

После третьего этапа диагностического поиска у пациента подтверждается диагноз острой фазы IgA – нефропатии, мезангиопролиферативного гломерулонефрита. В пользу данного диагноза свидетельствуют наличие остронефритического синдрома, хотя и не сильно выраженного, увеличение содержания IgA при нормальном уровне комплемента. По данным биопсии почки при иммунофлюоресцентной микроскопии определяются отложения IgA в мезангии, а при световой микроскопии (окраска гематоксилин-эозином) – различная степень пролиферации мезангиальных клеток и расширение матрикса.

Лечение в данном случае будет ограничиваться диетой с ограничением соли до 3-5 г/сут, белка до 60 г/сут, жирных, жареных и острых блюд. Специфическое лечение не показано. Необходимо динамическое наблюдение с регулярным контролем анализов мочи. В случае появления явной протеинурии (более 1 г в сутки) необходимо назначение ингибиторов АПФ. Пациент должен находиться под наблюдением нефролога в течение 2-х лет, регулярно (первые полгода 1 раз в месяц, а затем 1 раз в 3 месяца) делать анализы мочи, избегать переохлаждений, вакцинаций, нефротоксичных лекарственных препаратов, частой смены климатических условий, тяжелой физической нагрузки, санировать своевременно очаги хронической инфекции.

Задача №3.

Больная Р. 15 лет, через 10 дней после перенесенной ангины отметила признаки задержки жидкости (уменьшение количества выделяемой мочи при обычном питьевом режиме, отечность конечностей и одутловатость лица), изменение цвета мочи (цвет «мясных помоев»), боли в затылочной области.

При осмотре состояние средней тяжести. Конституция нормостеническая. Температура тела 36,8 град. Кожные покровы и слизистые нормальной окраски, чистые. Катаральных явлений нет. Задняя стенка глотки бледно-розовая, небные миндалины несколько увеличены, бледно-розовые, незначительно инъецированы сосудами. Определяются отеки голеней, стоп, лица. Лимфатические узлы не увеличены. ЧДД 17 в мин., дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипов нет. Сердце не расширено (левая граница на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, правая граница по правому краю грудины, верхняя – по нижнему краю III ребра). Тоны сердца ясные, II тон во втором межреберье справа от грудины усилен. ЧСС 88 уд/мин, ритм сердца правильный, АД 160 и 100 мм рт.ст. на обеих руках. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах, печень не выходит за край реберной дуги по правой среднеключичной линии, селезенка не увеличена. Поясничная область визуально не изменена, симптом поколачивания по поясничной области слабоположительный. Лабораторные исследования: Нв 127 г/л, эритроциты 3,6 млн, лейкоциты 6,7 тыс (нейтр – 54%, палочкояд. – 2%, лимфоц.-29), СОЭ 18 мм/ч, тромбоциты 234 тыс. в 1 мкл, общ. белок 8,3 г%, альбумин 4,8 г%, общ.билирубин – 1,1 мг%, СРБ (+), креатинин 2,6 мг%, IgА 230 мг%, титр АСЛО – 1:640, снижение комплемента С3. Анализ мочи: рН 5, относительная плотность – 1022, белок 0,033 промиллей, сахара, ацетона нет, лейкоциты – 5-7 п/зр, эритроциты густо покрывают поле зрения 20 в п/зр, единичные цилиндры – 4-6 п/зр. Суточный диурез 800 – 950 мл.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы:

1.Проведите диагностический поиск.

2.После второго этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.

3.Составьте план обследования больного, укажите какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.

4.Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.

5.Назначьте лечение и обоснуйте его.

«ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ»

Задача №1.

Больная 67 лет обратилась с жалобами на кратковременные эпизоды потери сознания, резкую слабость, головокружение, «шум в голове», сопровождающиеся частым сердцебиением, которые беспокоят пациентку в течение месяца. Из анамнеза: страдает хроническим гастритом, гипертонической болезнью, в связи с чем в течение 2-х последних лет регулярно принимает энап по 10мг/сут. с хорошим эффектом. Выяснилось, что около 2-х месяцев тому назад она обратилась к терапевту по месту жительства в связи с болями в шейном отделе позвоночника. Состояние было расценено как остеоартроз, в связи с чем назначен диклофенак по 50мг 3 раза в сутки, который пациентка принимает регулярно до настоящего времени с хорошим эффектом, однако отметила появление тёмного «дёгтеобразного» стула около месяца тому назад.

При осмотре: кожные покровы и конъюнктивы бледные. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД=18 в минуту. Тоны сердца сохранены, ритмичные, при аускультации выслушивается систолический шум во всех точках аускультации сердца, шум «волчка», ЧСС=100 уд/мин., АД=90/55 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезёнка не увеличены.

В анализах крови: Нв=50 г/л, Эр=2.600.000 в мкл, ЦП=0,58. Анализ мочи без патологии. В ан. кала бензидиновая реакции и реакция с гваяковой настойкой резко положительные.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы:

1.Проведите диагностический поиск.

2.После второго этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.

3.Составьте план обследования больного, укажите какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.

4.Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.

5.Назначьте лечение и обоснуйте его.