Эталон решения задач №2

На первом этапе диагностического поиска на первый план выступают жалобы неврологического характера, составляя развернутую клиническую картину подострой комбинированной дегенерации спинного мозга. Одной из частых причин данного состояния является дефицит витамина В12. Анамнестические указания на наличие хронического гастрита с пониженной секреторной функцией (по-видимому, речь идет об аутоиммунной гастрите типа А) и аутоиммунного тиреоидита позволяют предположить наличие у пациента пернициозной анемии.

На втором этапе диагностического поиска обращает на себя внимание бледность кожных покровов, что позволяет заподозрить наличие малокровия; желтушный оттенок кожи и иктеричность склер являются проявлением гипербилирубинемии, а их сочетание с бледностью кожи не может не заставить врача подумать об анемии, сопровождающийся гемолизом (наиболее распространённая из них В12 –дефицитная анемия).

На третьем этапе диагностического поиска в пользу диагноза В12 –дефицитной анемии свидетельствует гиперхромный (ЦП), макроцитарный (средний объем эритроцита) её характер с сочетании с умеренно выраженной тенденцией к лейкопении и тромбоцитопении, а так же повышение непрямого билирубина в крови, которые являются проявлением гемолиза.

Для уточнения диагноза необходимо определить содержание витамина В12 и фолиевой кислоты в крови пациента. Кроме того, целесообразно провести стернальную пункцию для определения типа кроветворения. Учитывая клиническую картину, скорее всего, содержание витамина В12 будет ниже 100 пг/мл при нормальном содержании фолиевой кислоты, а картина стернального пунктата продемонстрирует мегалобластный тип кроветворения. Для подтверждения пернициозной анемии рекомендуется проведение теста Шиллинга. Выявленные нарушения в ходе проведения 1 этапа теста Шиллинга при нормальных показателях на втором этапе будут свидетельствовать в пользу пернициозной анемии. Кроме этого, для подтверждения диагноза целесообразно определение антител к париетальным клеткам желудка.

Клинический диагноза: Хронический аутоиммунный гастрит (тип А). В12-дефицитная пернициозная анемия, тяжелого течения. Подострая комбинированная дегенерация спинного мозга.

Лечение в данном случае будет носить патогенетический характер: назначение витамина В12 внутримышечно по 1000мкг 1 раз в неделю, в течение 8 недель. Дополнительным диагностическим критерием в пользу диагноза В12 –дефицитной анемии должен быть ретикулоцитарный криз на 5-6 сутки терапии. После нормализации показателей крови терапия должна проводиться пожизненно по 1000мкг внутримышечно 1 раз в месяц.

Задача №3.

Больной 67-и лет жалуется на выраженную общую слабость, головокружение, одышку и сердцебиение при небольших физических нагрузках (подъём на 1 этаж), преходящее ощущение онемения и «ползания мурашек» в ногах, неустойчивость при ходьбе, чувство тяжести в эпигастрии после приёма пищи. Выше указанные жалобы беспокоят около 3-х месяцев. Из анамнеза известно, что пациент наблюдается в онкологическом диспансере в связи с субтотальной резекцией желудка по поводу рака, проведённой 6 лет тому назад, данных за рецидив заболевания нет. При осмотре: телосложение нормальное (рост =175см, вес = 70кг), кожные покровы и склеры бледные с желтушным оттенком, периферические л/у не увеличены. В лёгких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧД=18 в минуту. Тоны сердца сохранены, шумов нет, ЧСС=76 в мин., АД=130/85 мм.рт.ст.. Живот мягкий, печень выступает из под края рёберной дуги на 1,5см по среднеключичной линии, безболезненна, край ровный, поверхность гладкая. В общем анализе крови: Нв=65,1г/л, Эр= 1,6*10¹²,ЦП=1,2, выраженный анизоцитоз, лейк.=3,15 тыс. в мкл, тромбоциты=98,7 тыс. в мкл., ретикулоциты 6%о, СОЭ=8 мм/час. В биохимическом анализе крови: железо = 263мкг/дл, ОЖСС=205мкг/дл, насыщение трансферрина железом= 91%, общий билирубин=2,2мг%, прямой билирубин=0,3мг%. Исследование пунктата костного мозга: пунктат костного мозга богат клетками. Эритропоэз смешанный – мегалонормобластический. Имеются гигантские и уродливые палочкоядерные нейтрофилы и метамиелоциты. Встречаются эритроциты с тельцами Жолли. Найдены единичные мегакариоциты.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы:

1.Проведите диагностический поиск.

2.После второго этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.

3.Составьте план обследования больного, укажите какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.

4.Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.

5.Назначьте лечение и обоснуйте его.

«РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ»

Задача №1.

Больная Е., 31 лет, почтальон.

Жалобы при поступлении: на выраженные боли и припухание суставов кистей, лучезапястных, локтевых, плечевых и коленных суставах, на боли при жевании, на утреннюю скованность в пораженных суставах, длящуюся до 14-15 часов дня, на субфебрилитет, потерю веса на 6 кг за последние 4 месяца, выраженную общую слабость.

Из анамнеза: около 7 месяцев назад впервые в жизни возникли ноющие боли в суставах кистей, лучезапястных, а затем коленных суставах, общая слабость. К врачам не обращалась, старалась больше отдыхать, нерегулярно принимала анальгин без существенного эффекта. Ухудшение состояния в последние 4 месяца, когда значительно усилились боли в суставах, в процесс вовлеклись локтевые, плечевые и височно-нижнечелюстные суставы, развились скованность, субфебрилитет, похудание. По совету соседки принимала аспирин, индометацин с незначительным положительным эффектом, однако на фоне приема этих препаратов возникли боли в эпигастрии, изжога.

При осмотре: состояние средней тяжести. Температура тела 37,4ºС. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, в области левого локтевого сустава 2 подкожных плотных узелковых образования размером 0,5х0,5 см. Отмечается припухлость и гиперемия пястно-фаланговых, лучезапястных и локтевых суставах, ограничение объема активных и пассивных движений в суставах кистей, локтевых, плечевых суставах из-за болей. Определяется западение межкостных промежутков на обеих кистях. Коленные суставы дефигурированы, увеличены в объеме, определяется гипертермия кожи при пальпации, баллотирование надколенников. В легких дыхание с жестким оттенком, хрипов нет. ЧД=17 в мин. Тоны сердца несколько приглушены, шумов нет, ритм правильный. ЧСС=78 в мин. АД=132 и 80 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии и пилородуоденальной зоне. Печень и селезенка не увеличены.

В анализах крови: Hb 99,4 г/л, лейкоциты 9,1 тыс., тромбоциты 519 тыс., СОЭ 46 мл/час. Электрофорез белков: альбумины 43,7%, глобулины: α1- 4,9%, α2- 12,8%, β- 12,4%, γ- 26,2%. С-реактивный белок +++, фибриноген 4,38 мг/дл, реакция Ваалера-Роуза 1:1028. Железо 152 мг/дл.

Рентгенография кистей: околосуставной остеопороз и единичные кисты в эпифизах II-III пястный костей справа, сужение рентгеновских суставных щелей обоих лучезапястных суставов, II-IV слева и II-III пястно-фаланговых суставов справа.

Эзофагогастродуоденоскопия: яркая гиперемия слизистой антрального отдела желудка, складки слизистой утолщены. Эрозий и язв не выявлено.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы:

1.Проведите диагностический поиск.

2.После второго этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.

3.Составьте план обследования больного, укажите какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.

4.Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.

5.Назначьте лечение и обоснуйте его.