Эталон решения задачи №2. Первый этап диагностического поиска начинается с анализа жалоб

Первый этап диагностического поиска начинается с анализа жалоб.

Многообразие жалоб требует проведения их группирования и систематизации.

В первую очередь следует рассмотреть жалобы на нарушение функции кишечника, особенностью этой дисфункции является обильность кала (полифекалия), маслянистый вид и запах прогорклого масла. Это признак повышения содержания в каловых массах нейтрального жира, т.е. стеатореи. При обычной окраске кала (кал не обесцвечен, значит желчь поступает в кишечник) стеаторея является следствием тяжелой внешнесекреторной недостаточности ПЖ. Подтверждением этого предположения является усиление поноса после употребления жиров и молока, вздутие живота. Левосторонние боли, возникающие после жирной, жареной и острой пищи, т.е. после стимулирования секреции ПЖ, приводящего к повышению давления в протоках и болям, вероятнее всего и обусловлены поражением ПЖ, причем, видимо, хвоста ПЖ, при поражении которого боли и имеют такую локализацию.

Сухость во рту, жажда, полиурия, как правило, появляются при нарушении углеводного обмена – сахарном диабете. Сахарный диабет в таком возрасте может иметь причиной недостаточность внутрисекреторной (инкреторной) функции ПЖ.

Общие жалобы на слабость, утомляемость, похудание могут быть следствием и внешнесекреторной недостаточности ПЖ, приводящей к нарушению всасывания, и следствием сахарного диабета.

Анализ истории жизни позволяет сделать вывод о периоде недоедания и о явном дефиците белка в диете.

Из истории заболевания следует, что заболевание проявило себя с признаков «непереносимости» жиров – с появления поноса после употребления жиров. Жир вызывает понос в случае, если в тонкой кишке нейтральный жир не расщепляется на глицерин и жирные кислоты, т.е. те вещества, которые могут всосаться в тонкой кишке. Если расщепления (гидролиза) не происходит, то нейтральный жир поступает в толстую кишку и вызывает понос – стеаторею – обильный, масляного вида понос.

Нарушение расщепления и всасывания жиров при недостаточности выделения ПЖ липазы ведет к потере массы тела. Подтверждением панкреатической причины жалоб является и следующие из анамнеза обострения после употребления жиров и отсутствие эффекта при приеме фталазола и антибиотиков. Эти лекарства, как правило, прекращают понос при патологии кишечника.

Симптомы сахарного диабета возникают в пожилом возрасте, а больному 62 года, либо при инсулинорезистентности, возникающие при ожирении, либо при фиброзировании ПЖ, когда в соединительной ткани исчезают островки Лангерганса, что приводит к снижению инкреции инсулина. Фиброзирование же приводит и к исчезновению ацинарной ткани и к уменьшению или прекращению секреции липазы и других ферментов.

Таким образом, первый этап диагностического поиска позволяет предположить, что у пациента хронический панкреатит, возникший вследствие дефицита белка в диете, с внешнесекреторной и инкреторной недостаточностью, т.е. так называемый латентный хронический панкреатит.

Второй этап диагностического поиска подтверждает наличие последствий нарушения всасывания энергетических веществ, витаминов и дегидратации – больной пониженного питания, имеются «заеды», тургор кожи снижен. На этом этапе выявляется умеренная гепатомегалия, причины которой будут выявлены на III этапе. Отсутствие явных положительных пальпаторных признаков не должна исключить наличие ХП, т.к. на I этапе мы предположили латентный ХП, при котором и боли не возникают и болезненности при пальпации нет.

По завершении II этапа диагностического поиска можно поставить предварительный диагноз: хронический латентный (безболевой) панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью и инкреторной недостаточностью (сахарным диабетом).

Третий этап диагностического поиска позволил завершить диагностический процесс.

В анализе кала получено подтверждение предположения о внешнесекреторной недостаточности ПЖ, микроскопия выявила капли нейтрального жира, что позволяет говорить о недостаточной продукции ПЖ липолитических ферментов, главным образом липазы. Наличие мышечных волокон свидетельствует о недостатке протеолитических ферментов, а крахмала – о недостатке в кишечнике амилазы.

УЗИ продемонстрировало наличие фиброзирования ткани ПЖ, ангиография выявила обеднение сосудистого рисунка, что также свидетельствует о фиброзе ПЖ.

Нормальный уровень амилазы в крови и в моче свидетельствует об отсутствии панкреатического цитолитического синдрома, т.е. некроза и воспаления.

Биохимический анализ подтвердил наличие синдрома нарушенного питания, как следствие синдрома нарушенного всасывания – снижен уровень общего белка сыворотки, холестерина. К этому синдрому можно отнести и анемию. Подтверждено предположение и о сахарном диабете – повышен уровень глюкозы натощак.

Представленные данные позволяют объяснить причину болезненности при пальпации толстой кишки. Эндоскопическое исследование показало наличие катарального воспаления слизистой кишки, что обусловлено поступлением в толстую кишку пищевых веществ, не подвергшихся расщеплению панкреатическими ферментами.

Целесообразно к проведенным исследованиям добавить:

- ЭРХПГ (для определения состояния панкреатических протоков)

- Исследование в кале Эластазы-1 (для определения степени внешнесекреторной недостаточности)

- Исследование уровня глюкозы в крови в течение дня (натощак, затем каждые 3 часа) и исследование суточной потери глюкозы с мочой

- Исследование в крови печеночных ферментов, вирусологического исследования на HBV и HCV

Клинический диагноз: хронический индуративный панкреатит, латентный (безболевой) вариант, внешнесекреторная недостаточность ПЖ, инкреторная недостаточность ПЖ (сахарный диабет).

Критерии диагноза ХП включают следующие позиции

1.«типичный» характер болей

2.клинические признаки внешнесекреторной недостаточности

3.болезненность при пальпации в «панкреатических точках»

4.повышение активности панкреатических ферментов в крови и моче

5.уменьшение объема секрета и снижение активности панкреатических ферментов в дуоденальном содержимом при секретин-панкреозиминовом тесте

6. лабораторные признаки нарушения расщепления жиров, крахмала, белков

7. уменьшение количества эластазы в кале

8. гипо- и гиперинсулинемия (С-пептидемия)

9. визуализация патологических процессов в ПЖ при ЭРХПГ, МРТ, КТ, УЗИ

10. морфологическое подтверждение

Для каждой формы (варианта) ХП подходят свои критерии. В данной задаче критериями являются:

- клинические признаки внешнесекреторной недостаточности

- лабораторные признаки нарушения расщепления жиров, крахмала, белков

- визуализация патологических процессов в ПЖ при ЭРХПГ, МРТ, КТ, УЗИ

Лечение:

- Диета с ограничением жиров и углеводов, увеличение в пищевом рационе белка

- Заместительная терапия панкреатическими пищеварительными ферментами: Креон по 25000ЕД после каждой еды. Контролем эффективности является количество дефекаций и содержание нейтрального жира и мышечных волокон в кале при микроскопии. Если стул не нормализуется, то количество Креона надо увеличить до 2-3капсул по 25000ЕД после каждой еды

- Внутривенно вводить раствор альбумина 20% по 100мл

- Заместительная инсулинотерапия – инсулин короткого действия перед завтраком, обедом и ужином, под контролем уровня глюкозы в крови.

Задача №3

Женщина 28 лет, швея-мотористка, предъявляет жалобы на резкие боли в правом подреберье, иррадиирующие в правую лопатку и правое плечо. Боли возникают после приема жирной, острой пищи, бульона. Боли сопровождаются горечью во рту, тошнотой, рвотой, не приносящей облегчения. Одновременно возникают боли в эпигастрии, отдающие в спину, и болями в левом подреберье, иррадиирующими полупоясом влево. Боли снимаются инъекцией атропина, но-шпы, анальгин. Стихают при голодании.

Больная ведет малоподвижный образ жизни. Не курит, алкоголь не употребляет. Любит и употребляет в большом количестве сладкое и мучное. Прием пищи 1-2 раза в день. За последние 3 года – 2 родов.Впервые боли возникли год назад. Приступ начался после обильной еды, длился всю ночь, прошел самостоятельно. Легкая желтуха в виде слабой субиктеричности склер, потемнение мочи появилось на следующий день и прошли через 2 дня. Неделю держалась субфебрильная температура, тошнота, стул был до 3 раз в день, неоформленный.За год таких приступов было 6. Приступы возникали после переедания, употребления острой, жирной пищи. При голодании и соблюдении диеты с исключением жирной, жареной, острой пищи и при приеме но-шпы боли не беспокоили, вес уменьшался за неделю болезни на 2-3 кг, легко восстанавливался.

Последние 4 приступа, начавшие возникать более 8 месяцев назад, длились по 2 недели, боли в эпигастрии и левом подреберье не проходили после приема но-шпы, приходилось голодать по 5-7дней.Рост 154 см, масса тела 86 кг. Кожные покровы чистые, склеры

не истеричны. В легких - патологии не выявлено. Пульс 66 уд/мин, ритмичный, полный. АД 135 и 85 мм рт. ст. Живот вздут. Мышечного напряжения нет. Повышенная кожная чувствительность в левом подреберье. Печень не увеличена. Желчный пузырь не пальпируется. Положительны симптомы Мэрфи, Кэра, Лепине, Ортнера. Величина подкожно-жировой складки слева от пупка меньше, чем справа. Резкая болезненность при пальпации над пупком. Болезненность при пальпации на 3 см ниже середины левой реберной дуги. Болезненность уменьшается при повороте на левый бок.

При исследовании крови: Нb – 12,5 г/мл, эритр. - 3900 тыс., лейк. - 15700, формула изменена: п/я 9%, СОЭ - 24 мм/час. Билирубин общий - 1,9 мг%. Глюкоза в крови - 100 мг%. Амилаза в крови - 154 МЕ/л. Амилаза в моче - 480 мг/мл/час. Общий анализ кала без особенностей. При УЗИ – определяются мелкие конкременты в просвете желчного пузыря, дающие УЗ-тень, стенки желчного пузыря утолщены и уплотнены, поджелудочная железа увеличена в размерах (преимущественно за счет тела и хвоста), паренхима неоднородна, участки повышенной эхогенности чередуются с гипоэхогенными участками.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы:

1.Проведите диагностический поиск.

2.После второго этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.

3.Составьте план обследования больного, укажите какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.

4.Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.

5.Назначьте лечение и обоснуйте его.

«ОСТРЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ»

Задача № 1

Больной Н. 28 лет, обратился с жалобами на изменение цвета мочи (стала бурого цвета), головные боли, одутловатость лица, ощущение тяжести в поясничной области.

Считал себя здоровым человеком. В детстве несколько раз были ангины, протекавшие достаточно тяжело, предлагалась тонзилэктомия, однако она так и не была произведена. Последняя ангина около 15 лет назад. В 18 лет при обследовании в военкомате никакой патологии со стороны внутренних органов и в анализах крови и мочи не выявляли. Периодически злоупотребляет алкоголем. Вышеописанные жалобы появились около месяца назад во время служебной командировки в одну из африканских стран. Перед поездкой больному была проведена вакцинация против ряда тропических заболеваний. Плохое самочувствие объяснял сменой климата и напряженной работой, однако после возвращения домой состояние продолжало ухудшаться, головные боли стали практически постоянными, цвет мочи оставался бурым. Обратился к врачам.

При осмотре состояние относительно удовлетворительное. Цвет кожных покровов обычный. Отмечается одутловатость лица, пастозность голеней. Периферические л/у не увеличены. Костно-мышечная система без видимой патологии. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца звучные, ритмичные. Отмечается тахикардия – 110 уд в мин. АД -160\100 мм рт ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги, мягко-эластической консистенции, безболезненная при пальпации. Селезенка не увеличена. Симптом Пастернацкого слабо положительный с обеих сторон.

Общий анализ крови: Эр- 4 100000, Нb – 13,5 г/ л, Л – 6000, лейкоцитарная ф-ла без изменений, тромб – 260 000, СОЭ – 15 мм/час.

Общий анализ мочи: уд.вес – 1018, белок – 0,6 %о, Л – 2-3вп/зр, Эр – 20-25 в п/зр, цил – нет.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы:

1.Проведите диагностический поиск.

2.После второго этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.

3.Составьте план обследования больного, укажите какие дополнительные исследования

необходимо провести для постановки диагноза.

4.Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.

5.Назначьте лечение и обоснуйте его.