 |
Главная Случайная страница Контакты | Мы поможем в написании вашей работы! | |
Наркотическое обезболивание. Показания, противопоказания, документальное оформление
|
|
54. Средства и принципы медикаментозного лечения болевого синдрома.¶Лечение острого болевого синдрома
Типичными вариантами острого БС (ОБС), часто встречающимися в клинической практике, являются послеоперационный и посттравматический, связанные с хирургическим или травматическим повреждением тканей. Пусковым механизмом этих видов ОБС является возбуждение множества болевых периферических рецепторов выделяющимися при травме медиаторами-алгогенами (простагландины, кинины). В связи с этим важным компонентом обезболивания в разных областях хирургии и травматологии должны быть неопиоидные анальгетики – ингибиторы указанных выше алгогенов. Наиболее эффективны и доступны из них НПВП (диклофенак, кеторолак, кетопрофен, лорноксикам и др.) и другие неопиоидные препараты (анальгин, баралгин, парацетамол), назначаемые с учетом индивидуальных показаний и противопоказаний. В разных отраслях плановой хирургии целесообразно профилактическое назначение неопиоидного анальгетика перед операцией. Это препятствует чрезмерному раздражению периферических болевых рецепторов, уменьшает интенсивность последующего послеоперационного БС и потребность в наркотических анальгетиках.
1. При малых хирургических вмешательствах (вскрытие абсцесса, удаление зубов, удаление доброкачественного образования мягких тканей, выскабливание полости матки и др.) и небольших травматических повреждениях (порезы, ушибы, неосложненные переломы костей, вывихи суставов и др.) нет необходимости в назначении наркотиков. Хороший эффект обезболивания достигается с помощью перечисленных неопиоидных анальгетиков в средних или высших терапевтических дозах. В случае недостаточного обезболивания неопиоидный анальгетик следует сочетать с безопасным и хорошо переносимым опиоидом – трамадолом в любой подходящей лекарственной форме (инъекции внутримышечные 50–100 мг, таблетки-ретард 100–150 мг, капсулы 50–100 мг, свечи 100 мг).
2. При ОБС умеренной интенсивности после больших неполостных и среднего объема внутриполостных операций (радикальная мастэктомия, аппендэктомия, абдоминальная гистерэктомия и др.) или травматических повреждений для обезболивания следует применять один из опиоидов средней потенции в сочетании с неопиоидным анальгетиком (табл. 1). Лучшими опиоидами в этих случаях являются трамадол и просидол как достаточно эффективные и наиболее безопасные для любой категории пациентов. При этом длительность применения просидола, относящегося к списку наркотических средств, не должна превышать 3–5 сут, после чего в зависимости от индивидуальной выраженности БС сохраняют терапию только неопиоидным анальгетиком или сочетают его с трамадолом. Сроки терапии трамадолом могут не лимитироваться.
При многих операциях в общей хирургии и травматологии, особенно в нижней части тела и на нижних конечностях, методом выбора является регионарная или проводниковая анестезия.
3. При сильном ОБС, обусловленном перенесенным обширным внутриполостным хирургическим вмешательством, тяжелыми травматическими повреждениями и патологическими состояниями, требующими применения мощного наркотического анальгетика, последний также следует сочетать с неопиоидным анальгетиком по схеме профилактической аналгезии (табл. 2).
Эффективность защиты пациента от операционной травмы повышается при дополнительном подключении неопиоидного компонента антикининового действия – ингибитора протеаз (апротинин или др.). Его внутривенное введение целесообразно начинать до начала манипуляций хирурга и продолжать во время и в течение 2–3 дней после больших операций (см. табл. 2).
Среди сильнодействующих наркотических анальгетиков предпочтение следует отдавать бупренорфину, отличающемуся от морфина и его производных (в эквианальгетических дозах) более длительным действием (до 8 ч против 4 ч), менее выраженным депрессивным влиянием на жизненно важные функции и низким потенциалом зависимости.
Бупранал при условии сочетания с неопиоидным анальгетиком назначают в минимальной разовой дозе (0,3 мг внутримышечно или 0,2–0,4 мг под язык); суточная доза не превышает 0,6–1,2 мг. Этого достаточно для полноценного обезболивания при отсутствии существенных побочных эффектов (возможны седация, тошнота). У пожилых пациентов доза бупранала может быть снижена в 1,5–2 раза. Промедол значительно уступает бупраналу по анальгетическому эффекту. В качестве другого мощного опиоида может быть применен морфина гидрохлорид или омнопон по указанной в табл. 5 схеме, но бупранал предпочтительнее.
Продолжительность применения бупренорфина и других наркотиков для послеоперационного (посттравматического) обезболивания обычно не превышает 5–7 сут, после чего по мере снижения интенсивности ОБС следует переходить на менее мощный и более безопасный опиоид трамадол, продолжая сочетать его с неопиоидными анальгетиками и постепенно сокращая дозы анальгетиков.
Показания к более длительному назначению сильнодействующих наркотических средств могут возникнуть в случае повторного оперативного вмешательства.
Дополнительным средством при послеоперационном обезболивании, значительно повышающим анальгетический эффект наркотических и ненаркотических анальгетиков, может быть агонист a2-адренорецепторов клофелин (0,1–0,15 мг/сут внутримышечно), относящийся к антигипертензивным средствам и обладающий свойствами анальгетика центрального действия. Его назначение особенно показано больным с артериальной гипертензией под контролем артериального давления. Клофелин противопоказан пациентам с гиповолемией и брадикардией.
Следует отметить особые преимущества просидела в защечных таблетках 20 мг и бупренорфина в подъязычных таблетках 0,2 мг как противошоковых средств при тяжелой острой травме и в медицине катастроф. Эти неинвазивные формы обоих наркотиков не уступают инъекциям по быстроте наступления и качеству обезболивания, удобны для введения и не требуют стерильных условий и наличия шприцев. Для этих ситуаций выпускается также отечественный бупранал в шприц-тюбиках, незаменимый как противошоковое средство при транспортировке травмированных и раненых.
При разных вариантах умеренного и сильного ОБС наряду с рассмотренными опиоидами могут быть применены также опиоидные агонисты-антагонисты: буторфанол 4–6 мг/сут или налбуфин 30–60 мг/сут в сочетании с неопиоидными анальгетиками. Эти препараты близки по эффективности к просидолу и промедолу, их основное побочное действие, затрудняющее активизацию оперированных больных, – седация, иногда дисфория, неполная психическая адекватность.
В большой хирургии во всех случаях, где это возможно, следует применять регионарные блокады зоны болевой импульсации (эпидуральная, спинальная анестезия современными местными анестетиками – ропивакаином, бупивакаином) и поддерживать эту блокаду в течение нескольких суток послеоперационного периода, что обеспечивает наиболее полную защиту от операционной травмы, безболевой послеоперационный период при минимальной потребности в наркотических анальгетиках, снижение частоты послеоперационных осложнений.
4. При острой боли другого генеза (спастическая, ишемическая, воспалительная) главным патогенетическим средством обезболивания является соответствующий агент, устраняющий спазм, ишемию или оказывающий противовоспалительное действие: атропин, платифиллин, но-шпа при спазме гладкомышечных органов (почечная, печеночная, кишечная колики и др.), нитраты при стенокардии, нестероидные противовоспалительные средства при зубной, суставной и другой боли воспалительного происхождения. В тяжелых случаях этих видов ОБС описанную терапию следует дополнять опиоидом. При этом необходимо иметь в виду, что у изнуренного болью пациента сильный наркотик после устранения боли может вызвать глубокую депрессию ЦНС с угнетением дыхания и гипоксией, особенно опасной для больных ИБС, старых и ослабленных пациентов.
5. При хирургическом лечении или при сильном ОБС другого генеза у пациента, имеющего зависимость от наркотических средств, наркотический анальгетик должен быть назначен в достаточных дозах на весь период, необходимый для устранения ОБС и предотвращения синдрома отмены. Ограничение дозы и особенно внезапное прекращение введения наркотика могут привести к тяжелым осложнениям. У этих пациентов целесообразно сочетать наркотический анальгетик с адренопозитивным препаратом клофелином, обладающим способностью потенцировать аналгезию, снижать потребность в опиоиде и уменьшать симптомы отмены наркотика. Клофелин при отсутствии противопоказаний назначают, начиная с этапа премедикации (0,05–0,1 мг под кожу), вводят микродозы в процессе общей анестезии (суммарно 0,1–0,15 мг подкожно или внутривенно) и продолжают его применение после операции (0,1–0,15 мг/сут) параллельно с наркотическим анальгетиком на фоне полноценной инфузионной терапии. Последующая тактика терапии наркотиками должна определяться при участии нарколога.
55. Виды местного обезболивания: фармакохимическая (терминальная, инфильтрационная, проводниковая) и физическая. Препараты для местной анестезии, механизм их действия, основные характеристики.¶ Местное обезболивание (местная анестезия) - это искусственно¶ вызванное обратимое устранение болевой чувствительности в определенной¶ части тела с сохранением сознания. Широко применяется как¶ самостоятельный вид обезболивания при выполнении хирургических операций¶ и манипуляций, а так же в качестве аналгетического компонента¶ современного комбинированного анестезиологического пособия при¶ выполнении более сложных и длительных операций.¶ Виды местного обезболивания. В зависимости от места воздействия анестетика различают поверхностную и глубокую местную анестезию.
Поверхностная, или терминальная, анестезия. Данная анестезия развивается, когда анестетик непосредственно контактирует с нервными окончаниями, проникая через кожу или слизистые оболочки. Иногда применяют метод охлаждения для достижения терминальной анестезии за счет быстрого испарения с поверхности кожи летучих жидкостей (хлорэтила).
Глубокая анестезия. Выделяют два вида глубокой анастезии.
Инфильтрационная анестезия наступает путем тугой инфильтрации (пропитывания) тканей строго послойно раствором анестетика и заполнения им естественных «футляров» тела — межфасциальных, межмышечных пространств, брыжейки и брюшины. Метод известен во всем мире как метод «ползучего инфильтрата», разработанный русским хирургом А. В. Вишневским в 1928 г. При инфильтрационной анестезии происходит блокада кожных и глубжележащих нервных окончаний.
Проводниковая анестезия развивается вследствие блокады анестетиком проводящих нервных стволов, сплетений или корешков спинного мозга. Этот метод называется проводниковой или регионарной анестезией. При проводниковой анестезии утрачивается болевая чувствительность в зоне (регионе) иннервации проводящих путей нервной системы. Например, при оперативных вмешательствах на пальцах проводится анестезия по Оберсту — Лукашевичу, когда раствор анестетика вводят подкожно в проекции нервных стволов по внутренним поверхностям пальца с двух сторон.¶Разновидностями проводниковой анестезии являются спинномозговая и эпидуральная анестезия. При спинномозговой анестезии анестетик вводится в субарахноидальное пространство, а при перидуральной (эпидуральной) — в перидуральное пространство. Анестетик действует на чувствительные и двигательные корешки и вызывает обезболивание и релаксацию (расслабление) всей иннервируемой области. Данный вид анестезии используется при операциях на органах малого таза, нижних конечностях и выполняется только врачом. Клиническая характеристика местных анестетиков. Кокаин. Как анестетик кокаин используется для анестезии слизистых полости рта, носа, гортани (смазывание или орошение 2 —5 % раствором) или конъюнктивы и роговицы (1—3% раствор).
Новокаин (прокаин). В основном новокаин применяется для инфильтрационной (0,25 и 0,50% раствор) и проводниковой анестезии (1 и 2 % раствор). В течение многих лет он был стандартным местным анестетиком. Новокаин характеризуется выраженным местноанестезирующим эффектом и относительно низкой токсичностью. Для продления действия раствора к новокаину добавляют 0,1 % раствор адреналина гидрохлорида по одной капле на 10 мл раствора новокаина.
Дикаин (пантокаин). Дикаин в 15 раз сильнее, но почти во столько же раз токсичнее новокаина. Его применяют для анестезии слизистых в виде 0,25; 0,5; 1 или 2 % раствора.
Лидокаин (ксилокаин). Препарат в 2 раза токсичнее, но в 4 раза сильнее и действует более длительно (до 5 ч), чем новокаин. Для анестезии слизистых оболочек используют 4—10 % растворы; в глазной практике — 2 % раствор, для проводниковой анестезии — 0,5 — 2,0 % раствор (до 50 мл); для инфильтрационной анестезии — 0,25 — 0,50 % растворы.
Тримекаин (мезокаин). Тримекаин в 1,5 раза токсичнее и в 3 раза сильнее новокаина. Для инфильтрационной анестезии используют 0,25 и 0,5 % растворы соответственно по 800 и 400 мл, для проводниковой анестезии — 1 (100 мл) или 2 % (не более 20 мл в связи с резким потенцированием!) растворы. В виде 3 % раствора тримекаин в количестве 7—10 мл применяют для эпидуральной анестезии, а для спинномозговой анестезии достаточно 2 — 3 мл 5 % раствора.
Бупивакаин (маркаин). Для инфильтрационной анестезии используют 0,25 % раствор, для эпидуральной — 0,5 % раствор. Длительность действия препарата при инфильтрационной анестезии составляет 7 — 14 ч; спинномозговой и эпидуральной — от 3 до 5 ч.
56. Техника отдельных видов местной анестезии: показания, противопоказания, методика выполнения, возможные осложнения и пути их предупреждения.¶ Блокада места перелома — один из наиболее простых и эффективных методов обезболивания при переломе кости. При этом обеспечивается блокада нервных рецепторов непосредственно в очаге повреждения.
Циркулярную (футлярную) новокаиновую блокаду поперечного сечения конечности проводят при значительных повреждениях тканей конечности, а также перед снятием длительно находившегося на конечности жгута с целью профилактики «турникетного» шока и синдрома длительного сдавления. Выше участка повреждения конечности (места расположения жгута) циркулярно из разных точек в мягкие ткани на всю глубину до кости вводят до 250 — 300 мл 0,25 % раствора новокаина.
Внутритазовая блокада по Школьникову — Селиванову показана при переломах костей таза. В положении больного на спине игла вводится в мягкие ткани брюшной стенки в точку, расположенную на расстоянии 1 см внутри от передней верхней ости подвздошной кости. При двусторонней внутри газовой блокаде с каждой стороны вводят по 200 мл 0,25 % раствора новокаина.
Паравертебральная блокада межреберных нервов показана при множественных переломах ребер. Для блокады межреберных нервов раствор новокаина вводится в точки, расположенные несколько латеральнее паравертебральной линии под каждое поврежденное ребро, а также под вышележащие и нижележащие ребра. Используется 1 % раствор новокаина в количестве 6 —8 мл для каждой инъекции.
Шейная вагосимпатическая блокада проводится при травмах грудной клетки с повреждением органов грудной полости. Раствор новокаина вводят через точку, расположенную по заднему краю середины грудино-ключично-сосцевидной (кивательной) мышцы. Паранефральная блокада показана при некоторых заболеваниях органов брюшной полости (острый панкреатит, парез кишечника), травме живота и забрюшинного пространства, синдроме длительного сдавления. Больной должен лежать на противоположном зоне блокады боку на валике, расположенном между XII ребром и крылом подвздошной кости. Указательным пальцем врач определяет место пересечения XII ребра с наружным краем длинной мышцы спины и вводит в него иглу, конец которой постепенно продвигает в сторону паранефрального пространства, одновременно вводя новокаин.¶Различают местные и общие осложнения анестезии.
Местные осложнения. Местными осложнениями являются ранения кровеносного сосуда, травмирование нервов и сплетений, а также рядом расположенных органов, воздушная эмболия, инфицирования при пренебрежении правилами асептики и антисептики.
Общие осложнения. Первыми признаками развивающегося общего осложнения на введение анестетика является беспокойство или возбуждение пациента, жалобы на слабость, головокружение, появление потливости, сыпи или розовых пятен на коже, тремор (дрожание) пальцев рук. Вслед за этими проявлениями могут возникнуть судороги, потеря сознания, развиться коматозное состояние с нарушениями дыхания и сердечной деятельности.
Профилактика осложнений. Для профилактики осложнений необходимо тщательно собирать аллергологический анамнез, интересуясь прежде всего, вводились ли пациенту местные анестетики ранее, были ли и какие реакции на их введение.
Если раньше больному местная анестезия не применялась, то необходимо использовать накожную пробу на чувствительность к новокаину. Для этого марлевый шарик, смоченный 1 % раствором новокаина, прикладывают к нижней трети внутренней стороны предплечья, закрывают влагонепроницаемой тканью и прибинтовывают на 10— 12 ч. Появление гиперемии или кожного дерматита после указанного времени свидетельствует о повышенной чувствительности к новокаину. Для профилактики осложнений необходимо выполнять определенные правила:• применять в качестве премедикации десенсибилизирующие средства — димедрол, супрастин, пипольфен, тавегил;• внимательно следить за состоянием пациента во время проведения местной анестезии и в раннем послеоперационном периоде;• не превышать максимально допустимых доз анестетика;• пользоваться раствором анестетика, к которому добавлен сосудосуживающий препарат (адреналин), замедляющий всасывание;• перед введением раствора анестетика проверять положение иглы обратным движением поршня шприца (аспирационная проба): если игла находится в просвете сосуда, появится кровь.
57. Показания к применению, виды и техника новокаиновых блокад.¶Новокаиновая блокада — метод неспецифической терапии, заключающийся во введении в ткани раствора новокаина. Новокаин снимает сильное раздражение в патологическом очаге, выключает периферическую иннервацию, в результате чего наступает обезболивание. Действуя как слабый раздражитель, новокаин улучшает трофику тканей. С целью усиления и удлинения обезболивающего эффекта к раствору новокаина добавляют дикаин, лидокаин, тримекаин, а для пролонгирования действия — 8% раствор желатина, растворы крупномолекулярных кровезаменителей, этиловый спирт. В ряде случаев в раствор новокаина добавляют антибиотики, витамины и др.¶Показания к применению Н. б. разнообразны: воспалительные процессы, нарушения тонуса мышц, болевой синдром при ранениях, переломах, вывихах, заболеваниях сосудов, печеночная и почечная колика и др. Под влиянием Н. б. уменьшается или снимается спазм мышц, возрастает тонус мышц при их атонии, может быть замедлено или приостановлено развитие воспалительного процесса. Н. б. используют также с дифференциально-диагностической целью, например паранефральная Н. б. помогает дифференцировать динамическую непроходимость кишечника с механической. Н. б. противопоказана в случаях непереносимости новокаина.¶В общем виде техника Н. б. состоит в следующем. Больному, лежащему на операционном столе, после обработки операционного поля в толщу кожи тонкой иглой вводят раствор новокаина до появления желвака, напоминающего лимонную корочку. Затем меняют тонкую иглу на длинную и продвигая ее в ткани непрерывно вводят раствор новокаина. Периодически снимают шприц с иглы и контролируют возможность прокола сосуда с развитием кровотечения. После достижения необходимой глубины вводят весь раствор, извлекают иглу, место пункции прижимают на 2 мин стерильным марлевым шариком и заклеивают асептической наклейкой. При несоблюдении техники выполнения Н. б. возможны повреждения иглой внутренних органов, кровотечение, попадание раствора в кровеносный сосуд. Важным условием Н. б. является безупречное владение техникой ее выполнения.¶ Наибольшее распространение и применение получили следующие виды новокаиновых блокад: внутриносовая, вагосимпатическая, загрудинная, паравертебральная, блокада межреберных нервов, паранефральная, блокада ганглиев поясничного симпатического ствола, блокада круглой связки печени, параперитонеальная, блокада семенного канатика, внутритазовая, пресакральная, футлярная блокада конечностей, внутрикостная пролонгированная и короткая новокаиновая блокады и др.
61. Для проведения ингаляцонного наркоза летучими или газообразными веществами используют специальные приборы-наркозные аппараты.Основные узлы наркозного¶аппарата:1)баллоны для Газообразных веществ.(О2,циклопропан,закись N)О2 хранят в баллонах голубого цвета,под давлением 150атм.Чтобы уменьшить давление¶иО2 и закись азота на выдохе из баллона,используют редукторы,которые уменьшают его до 3-4атм;2)ДОЗИМЕТРЫ И ИСПАРИТЕЛИ ДЛЯ ЖИДКИХ НАРКОТИЧЕСКИХ¶в-в(эфир,фторотан,пентран) Испарители представляют собой банку,в которую заливают наркотическое в-во.Пары наркот в-ва через клапан напраляются в контур¶наркозного аппарата,конц паров зависят от темпр-ры окружающей среды.Дозировка в усл едц;Дозиметры предназначены для точной дозировки газообраз наркотичес¶в-в и О2.Чаще применяются ротационные дозиметры-ротаметры поплавкого типа(газовый поток внутри стеклянной трубкм идет снизу вверх,смещение поплавка опред¶минутный расход газа в литрах.(л/мин)3)дыхательный контур.Он состоит из дыхательного меха,мешка,шлангов,клапанов, адсорбера.По дыхательному контуру¶наркотическое в-во от дозиметра и испарителя направляется к больному,а выдыхаемый больным воздух-в аппарат.¶Ингаляционный наркоз достигается с помощью легко испаряющих (летучих)жидкостей-эфира,фторотана,метоксифлюрана(пентран),трихлорэталена,хлороформа или¶газообразных в-в-закиси N,циклопропана.Эфир для наркоза-бесцветная жидкость со своеобразным запахом, сильное наркотичесоке в-во,вызывает глубокий¶наркоз.Из организма выделяется чечрез легкие,раздражает дых пути,вызывая увеличение секреции бронхиальных желез,уменьшает функциональную способность¶печени.Сохраняется плотно укупоренных флаконах,т.к.под действием света окисляется,образуя токсичные подукты.Фторотан-бесцветная жидкость со сладковатым¶запахом.хранится в темных флаконах,невзрывоопасен.Обладает мощным наркотическим эффектом(через 3-4 мин),стадия возбуждения отсутствует или выражено¶слабо,пробуждение наступает быстро.Он угнетает СС деятельность,приводит к урежению сердцебиения и понижению АД.Он токсичен для печени,не раздражает¶дыхательные пути,расширяет бронхи,повышает чуствительность к сердечной мышцы к адренолиу и норадренолину. Хлороформ для наркоза-бесцветная жидкость со¶сладкоатым запахом.Разлагается под действием света и воздуха с образованием токсических в-в (фосгена),невзрывоопасен.Он очень токсичен:угнетает¶ссс,дыхание,функция печени.Метоксифлуран-прозрачная жидкость без цвета с фруктовым запахом,невзрывоопасен.Сильнее эфира и хлороформа,под его действием¶наркотически сон наступает через 8-10 мин.При пентрановом наркозом выражена стадия возбуждения пробуждения наступает медленно.Он может снизить ад и¶повысить чуствительность миокарда к КА.Закись азота -бесцветен,не имеет запаха невзрывоопасен.Его хранят в серых металлических баллонах,где он находится в¶жидком состоянием под давлением 50 атм.Применяется только в сочетании с О2,в чистом виде токсичен.Испоьзуют следующее соотношение:¶1:1,2:1,3:1,4:1.Уменьшениие конц О2 во вдыхаемой смеси ниже 20% не допустимо,т.к.это приводит к тяжелой гипоксии.Под воздействием закиси азота больной¶быстро и спокойно засыпает,минуя стадию возбуждения.Пробуждение наступает сразу после прекращения подачи закись азота.Недостатоком является ее слабый¶наркотический эффект,она дает поверхностный наркоз.Мышечная релаксация отсутствует.на фоне ее можно поводить небольшие малотравматичные оперативные¶вмешательства.Циклопропан-бесцветный газ легким запахом нефти,выпускается в баллонах красного цвета,где нходится под давлением 5¶атм,взрывоопасен.Используется только в смеси с О2.Оказывает сильное наркотичесоке действие.засыпание как и пробуждение происходит быстро.ОН действует на¶блуждающий нерв,может привести к сердечной аритмим,повышает чуствительность к адренолину и норадренолину,стабилизирует и поддерживает АД.
62Иммунологические основы трансфузиологии. Групповые системы эритроцитов. В эритроцитах человека содержатся такие системы, как АВО, Rh-фактор, Келл,¶Кидд, Лютеран и др. В трансфузиологии основную роль играют системы АВО и Rh-фактора. В систему АВО входят агглютиногены (антигены) А и В и агглютинины (ан¶титела). Агглютиногены содержатся в эритроцитах, агглютинины в сыворот ке крови. Одновременное нахождение в крови одноименных¶компонентов (А и , В и ) невозможно, так как их встреча приводит к реакции изогемагглютинации. Соотношение агглютиногенов А и В и¶агглютининов и определяет 4 группы крови. Группа 1 1(0): в эритроцитах нет агглютиногена, а имеются агглютинины  и . Группа II II (А): в¶эритроцитах содержится агтлютиноген А, в сыворотке агглю тинин а. Группа III III (В): в эритроцитах агтлютиноген В в сыворотке агглютинин .¶Группа IV IV (АВ): в эритроцитах содержатся агглютиногены А и В, в сыворотке агглютининов не содержится. Определяют группу крови целиклонами при¶температуре от 15 до 25 С. На фарфоровую пласти ну наносят по одной большой капле целиклонов анти-А и анти-В, рядом каплю исследуемой крови в 10 раз¶меньшего размера и сме шивают отдельными палочками слегка покачивают и наблюдают за реакцией в течение 2,5 мин. Реакция обычно наступает в первые 3 5 с и¶проявляется образованием хлопь ев. Возможны варианты реакции агглютинации. 1. Агглютинация отсутствует с целиклонами анти-А и анти-В; кровь не содержит¶аттлютиногенов А и В исследуемая кровь группы I (0) 2. Агглютинация наблюдается с целиклонами анти-А; эритроциты исследуемой крови содержат¶агглютиноген А исследуемая кровь группы II (А). 3. Агглютинация наблюдается с целиклоном анти-В; эритроциты исследуемой крови содержат агглютиноген В ¶исследуемая кровь группы III (В). 4. Агглютинация наблюдается с целиклонами анти-А и анти-В; эритроциты со держат агглютиногены А и В исследуемая кровь¶группы IV (АВ). При наличии реакции агглютинации с целиклонами анти-А и анти-В [группа крови IV (АВ)] для исключения неспецифической агглютинации¶производят дополнитель ное контрольное исследование с изотоническим раствором хлорида натрия. Боль шую каплю (0,1 мл) изотонического раствора смешивают с¶маленькой (0,01 мл) кап лей исследуемой крови. Отсутствие агглютинации подтверждает принадлежность исследуемой крови к IV (АВ) группе. При наличии¶агглютинации проводят опреде ление группы крови с использованием отмытых стандартных.
63Групповая система АВО и групповая система резус. В трансфузиологии основную роль играют систему АВ0 и Rh-фактора.В систему АВ0 входят агглютиногены¶(антигены)А и В и агглютинины(антитела) алфа и бета.Агглютиногены содержатся в эритроцитах агглютинины в сыворотке крови.Соотношение агглютиногенов А и В¶и агглютининов и определяет 4 группы крови.Группа 1-1(0):в эритроцитах нет агглютиногена,а имеются агглютинины альфа и бета.Группа 2-2(А):в эритроцитах¶содержится агглютиноген А,в сыворотке -агглютинин альфа.Группа 3-3(В):в эритроцитах-агглютиноген В в сыворотке -агглютинин альфа.Группа 4-4(АВ):в¶эритроцитах содержится агглютиногены А иВ,в сыворотке агглютинины не содержится.Также есть агглютиногена А-А1,и А2.Соответственно группа 2(А) имеет¶подгруппы 2(А1),2(А2),а в группа 4(АВ)-4(А1В) и 4(А2В).При определении групп крови необходимо учитывать особые состояния врожденного или приобретенного¶характера.К ним относятся:1)кровяные химеры-когда в крови эритроциты разных групп.2)бомбейская кровь-кровь не содержащая ни агглютиногена А ни В,не Н¶антигена,но присутствуют агглютинины альфа и бета. Такие люди считаются Оальфабета(1)группы,но переливать им можно только бомбейскую кровь,т.к.она¶содержит анти-H-антитела,а в крови людей 0альфабета (1)имеется H-аг.3)дефектные группы крови -в крови не хватает какого-либо¶признака,например,O,O1,A0,B0,O00.Система резус. Система Rh-фактора представлена 6 антигенами(D,d,C,c,E,e).У 85% людей в эритроцитах содержится¶Rh-антиген D,и этих людей считают резус-положительными,15% людей относятся к резус-отрицательным-в их эритроцитах этого антигена нет. 64Методика определения группы крови простой реакцией. Определение группы крови проводится при тем-ре +15-+25 на маркированной плоскоти (тарелке белого¶цвета,где записывается фамилия лица у которого определяется кровь).На тарелку наносится по 2 капли стандартных сывороток групп 2 серий.Расстояние¶между каплями не менее 4-5см.Каждая сыворотка наносится своей пипеткой.Справо от капель сывороток помещают каплю крови,которая должна быть в 5-10 раз¶меньше сывороток.Перемешивают кровь сыворотками. Можно перемешиват кровь сывороткай одним и тем же углом предметног стекла(или текляной палочкой),но в¶этом случае после каждого перемешивания необходимо промывать стело в воде и на сухо вытирать.За ходом реакции в общей сложности наблюдают не менее 5¶мин,переодически покачмвая тарелку.В капли,в которых в 3 минуте наблюдение произошла агглютинация,вносят по 1 капле физиологического раствора и наблюдают¶еще 2 мин.Добавление изиологического раствора не разрушает истинной агглютинации и позволяет отдиффиренцировать ее от псевдоагглютинаций, обусловленной¶самопроизвольной склеиванием эритроцитов в моетные столбики.Результат оценивается по наличию агглютинации.Оценка результатов проводится не ранее чем через¶5 мин:1)если со стандартными сыворотками агглютинации не наступила,значит эритроциты исследуемой крови не имеют агглютиногенов и она относится¶Оальфабета(1).2)если агглютинация наступила сывороткой Оальфабета(1) и Вальфа(3)групп и не наступила с сывороткай Абета (2),то исследуемая¶кровь-Абета(2).3)Если агглютинация настпупила с сыворотками Оальфабета(1) и Абета (2) и не наступила с сывороткой Вальфа(3),значит исследуемая кровь¶-Вальфа(3).4)наличие агглютинации со всеми стандартными сыворотками не позволяет отнести ее к АВ0(4)группе,по скольку возможно панагглютинация.Вэтом¶случае на тарелку наносят 2 капли стандартной сыворотки АВ(4)группы и добовляют к ним каплю исследуемой крови.Результат оценивают через 5 мин.Если¶агглютинация не произошла то исследуемая кровь-АВ(4) группы.Метод определение группы крови двойной перекрестной реакцией.Для определение группы крови этим¶методом кроме стандартных сывороток берут стандартные эритроциты групп Оальфабета(1),Абета(2) и ВАальфа(3),которые готовят в учереждениях службы¶крови.Кровь для исследования берут из вены в кол-ве 5 мл в чмстую сухую пробирку без добаления цитрата,для того чтобы можно было получить отдельную¶сыворотку и эритроциты.Тарелку делят горизонтальной линией на 2 части.В верхней части ведут исследования стандартными сыворотками не исследуеными¶эритроцитами,в нижней стандартными эритроцитами с исследуемой сывороткой.Через 5 мин прводят оценку и делают заключение о группе крови.Определение группы¶крови моноклональными антителами.Монклональные антитела получают с помощью генной инженерии.АВО-титрующие моноклональные антитела (цоликлоны анти-А и¶анти-В)выпускаются в разных странах:Германии,Англии.Канаде,США,Росси в промышленных масштабах.Их готовят из крови стерильных мышей(т.к. в них исключено¶содержание вируса гепатита и СПИДа).Циликлон анти-А окрашен в голубой цвет анти-В в розовый.Циликлоны анта-А и анти-В наносят на планшет или пластинку по¶1 капле(0,1).Рядом с каплями антител наносят исследуемую кровь по 1 одной маленькой капле в соотношении 10:1.После смешиваниЯ реагентов и крови за реакции¶агглютинации наблюдают в течении 2,5 мин.Оценка результатов:1)агглютинации нет ни циликлоном анти-А ни с циликлоном анти-В.Значит эритроциты не содержат А¶и В,и кровь принадлежит к группе Оальфабета(1).2)Агглютинация наблюдается с циликлоном анти-А.Значит эритроциты содержат атигенВ,кровь принадлежит к¶группе Вальфа(3).4)Агглютинация наблюдается как с циликлоном анти-В,так и с циликлоном анти-А,значит эритроциты содержат оба антигена,кровь принадлежит к¶руппе АВ0(4).Определение резус-фактор.Для проведения данного исследования используются универсальная антирезусная сыворотка для экспресс-метода(анти-D).На¶дно пробирки наносят 1 каплю тандартной антирезусной сыворотки для экспресс методаи добовляют 1 каплю исследуемой крови.После чего осторожными¶движениями добиваются,чтобы образовашаяся жидкость растеклась по стеклу пробирки.Через 3 мин поле внесения эритроцитов добовляют в пробирку 2-3 мл¶физиологического раствора.Пробирки осторожно переварачивают 3 разаЗатем читают результат.Оценка результата:1)Наличие глыбок агглютинатов на фоне¶просветления указываю на резус-положит.принадлежность исследуемой крови.2)отсутствие агглютинации-резус-отрицатель.Определение резус-фактора с помощью¶моноклонального регента.На тарелку наносят большую каплю реагента,рядом помещают маленькую каплю крови и смешивают с ней.Реакция агглютинации наступает¶через 10-15 сек,четкая через 30-60сек.результат реакции считают через 3 мин.
65Современные правила переливания крови по группам системы АВО и системы резус. Обязанности врача, переливающего кровь. Прежде чем приступить к¶гемотрансфузии необходимо выяснить гемотрансфузионный анамнез,т.е.узнать,переливалась ли кровь больному раньше,не было ли реакций после переливания,у¶женщин выясняют акушерский внвмнез.Необходимо в истории болезни иметь клинический анализ крови и мочи не более трехсуточной давности.Перед переливанием¶крови врач,врач осуществляющий гемотрансузию,обязан независимо от проведенных ранее исследований и имеющихся записей лично осуществить следующие¶контрольные исследования:1)Определить гуппу крови по системе АВ0 у реципиента сверить данные с имеющимся в истории болезни.2)определить групповую¶пренадлежность эритроцитов донора и сопоставить результат с данными на этикетке флакона.2)определить групповую совместимость крови донора и¶реципиента.3)Определить резус совместимость крови донора иреципиента.5)провести биологическую пробу.Переливание крови и ее компонентов проводится со¶соблюдением правил асептики одноразовыми пластиковыми системами с фильтром.Перед переливанием крови и ее компонентов врач,осуществляющий операцию,обязан¶сделать запись в истории болезни,в которой необходимо указать:показание кгемотрансфузиипаспортные данные каждого лакона с кровью донора,результат¶поверки групповой принадлежности крови донора,результат проверки на групповую и резус- совместимость крови донора и реципиента,результат биологической¶пробы.
66Проба на групповую совместимость пробы донора и реципиента. Проба проводится при комн теи-ре от15-до 25 С.С помощю пробы на групповую совместимость¶устанавливают наличие или отсутствие в крови реципиента антител,направленных против донорской кровииз данного флакона.Природа антител если они¶обнаруживается то этой пробой не устанавливается.На тарелку наносят сыворотку реципиента,в не помещают 10 раз меньще каплю донорской крови.Результат¶считают через 5 мин,при наличии агглютинации добовляют каплю физиологическог раствора и продолжают наблюдать еще 2 мин.Оценка результатов:1)Если¶агглютинации нет,то в сыворотке реципиента антитела против эритроцитов донорсокй крови отсутствуют,кровь совместима.2)если агглютинация есть.токровь¶несовместима.Проба на совместимость по резус-факторуRh0(D).Эта проба дает возможность выяснить наличие или отсутствие антител системы реципиента¶,направленных против эритроцитов донора.Оснощение:сыворотка реципиента,кровь донора,33% раствор полиглюкина,0,9% раствор хлорида натрия.Проба проводится¶в пробирке без подогрева в течении 5 минут и следующей последовательности:на дно пробирки помещают 2 капли сыворотки крови реципиента,1 каплю крови¶донора 33% полиглюкина комнатной темпеатуры. Содержимое пробирки перемешивают путем размазывания его по ее стенкам.Через 5 минут в пробирку добавляют 3¶мл физиологического раствора хлорида натрия и после перемешивания(но без взбалтывания) читают результат.Оценка результата:1.Отсутствие агглютинации¶(содержимое пробирки равномерно окрашено)свидетельствует о совместности крови донора и реципиента.2.Наличие агглютинации эритроцитов на фоне просветление¶жидкости указывает на несовместимость крови донора с кровью реципиента.Биологическая проба.Биологическая проба проводится с каждым флаконом переливаемой¶крови.После пункции вены больного трехкратно,с интервалами в три минуты,струйно переливют по 15 мл крови.Для предупреждения свертывания крови в игле во¶время трехминутного интервала диффузию продолжают редкими каплями(20 капель в минуту).Если за это время реакция на переливание(беспокойство,чувство жара¶во всем теле,боли в животе,поястнице,голове,цианотично-красная окраска лица,сменящаяся бледностью,снижении АД учещении дыхания и пульса (зкрывается не¶выявляется то можно переливать требуемую дозу).При переливание крови больному находящимуся под наркозом надо смотреть на велечину АД,чистоту пульса и¶дыхания цвет кожных покровов.После переливание первых 100мл крови из каждого флакона в читсую сухую пробирку с несколькими каплями гепорина берут 5 мл¶крови и центрифугируют.наличие розовой окраски плазмы указывает на гемолез и на то что перелиты несовместимая кровь.
67Принципы современной компонентной терапии. Гемотрансфузионные реакции. Одним из ведущих принципов современной трансфузиологии является целенаправленное¶применение компонентов крови. В цельной крови содержится большое количество клеточных антигенов, плазменных антигенных факторов, которые вызывают тяжелые¶посттрансфузионные реакции и осложнения. В связи с этим широкое распространение получила компонентная терапия - использование отдельных составных частей¶(компонентов) крови. Ее идея принадлежала академику А. Н. Филатову. Благодаря компонентной терапии имеется возможность проводить целенаправленное¶трансфузионное воздействие на организм, получить значительно большую лечебную эффективность при ряде патологических состояний и одновременно избежать¶негативных последствий, свойственных переливанию цельной крови.При острой и хронической кровопотере целесообразно переливание эритроцитной массы; при¶тромбоцитопенических состояниях - тромбоцитной массы; при лейкопении - лейкоцитной массы; при дефиците ОЦК, гипопротеинемии, нарушениях свертывающей¶системы и пр. - плазмы крови; при диспротеинемии и гипопротеинемии - растворов альбумина, протеин. Гемотрансфузионные реакции: К ним относятся пирогенные¶и аллергические реакции. Могут появиться озноб, головная боль, зуд кожи, отек отдельных частей тела (отек Квинке).
68Гемотрансфузионные осложнения, их профилактика, диагностика, принципы лечения. Гемотрансфузионные реакции: К ним относятся пирогенные и аллергические¶реакции. Могут появиться озноб, головная боль, зуд кожи, отек отдельных частей тела (отек Квинке). Гемотрансфузионные осложнения: При переливании¶несовместимой крови развивается гемотрансфузионный шок. В основе его патогенеза - внутрисосудистый гемолиз переливаемой крови. Основные причины¶несовместимости крови ошибки в действии врача, нарушение правил переливания. Различают 3 степени шока: I степень до 90 мм рт. ст.; II степень до 80¶70 мм рт. ст.; III степень ниже 70 мм рт. ст. В течении шока различают периоды: 1) собственно гемотрансфузионный шок; 2) период олигурии и анурии, и¶развитием уремии; 1,5 2 нед; 3) период восстановления диуреза 2 3 нед; 4) период выздоровления; 1 3 мес. Клиника: боль за груди ной, в пояснице, мышцах,¶одышка, лицо гиперемировано, иногда бледное или цианотичное. непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Пульс частый, слабого наполнения, АД понижается¶может наступить смерть. Лечение: 1 - В качестве сердечно-сосуд применяют строфантин, коргликон, при низком АД норадреналин, димедрол, супрастин ¶преднизолона или гидрокортизона 2 - кровезамещающие жидкости: реополиглюкин, солевые растворы. 3 - С целью удаления продуктов гемолиза вводят¶гидрокарбонат или лактат натрия. 4 - гемодез, лазикс, 5 - поясничную новокаиновую блокаду для сня тия спазма почечных сосудов. 6 -ИВЛ. 7 - плазмообмена с¶удалением 1500 2000 мл плазмы и заменой ее свежезамороженной плаз мой. 8 - прогрессирование уремии служат показаниями к гемодиализу, гемосорбции,¶плазмаферезу. Бактериально-токсический шок Причиной служит инфицирование крови во время заготовки или хранения. Сразу появля ются озноб, высокая¶температура тела, возбуждение, затемнение со знания, частый нитевидный пульс, резкое понижение АД, непроизвольные мочеис пускание и дефекация. Лечение¶противошоковой, дезинтоксикационной и антибактериальной терапии, мезатон, норадреналин, реополиглюкин, гемодез, неокомпенсан, электролитные растворы,¶антикоагулянты, антибиотики аминогликозиды, цефалоспорины. Воздушная эмболия может произойти при нарушении техники переливания воздух мо жет попасть в¶вену, затем в правую половину сердца и далее в легочную артерию. Вследствие переливания больших доз консервир крови длительных сро ков хранения (более 10¶сут) может развиться калиевая интоксикация,что при водит к фибрилляции желудочков, а затем и к остановке сердца. При массивной гемотрансфузии, при¶которой переливают кровь, совместимую по групповой и резус-принадлежности от многих доноров, вследствие индивидуальной несовместимости белков плазмы¶возможно развитие -синдрома гомологичной крови. В основе синдрома лежат нарушение микроциркуляции, стаз эритроцитов, микротромбозы, депонирование крови. ¶Профилактика -восполнение кро-вопотери с учетом ОЦК и его компонентов.Инфекционные осложнения. К ним относится перенос с кровью острых инфекци онных¶заболеваний (грипп, корь, тифы, бруцеллез, токсоплазмоз и др.), гепатит В и С, СПИД, Профилактика - тщательному подбору доноров.
69Массивные трансфузии, понятие об индивидуальном подборе крови, переливание аутокрови.. Аутогемотрансфузия - переливание больному собственной крови,¶взятой у него заблаговременно (до операции), непосредственно перед ней или во время операции. Цель - возмещение больному потери крови во время операции¶его собственной, Исключает осложнения, возможные при переливании донорской крови. Показания: редкая группа крови больного, не возможность подбора¶донора, риск развития тяжелых посттрансфузионных ослож нений, операции, сопровождающиеся большой кровопотерей. Противопоказания ми воспалительные¶заболевания, тяжелая патология печени и почек в стадии кахексии, поздние стадии злокачественных заболеваний.Ранее других стал известен метод реинфузии¶крови, или обратного переливания крови, излившейся в серозные полости брюшную или плевральную Реинфузия применяется при нарушенной внематочной¶беременности, разрыве селезенки, печени, сосудов брыжейки, Про тивопоказаниями служат повреждения полых органов груди ~ круп ных бронхов, пищевода, полых¶органов брюшной полости желудка, кишечника, желчного пузыря, внепеченочных желчных путей, мочевого пузыря, Не рекомендуется переливать кровь, находившу¶юся в брюш полости более 24 ч.Для консервации крови пользуются специальным раствором в соотношении с кровью 1:4, или раствором гепарина 10 мг в 50 мл¶изотонического раствора хлорида натрия на флакон вместимостью 500 мл. Кровь берут большой ложкой путем вычерпывания и сразу же фильтруют через 8 слоев¶марли. Вливают кровь со стабилизатором.через систему для переливания с использованием стандартных фильтров. Противопоказаниями для реинфузии крови, ¶загрязнение крови гноем, кишечным, желудочным содержимым, кровотече ния при разрывах матки, злокачественные новообразования. Ауготрансфузия предварительно¶заготовленной крови предусматривает эксфузию и консервацию крови. Эксфузию крови наиболее целесообразно проводить за 4 6 дней до операции, так как,¶восстанавливается кровопотеря, поэтапной заготовке крови, можно собрать до 1000 мл аутокрови за 15 дней и 1500 мл за 25 дней. При данном способе у¶больного вначале берут 300 400 мл крови, через 4 5 дней ее возвращают больному и вновь берут на 200 250 мл больше, повторяя процедуру 2 3 раза. хранят во¶флаконах при темпе ратуре 4 С. Гемодилюция (разведение крови), которая проводится непосредственно перед операцией. В результате во время операции больной¶теряет разжиженную, разведенную кровь, с уменьшенным содержанием форменных элементов и плазменных факторов. При умеренной гемодилюции (снижение¶гематокрита на 1/4) объем эксфузируемой крови должен быть в пределах 800 мл, объем вводимой жидкости 1100 1200 мл (реополиглюкин 400 мл, раствор¶Рингера Локка 500 600 мл; 20% раствор альбумина 100 мл. Аутоплазмотрансфузия - Возмещение кровопотери можно осуществлять собствен ной плазмой.¶Аутоплазму получают методом плазмафереза и консервируют; одномоментная безвред ная доза эксфузии плазмы 500 мл. Повторять эксфузию можно через 5 7 дней.¶В качестве консерванта применяют глюкозоцитратный раствор.
70Организация службы крови и донорства в России. Правила обследования доноров крови и ее компонентов. Кровь донора для иммуногематологических¶исследований заготавливается в количестве не мене 5 мл в чистую сухую пробирку или в пробирку с любым консервантом (стабилизатором).Срок хранения крови¶до исследования не должен превышать 48 ч при температуре +4.1.Опеределние группы крови по системе АВО перекрестным методом.Наличие слабой агглютинации при¶выявлении антигена А и /или экстрагглютинина анти-А1 требует дополнительной верификации подгруппы антигена А(А2) с реагентом анти-А1 и¶анти-Н.2.Определение резус-принадлежности(антиген D,C,E)эритроцитов.При наличие слабых вариантов антигенD(Du),резус-принадлежность донора считается¶положительной.Резус-принадлежность донора считается отрицательной только при отсутствие антигенов D,C,E.3.Определение К-принадлежности¶эритроцитов.Эритроциты К- положительной донора не выдаются для преливания К-отрецательным рецепиентом.Рекомендуется криоконсервирование К-положительных¶эритроцитов для подбора и выдачи К-положительным рецепиентом.4.Тепирования анитгенов C и E.Типирование антигенов эритроцитов систем Rh/K производится 3¶раза различными сериями типирующих реагентов.При совподении результатов Rh/K -финотип считатся установленным и при последующих кроводачах не¶определяется.Применение гелевой технологии позволяет производить типирование 2 раза.5.Скрининг антиэритроцитарных аллоантител в непрямом антиглобулиновом¶тесте и солевой реакции с панелью стандартных эритроцитов,состоящей не менее чем из 3 видов клеток,типированных по всем клиническим значемым антигенов¶.Обнаружении антиэритроцитарных аллоантител является показанием к выбраковки плазмы и ее компонентов,заготовленных от донора.Допускается донорство¶эритроцитов.Плазма доноров с аллоантителами может быть использована для изготовления иммуногематологических диагностикумов 6.индитификация¶антиэритроцитарных аллоантител с панелью стандартных эритроцитов,состоящей не менее чем из 10 видов клетоктипированных по всем клинически значемым¶антигеном.Типирование антигенов эритроцитов донора,которому предположительно обнаружены антитела.Идентификация антител считается завершенной при¶соответствии результатов реакции с панелью эритроцитов результатом типирование антигенов.
Дата публикования: 2015-01-26; Прочитано: 3946 | Нарушение авторского права страницы | Мы поможем в написании вашей работы!
