3 страница. У одних препаратов больше выражен успокаивающий эффект, у других вместе с успокаивающим расслабляющий

У одних препаратов больше выражен успокаивающий эффект, у других вместе с успокаивающим расслабляющий, у третьих - снотворный (гипнотический). Этот факт обязательно учитывается при назначении лечения. Если больной страдает бессонницей, рекомендуются такие препараты, как радедорм, эуноктин, рогипнол, способствующие засыпанию и углублению ночного сна.

В тех случаях, когда необходимо получить успокаивающий эффект без мышечной релаксации и снотворного действия (например, чтобы снять повышенное волнение на экзамене, во время ответственной встречи, доклада), применяются так называемые дневные транквилизаторы (рудотель, стратиум, грандаксин, уксепам), которые обладают даже некоторым стимулирующим действием.

В связи с широким спектром психотропной активности транквилизаторы находят применение не только в психиатрической практике, в частности при лечении неврозов, невротических реакций, патохарактерологических расстройств, но и при многих соматических болезнях.

Антидепрессанты (амитриптилин, мелипрамин, герфонал, азафен, лудиомил, пиразидол и др.) - повышают болезненно пониженное настроение, устраняют заторможенность психической деятельности и двигательной активности. Выделяют две группы антидепрессантов - со стимулирующим и седативным (успокаивающим) действием. Препараты первой группы (мелипрамин, нуредал) назначают в тех случаях, когда наряду с подавленным настроением присутствует выраженная двигательная и речевая заторможенность. Антидепрессанты второй группы (амитриптилин, триптизол) применяют при сильной тревоге, беспокойстве.

При лечении антидепрессантами могут отмечаться побочные действия, такие как сухость во рту, запоры, учащенное сердцебиение, задержка мочеиспускания или, наборот, слюнотечение, понос, урежение пульса, снижение артериального давления. Однако эти побочные эффекты не опасны для жизни и устраняются с помощью врача. Антидепрессанты используют при лечении депрессий различного происхождения: депрессивной фазы маниакально-депрессивного психоза, невротической депрессии, депрессивных состояниях при соматических болезнях.

Антидепрессанты, как и другие псйхотропные средства, назначаются только врачом. Не рекомендуется самостоятельно применять эти препараты во избежание побочных эффектов и неприятных осложнений.

Психостимуляторы (сиднокарб, кофеин, цефедрин) - повышают психическую (мышление) и двигательную активность, снимают усталость, заторможенность, вялость. Применение их ограничено определенным кругом расстройств: тяжелые астенические состояния, апатии. Стимуляторы назначаются врачом-психиатром. Возможно привыкание.

Ноотропы или препараты метаболического действия. Эту группу составляют разные по химической структуре и механизму действия препараты (ноотропил, пирацетам, пиридитол, энцефабол, гаммалон, фенибут), объединяемые общностью оказываемого ими эффекта. Ноотропы повышают умственную работоспособность, общий тонус, улучшают внимание, память, повышают защитные свойства организма. Спектр их применения очень щирок. Ноотропы используют при многих психических расстройствах, для снятия похмельного и интоксикационного синдрома у алкоголиков, при атеросклерозе сосудов головного мозга, при нарушениях мозгового кровообращения, при черепно-мозговых травмах и т.д.

Препараты этой группы практически не вызывают побочных действий. В редких случаях, в основном у пациентов старческого возраста, повышается возбудимость, сексуальное влечение, нарушается сон. Рекомендуется применять ноотропы в первой половине дня, учитывая их активизирующий эффект.

Стабилизаторы настроения (соли лития) - устраняют болезненные колебания настроения, нормализуют чрезмерно повышенное настроение. Применяют в основном для профилактики депрессивных и маниакальных приступов у больных маниакально-депрессивным психозом (циклотимией), периодической шизофренией. Лечение солями лития проводят под контролем его содержания в сыворотке крови, для чего у больных периодически берут кровь на анализ. Побочные действия и осложнения обычно появляются при передозировке препарата или при наличии тяжелых соматических заболеваний (болезни почек, сердца и кровеносных сосудов, тиреотоксикоз, нарушения обмена).

Наиболее часто встречаются мелкий тремор рук, мышечная слабость, усталость, тошнота, которые легко устраняются путем снижения дозировки препарата.

Шоковые методы лечения

Инсулино-шоковая терапия - в основе этого метода лежит неспецифическое стрессорное влияние на организм, повышающее его защитные силы. Другими словами, в результате шоковой терапии адаптационные возможности повышаются настолько, что организм сам борется с заболеванием.

Лечение состоит в ежедневном введении нарастающих доз инсулина до появления сначала симптомов гипогликемии (снижения содержания сахара в крови), а затем - коматозного состояния (полного выключения сознания). Из комы выводят путем внутривенного введения глюкозы, а также приема сахарного сиропа внутрь. Курс лечения обычно составляет 20-30 ком.

Перед проведением лечения больного тщательно обследуют. Инсулинокоматозную терапию проводят только молодым, физически здоровым лицам. Показания к применению этого метода в настоящее время ограничены. Его используют для лечения некоторых форм шизофрении.

Электросудорожная терапия (ЭСТ) - это метод заключается в искусственном вызывании судорожных припадков путем воздействия переменным электрическим током. Механизм действия электросудорожного лечения до настоящего времени недостаточно выяснен.

Эффект этого метода связывают с воздействием электрического тока на подкорковые мозговые центры, а также на обменные процессы в центральной нервной системе. ЭСТ применяют при эндогенных (психотических) депрессиях в рамках маниакально-депрессивного психоза, шизофрении. Курс лечения - 4-10 шоков.

За рубежом этот метод применяют довольно часто из-за достаточно быстрого эффекта и более низкой цены по сравнению с медикаментозным методом лечения. Отечественные психиатры используют ЭСТ довольно редко, лишь в случаях резистентных к психотропным средствам депрессий. Все методы биологической терапии проводятся при согласовании с больным или его родственниками, если больной в остром психозе и не дает отчета своим действиям.

70.

Основным свойством антипсихотиков является способность эффективно влиять на продуктивную симптоматику (бред, галлюцинации и псевдогаллюцинации, иллюзии, нарушения мышления, расстройства поведения, психотические возбуждение и агрессивность, мания). Помимо этого, антипсихотики (в особенности атипичные) часто назначаются для лечения депрессивной и/или негативной, т. н. дефицитарной симптоматики (апато-абулии, эмоционального уплощения, аутизма, десоциализации и др.). Тем не менее, в некоторых источниках высказывается сомнение относительно способности этих средств влиять на дефицитарную симптоматику изолированно от продуктивной[4][5]: исследований по эффективности атипичных антипсихотиков действовать на преобладающую негативную симптоматику выполнено не было[4]. Предполагается, что они устраняют лишь так называемую вторичную негативную симптоматику, благодаря редукции бреда и галлюцинаций у психотических больных, редукции лекарственного паркинсонизма при переводе с типичного нейролептика на атипичный[6][5] или редукции депрессивной симптоматики[5].

Распространено применение атипичных антипсихотиков и при биполярной депрессии. Частая практика назначения малых доз «больших» антипсихотиков (трифлуоперазин, перфеназин, флупентиксол и т. п.) или «мягких», «малых» антипсихотиков (тиоридазин, алимемазин и т. п.) при невротических и тревожных расстройствах, паническом расстройстве, фобиях является необоснованной, поскольку специфическое противотревожное, антипаническое и антифобическое действие этих препаратов не подтверждено рандомизированными контролируемыми исследованиями

В структуре побочных эффектов нейролептиков весомое место занимают экстрапирамидные осложнения, однако у больных с синдромом Туретта они описываются относительно редко. Острая дистония, обычно развивающаяся в течение 24—72 ч после первого приема препарата или резкого увеличения его дозы, наблюдается не более чем у 5% больных, чаще при приеме галоперидола, значительно реже — при лечении пимозидом, сульпиридом или тиапридом. Она может проявиться окулогирным кризом, тризмом, опистотонусом и обычно легко корригируется холинолитиками (тригексифенидил, бипериден), назначаемыми, в зависимости, от тяжести состояния, внутрь или парентерально. Паркинсонизм наблюдается нечасто, как правило, при применении высоких доз нейролептиков и требует снижения дозы и (или) назначение холинолитика на несколько недель.

71.

Одной из актуальных проблем современной психиатрии явля

ются состояния, требующие неотложной медицинской помощи.

Они характеризуются особенностями психического и соматичес

кого здоровья и определяют социальный статус больного.

У психически больных изза отсутствия критического отно

шения к своему заболеванию, негативного восприятия лечения и

часто беспомощности состояния требуется неотложная медицин

ская помощь. В связи с этим неотложная помощь психически

больным имеет свои особенности.

Особенности неотложной психиатрической помощи обуслов

лены двумя тенденциями: значительным увеличением числа вы

являемых психически больных при диспансеризации и патомор

фозом психических заболеваний с увеличением вегетативных и

соматических расстройств. Выявленные тенденции потребовали, с одной стороны, пере

носа центра тяжести оказания неотложной помощи психически

больным во вне больничные условия и с другой – более диффе

ренцированного подхода в условиях стационара.

Врачпсихиатр при первом осмотре больного, помимо уста

новления диагноза и оценки тяжести психопатологической симп

томатики, должен определить степень его социальной опасности,

т.е. выявить вероятность возникновения агрессивных и аутоагрес

сивных действий.

При отнесении выявленных психопатологических симпто

мов к требующим неотложных мероприятий возникают опре

деленные трудности. Некоторые психиатры считают, что все

психические нарушения требуют неотложных мероприятий, но

чаще к ургентным (неотложным) относят те состояния, при ко

торых, несмотря на проводимую терапию, имеется опасность

летального исхода.

К состояниям, требующим неотложных мероприятий, отно

сят суицидальное поведение.

Состояния, требующие безотлагательной медицинской помо

щи, условно делятся на две группы: к первой относятся все психо

тические состояния, которые полностью охватывают личность

больного и определяют его поведение, ко второй – так называе

мые критические состояния.

В зависимости от клиникопсихопатологических проявлений

неотложная помощь психически больным оказывается в амбула

торных и стационарных условиях, а также в учреждениях проме

жуточного типа. Значительно реже неотложные мероприятия

психически больным проводят на дому. Возможность оказания

неотложной помощи в амбулаторных условиях определяется кли

нической картиной заболевания. При этом решающим фактором

является не тяжесть и глубина психических расстройств, а отсут

ствие наклонности к социально опасным действиям (агрессии и

аутоагрессии) и сохранение установки на лечение.

Состояние больных, которым неотложная помощь оказывает

ся в амбулаторных условиях, характеризуется следующими осо

бенностями: нестойкостью и фрагментарностью психических

расстройств; быстрой редукцией острой психопатологической

симптоматики; позитивной психотерапевтической ролью имею

щихся микросоциальных условий, изъятие из которых может

явиться фактором, ухудшающим течение болезни.

В настоящее время значительный контингент больных, кото

рым ранее неотложная помощь оказывалась в стационарных ус

ловиях, получает ее в отделениях лечебнореабилитационного

типа. К ним относятся дневные стационары и ночные профилак тории, развернутые, как правило, на базе районных диспансеров.

В последние годы отмечается тенденция к созданию комплексов

дневной–ночной стационар с этапом круглосуточного пребыва

ния, который существенно расширяет возможности оказания не

отложной помощи во внебольничных условиях. Сохраняя все

преимущества дневного стационара, такие комплексы являются

по существу промежуточной организационной формой между

дневным стационаром и психиатрической больницей. Неотлож

ную помощь в этих отделениях следует оказывать больным со

следующими клиническими особенностями:

1) с острыми и подострыми психотическими состояниями на

относительно ранних этапах заболевания, когда особенности

психопатологической картины и течения болезни позволяют

предполагать быструю редукцию острой симптоматики. Это глав

ным образом аффективные, аффективнобредовые и галлюцина

торнобредовые расстройства;

2) больным, оказание неотложной помощи которым в амбула

торных условиях затруднено в связи с наличием ряда социальных

или бытовых факторов, требующих временной изоляции их из

психотравмирующей ситуации. В то же время невыраженность

психотических нарушений делает нецелесообразным помещение

этих больных в психиатрический стационар. Психические расст

ройства указанного контингента больных ограничиваются нару

шениями субпсихотического регистра.

Таким образом, оказание неотложной помощи в «полустацио

нарах» приводит к сокращению продолжительности лечения,

позволяет осуществлять его с наименьшим отрывом от привыч

ной социальной среды и является экономически более выгодным.

Среди состояний, требующих безотлагательной помощи, осо

бое место занимают нарушения поведения, резко контрастирую

щие с предшествующим состоянием больного и привлекающие

внимание окружающих. Для них характерны внезапность и быст

рый темп развития, в связи с чем эти больные «не доходят» до уча

сткового психиатра.

Этому контингенту больных неотложная помощь оказыва

ется специализированными врачебными бригадами скорой

психиатрической помощи. В части случаев поведенческие нару

шения обусловлены нестойкими психическими расстройствами

(как непсихотического, так и психотического регистра). Они

легко корригируются медикаментозной терапией и поддаются

психотерапевтическому воздействию. Эти больные не нужда

ются в госпитализации.

При наличии показаний к госпитализации больные направля

ются в психиатрическую больницу. В этом случае на догоспиталь ном уровне при условии, что транспортировка больного не зани

мает много времени, проведение психотропной терапии нежела

тельно. Это обусловлено большой вероятностью возникновения

побочных явлений и осложнений, в связи с трудностью полно

ценного обследования больного и угрозой развития осложнений

при транспортировке.

Тем не менее в отдельных случаях возникает необходимость в

медикаментозном лечении. В первую очередь речь идет о выра

женном психомоторном возбуждении различной структуры. При

таких состояниях наиболее безопасным и эффективным на дого

спитальном этапе является парентеральное введение бензодиазе

пинов (седуксен, реланиум). На психомоторное возбуждение всех

видов положительное влияние оказывает также парентеральное

введение дроперидола, оксибутирата натрия, гексенала.

Построение лечебного плана при состояниях, требующих не

отложной помощи, основывается на общепринятых принципах, в

основу которых положен выбор наиболее эффективного препара

та или комбинации препаратов. При этом следует учитывать веду

щий синдром, его нозологическую принадлежность и особеннос

ти динамики заболевания. Проводимое лечение должно быть не

прерывным и динамичным, учитывающим изменение статуса.

Неотложной психиатрической помощи требуют следующие

синдромы: галлюцинаторнобредовой, депрессивнобредовой,

депрессивный, маниакальное, кататоническое, гебефреническое

и психопатическое возбуждение, онейроидная кататония.

В медицине под критическим состоянием (вторая группа

больных, требующих неотложных медицинских мероприятий)

вообще понимают наиболее тяжелый период заболевания, когда

возможности саморегуляции организма оказываются исчерпан

ными, а сохранение жизни без современных реанимационных

мероприятий невозможно.

Возникающие на фоне психотической симптоматики угрожа

ющие жизни критические состояния условно подразделяются на

следующие виды:

1) состояния, обусловленные отдельными или сочетанными

сопутствующими соматоневрологическими заболеваниями (забо

левания органов дыхания, пищеварения, сердечнососудистой

системы);

2) состояния, являющиеся наиболее тяжелым этапом самого

психического заболевания (тяжелые алкогольные делирии и ост

рые алкогольные энцефалопатии, фебрильная шизофрения, уча

щение эпилептических припадков и эпилептический статус);

3) состояния, являющиеся следствием индивидуальной реак

ции организма на общепринятое медикаментозное лечение пси хического заболевания; тяжелые нейролептические осложнения,

включая нейролептические энцефалопатии; осложнения, возни

кающие после одномоментной отмены психотропных средств, за

тянувшиеся инсулиновые и атропиновые комы и рекомы;

4) тяжелые интоксикационные психозы, занимающие особое

место среди критических состояний.

Наиболее часто критические состояния возникают при шизо

френии и алкоголизме (свыше 90% случаев поступлений больных

в отделения психиатрической реанимации).

Среди состояний, относимых к разряду критических при ши

зофрении и алкоголизме, наиболее часто встречаются фебриль

ная шизофрения и острые алкогольные энцефалопатии.

Выделение состояний, требующих неотложных мероприятий,

в особую группу критических состояний обусловлено тем, что при

них, помимо патологии психической деятельности, выявляются

также и выраженные изменения в одной из систем организма:

сердечнососудистой, дыхательной, пищеварительной, выдели

тельной. Таким образом, при критических состояниях у психиче

ски больных можно говорить о полиорганной патологии.

Из изложенного выше становится очевидным, что при крити

ческих состояниях, возникающих у психически больных, необхо

дима помощь не только врачапсихиатра, но и других специалис

тов и в первую очередь реаниматолога, т.е. неотложная помощь

при критических состояниях имеет качественно иной характер.

Оказать этому контингенту больных необходимую медицинскую

помощь в полном объеме в условиях обычного отделения психи

атрической больницы не представляется возможным.

Опыт деятельности такого специализированного подразде

ления показал, что для обеспечения оптимального лечения

больных необходимо проведение следующих организационных

мероприятий:

– круглосуточное наблюдение за больными, помимо врача

психиатра, врачомреаниматологом, привлечение к работе кон

сультантов других специальностей – невропатолога, окулиста, те

рапевта, хирурга;

– создание круглосуточной клиникобиохимической экс

пресслаборатории для осуществления комплекса необходимых

исследований – дополнительных тестов диагностики, индивиду

ального прогнозирования тяжести и характера течения критичес

кого состояния, оценки эффективности лечения и определения

показаний для его коррекции.

Результаты динамического клинического наблюдения и пара

клинических исследований этих больных дают основание заклю

чить, что их лечение носит определенный специфический харак тер. Наряду с общеизвестными методами лечения критических

состояний в комплекс современных лечебных мероприятий

включаются такие детоксикационные методы, как гемосорбция,

лазеротерапия и гипербарическая оксигенация.

Широкое внедрение реаниматологических методов лечения

при критических состояниях, а также использование современ

ной диагностической аппаратуры существенно изменили пред

ставления об этих состояниях. При этом прослеживается опреде

ленный патоморфоз критических состояний.

При развитии психотических приступов замедлился темп на

растания психопатологических расстройств, относимых к крити

ческому регистру; уменьшилась длительность самого критическо

го этапа заболевания; реже стали возникать прекоматозные и ко

матозные состояния, относимые к терминальному регистру; по

явилась возможность проследить за обратным развитием психоза

в тех случаях, которые ранее оканчивались летальным исходом;

изменилась прогностическая значимость некоторых проявлений

болезни (симптомов и синдромов).

Применение современных детоксикационных методов лече

ния, в особенности экстракорпоральной гемосорбции, лазероте

рапии и гипербарической оксигенации, значительно уменьшило

удельный вес гипоксического фактора в возникновении критиче

ских состояний, в связи с чем по выходе больных из данных со

стояний стали менее выраженными интеллектуальномнестичес

кие и астенические расстройства. Введение в комплекс лечебных

мероприятий гипербарической оксигенации сделало возможным

применение экстракорпоральной гемосорбции у больных с тяже

лыми алкогольными делириями и острыми алкогольными энце

фалопатиями, даже при наличии значительных нарушений в

свертывающей и противосвертывающей системе крови. Кроме

того, применение гипербарической оксигенации значительно

уменьшает вероятность развития психоорганического синдрома

при электросудорожной терапии, проводимой по жизненным по

казаниям.

Вместе с тем необходимо отметить, что при лечении критиче

ских состояний выявились и трудности. При критических состо

яниях в связи с полиорганной патологией изменяется индивиду

альная реактивность организма по отношению к проводимому

лечению, что может сопровождаться нарушением проницаемости

гематоэнцефалического барьера и приводить к прорыву нейрос

пецифических белков в кровь и их контакту с иммунокомпетент

ными клетками. Следствием такого контакта является образова

ние аутоантител к нейроспецифическим белкам, которые в свою

очередь способны проникать через поврежденный гематоэнцефа лический барьер в мозг, вызывая его аутоиммунное поражение,

что может обнаруживаться в клинических проявлениях критиче

ских состояний (аллергические и деструктивные реакции).

Исследования процессов прорыва нейроспецифических бел

ков в кровь и патологической роли аутоантител к ним открыли

возможности в разработке новых методов лечения этих состояний

путем экстракорпорального извлечения антител из крови.

В последние годы исследователи (Морозов Г.В., Чехо

нин В.П.) все большее внимание уделяют способам высокоселек

тивного, контролируемого извлечения тех или иных биологичес

ких молекул, принимающих участие в патогенезе заболевания.

Одним из наиболее специфических методов удаления из кровото

ка подобных соединений является иммуноадсорбция.

Эффективная неотложная медицинская помощь при критиче

ских состояниях может быть оказана только в специальных отде

лениях реанимации.

Дальнейшее развитие службы, проводящей неотложную тера

пию, распространяется в настоящее время на догоспитальный

период. С этой целью создана специализированная выездная

психиатрическая реаниматологическая бригада.

72.

В соответсвии с уголовнопроцессуальным и гражданскоуго

ловнопроцессуальным кодексом РФ судебнопсихиатрическая

экспертиза проводится по постановлению следователя, прокуро

ра и суда. Экспертиза может проводиться амбулаторно, стацио нарно, заочно (посмертно по материалам дела) и непосредствен

но в судебном заседании. Экспертиза должна решить вопрос о на

личии у лица, совершившего общественно опасное действие,

психического расстройства и вменяемости или невменяемости в

момент совершения опасных действий.

В нашем законодательстве определение невменяемости пост

роено на сочетании двух критериев: медицинского и юридическо

го. Медицинские критерии включают в себя указания на: а) вре

менное расстройство психической деятельности; б) хроническую

душевную болезнь; в) иное болезненное состояние (например,

некоторые случаи врожденной умственной недостаточности и

др.). Наличие медицинского диагноза еще не решает вопрос о не

вменяемости. Важное значение имеет юридический критерий,

который говорит о возможности лица, привлекаемого к ответст

венности, отдавать себе отчет о своих действиях и руководить

ими. Только совпадение юридических и медицинских критериев

дает право признать лицо, совершившее общественно опасные

действия, невменяемым. Сам юридический критерий включает

два признака: интеллектуальный (отдавать отчет в своих действи

ях) и волевой (руководить своими действиями).

По статье 21 Уголовного кодекса РФ не подлежат уголовной

ответственности лица, которые во время совершения обществен

но опасного действия находились в состоянии невменяемости,

т.е. не могли осознавать фактический характер и общественную

опасность своих действий, либо руководить ими вследствие хро

нического психического расстройства, временного расстройства

психической деятельности, слабоумия или иного психического

состояния.

Лицу, совершившему общественно опасные действия и при

знанному невменяемым по решению суда, назначается принуди

тельное лечение: в амбулаторных условиях, в психиатрической

больнице на общих основаниях, в специализированной психиат

рической больнице и в специализированной больнице с интен

сивным наблюдением. Вопрос о характере медицинского учреж

дения для проведения принудительного лечения решается судом.

Отменяется принудительное лечение судом.

При проведении судебнопсихиатрической экспертизы в

гражданском процессе используются понятия правоспособность и

дееспособность.

Под правоспособностью понимается право граждан в соответ

ствии с законом иметь имущество в личной собственности, на

следовать и завещать имущество, иметь авторские права и др.

Гражданская дееспособность — это способность гражданина

приобретать и осуществлять свои права, создавать для себя граж данские обязанности и выполнять их. Гражданская дееспособ

ность осуществляется по достижении 18 лет, т.е. совершеннолетия.

По гражданскому кодексу дееспособность предусматривает у

граждан такое психическое состояние, при котором он понимает

значение своих действий и может руководить ими, т.е. находить

ся в здравом уме и твердой памяти.

Понятие «дееспособность» включает медицинский и юриди

ческий критерии. Медицинский — это наличие психического

расстройства. Юридический отражает глубину и характер психи

ческих расстройств, т.е. способность или неспособность лица по

нимать значение своих действий или руководить ими. Для при

знания человека недееспособным оба критерия должны иметь

место. Решающее значение придается юридическому критерию,

так как он отражает выраженность психических расстройств, ко

торые приводят к неспособности понимать значение своих дейст

вий и руководить ими.

74.

Психогенные заболевания

1. реактивные психозы

-аективные шоковые реакции (гипокинетические, гиперкинетические)

- собственно реактивные психозы (реактивная депрессия, реактивный галлюциноз, реактивный параноид, истерический психоз)

- затяжные реактивные психозы

2. неврозы: депрессивный, неврастении, навязчивых состояний, истерический, ипохондрический

75.