Билет № 13. 1. Определение дермографизма вызывается проведением тупым предметом по коже спины или груди

1. Определение дермографизма вызывается проведением тупым предметом по коже спины или груди. Дермографизм представляет собой ответную реакцию нервно-сосудистого аппарата кожи на механическое раздражение, свидетельствующее о свойствах сосудодвигательной иннервации кожи пациента. Появление красной полоски в ответ на проведение по коже тупым предметом (краем деревянного шпателя, краем рукоятки неврологического молоточка), бесследно исчезающей через 2–3 мин, свидетельствует о нормальном дермографизме. Красный разлитой дермографизм наблюдается при экземе, псориазе; белый – у больных почесухой, эксфолиативным дерматитом; стойкий белый или смешанный, быстро переходящий в белый, – у больных атопическим дерматитом. Уртикарный дермографизм (широкие отечные, резко возвышающиеся полосы красного цвета, возникающие в ответ даже на слабое механическое раздражение кожи и исчезающие иногда через 40–60 мин) наблюдается у больных крапивницей, почесухой. Метод поскабливания высыпаний в дерматологической практике применяют главным образом при подозрении на отрубевидный лишай и парапсориаз. Поскабливание производят предметным стеклом, скальпелем или ногтем. Симптом Бенье (феномен «стружки») появляется при отслаивании верхних слоев чешуек рогового слоя эпидермиса за счет его разрыхления при поскабливании. Характерен при отрубевидном лишае. При псориазе удается получить феномен Ауспитца (псориатическая триада): феномен «стеаринового пятна», «терминальной пленки» и «кровяной росы» (точечного кровотечения). При эритематозе встречаются 2 характерных симптома. Наличие шипика на нижней поверхности чешуек при форсированном их удалении и обнажение воронок устьев волосяных фолликулов носит название симптом «дамского каблучка». А появление болезненности при соскабливании чешуек в очаге поражения характерно для симптома Бенье-Мещерского. При методе диаскопии (витропрессии) надавливают предметным стеклом на участок кожи, тем самым обескровливая его, что помогает изучению ряда элементов, цвет которых маскируется гиперемией от реактивного воспаления. Этот способ позволяет распознать, например, элементы вульгарной волчанки, которые при диаскопии приобретают характерный буровато-желтый оттенок (феномен «яблочного желе»). Этот симптом объясняется выдавливанием крови из расширенных кровеносных капилляров с последующим просвечиванием люпом. При туберкулезной волчанке также встречается симптом зонда (признак Поспелова) – при надавливании пуговчатым зондом на бугорок происходит его легкое погружение в глубину ткани. Это происходит за счет казеозного некроза, сопровождающегося гибелью коллагеновых и эластических волокон. Симптом Никольского - Никольского с. — признак пузырчатки: при оттягивании пинцетом стенки пузыря происходит отслойка эпидермиса за границами пузыря (I степень); если потереть кожу между двумя пузырями, появляется эрозия (II степень); если потереть кожу на месте, где нет высыпаний, появляется эрозия (III степень). Прямой Симптом Никольского – при интенсивном, скользящем, трущем движении около пузыря отмечается легкая отслойка эпидермиса. Косвенный Симптом Никольского – легкое отторжение эпидермиса при потягивании за покрышку пузыря. Симт. Поспелова (первый, Симптом «зонда») – проваливание зонда при надавливании на люпомы. Бугорки при туберкулезной волчанке, вследствие разрушения в них эластических и коллагеновых волокон, приобретают тестоватую, мягкую консистенцию. Учитывая эту особенность, А. И. Поспелов (1886) предложил симптом проваливания зонда: при легком надавливании на бугорок пуговчатым зондом на поверхности бугорка остается вдавление, которое очень медленно исчезает. Это явление можно сравнить с картиной, наблюдаемой при надавливании пальцем на дрожжевое тесто. Если на бугорок надавить зондом несколько сильнее, то он как бы проваливается в глубь люпомы, при этом появляются легкое кровотечение и незначительная болезненность. Симптом более выражен при свежей люпоме. Для диагностики отрубевидного лишая проводится йодная проба (проба Бальзера), для чего пораженную кожу смазывают йодной настойкой и тут же протирают спиртом: разрыхленный грибом роговой слой быстро впитывает йод, и пятна отрубевидного лишая резко выделяются, окрашиваясь в темно-коричневый цвет на фоне слегка пожелтевшей не пораженной кожи. При отсутствии раствора йода можно пользоваться анилиновыми красителями.

2. Импетиго – контагиозное заболевание кожи, вызываемое стрептококками и стафилококками, характеризующееся образованием фликтен‑нефолликулярных пустул типа плоских пузырей с дряблой покрышкой и воспалительным венчиком. Стрептококковый импетиго – это поверхностный нефолликулярный полостной элемент с вялой покрышкой и серозным содержимым (фликтема), расположенный на гиперемированном отечном основании. Чаще встречается у детей и молодых женщин. Заболевание начинается с маленького красного пятна, на поверхности которого через несколько часов образуется пузырек (фликтема) величиной от 1 до 2-3 мм. Легко вскрывающихся фликтен с тонкой покрышкой и мутноватым содержимым, иногда геморрагическим и засыхает в тонкую корку серого цвета, которая постепенно отпадает. Фликтемы обычно изолированы друг от друга здоровой кожей, но могут увеличиваться путём периферического роста и сливаются, образуя кольцевидное импетиго. Продолжительность 3-4 недели. После остается маленькое синевато-розовое пятно.рубцы и атрофии кожи не возникают. Локализация – лицо, бок.пов-ти туловища и конечностей. Клиническими разновидностями являются: буллезное и щелевидное импетиго, ногтевых валиков простой лишай. Буллезный импетиго – высыпания фликтем, размер 2-3см и более. Образовавшаяся после вскрытия пузыря эрозии постепенно увеличивается; вокруг сохраняются остатки покрышки пузыря. Лок-ция – тыл кистей, реже – стопы и голени. Щелевидное импетиго (или ангулярный стоматит, заеда) – быстро вскрывающаяся фликтема, расположенная в одном или обоих углах рта. Сначала в углах рта возникают вялые пузырьки, которые вскрываяся обнажают неглубокие линейные трещины. Медово-желтые корочки вследствие мацерации отпадают. Зуд, слюнотечения, боль при приреме пищи. Большая заразность. Простой лишай – считают сухой разновидностью. Часто у детей. Образуются круглые, овальные, четко ограниченные очаги беловатого или розового цвета, обильно покрытые мелкими чешуйками. Под влиянием солнечных лучей заб-ние может проходить, но пораженные места загорают слабее. Лок-ция – кожа вокруг рта, щеки, обл нижней челюсти, иногда туловище и конечности. Импетиго ногтевых валиков, или турниоль – у взрослых. На руках вокруг ногтевых пластинок обр-ся фликтены сначала с серозным, а затем с мутно-гнойным секретом. Заб-ие возникает при травмах пальцев, заусеницах, создающих условия для проникновения стрептококков. Пораженная фаланга отекает, болезненна. После вскрытия образуется эрозия, подковообразно охватывающая ногтевой валик. Процесс может приводить к отторжению ногтевой пластинки. Лечение стрептококкового импетиго сводится к многократной обработке пузырей (фликтен) и окружающей кожи антисептическими растворами (2 % салициловый спирт, 40 % спирт и др.), после чего их покрышки вскрывают стерильной иглой или срезают ножницами (тоже стерильными). Затем эрозии 2 раза в день смазывают 1-2 % спиртовыми растворами бриллиантового зеленого или меткленового синего, жидкостью Кастеллани (фукорцином) и др. При лечении маленьких детей применяют водные растворы этих красок.При наличии корок на очаги накладывают на 2-4 ч повязку со стрептоцидовым линиментом, 2 % линкомициновой, гелиомициновой мазями или другими масляными формами, включающими стрептоцид, тетрациклин и другие антисептики. Участки после удаления корок обрабатывают растворами анилиновых красок. При распространенном стрептококковом импетиго иногда назначают антибиотики или химиотерапевтические препараты, а также витамины.

3. Лечение сифилиса проводится почти исключительно антибиотиками, до начала лечения необходимо собрать аллергологический анамнез в отношении их переносимости, а перед первыми инъекциями растворимого пенициллина и его дюрантных препаратов назначать антигистаминные средства. Существуют различные методики и схемы применения препаратов пенициллина и других антибиотиков при сифилисе. Наиболее эффективными считаются водорастворимые препараты пенициллина, лечение которыми проводят в стационаре в виде круглосуточных внутримышечных инъекций. Для амбулаторного лечения используют обычно бициллин (1, 3 и 5). Объем и продолжительность лечения зависят от давности сифилитической инфекции. При поздних формах наряду с антибиотиками используют препараты висмута (бийохинол, бисмоверол), а также средства неспецифической терапии. Превентивное лечение чаще проводят амбулаторно (например, бициллин‑5 вводят внутримышечно по 1 500 000 ЕД 2 раза в неделю, всего 4 инъекции). Больным первичным и вторичным свежим сифилисом проводят лечение по тем же схемам, но в случае использования бициллина число инъекций доводят до 7. При лечении больных вторичным рецидивным и ранним скрытым сифилисом число инъекций бициллина доводят до 14, а водорастворимый пенициллин или его новокаиновую соль вводят в течение 28 дней. Специфические средства комбинируют с неспецифическими. К последним относятся пиротерапия (пирогенал, продигиозан), биогенные стимуляторы (экстракт алоэ, стекловидное тело, спленин), иммуномодуляторы (декарис, метилурацил). В случаях непереносимости препаратов пенициллина могут быть использованы антибиотики резерва: эритромицин, тетрациклин, олететрин, доксициклин. Их назначают в повышенных суточных дозах в течение 14–40 дней (в зависимости от стадии сифилиса), а также цефамизин, который вводят внутримышечно по 1 г 6 раз в сутки в течение 14–16 дней. При ранних формах рекомендуют также лечение сумамедом (азитромицин) – по 0,5 г 1 раз в день в течение 10 дней. Прогноз при сифилисе в случае своевременного и квалифицированного лечения можно в подавляющем большинстве случаев признать весьма благоприятным. Реакция Яриша-Герксгеймера - аллергическая реакция которая возникает в первые сутки после начала лечения специфическими антибактериальными средствами больных спирохетозами, связана с быстрым высвобождением большого количества спирохетозных антигенов. Проявляется повышением температуры, ознобом, снижением артериального давления, тахикардией, тошнотой, головной болью, болью в мышцах, усугублением существовавших или появлением новых симптомов основного заболевания.

4. Клиническая классификация ВИЧ инфекции Стадия 1 – «стадия инкубации» – период от момента заражения до появления реакции организма в виде клинических проявлений острой инфекции и/или выработки антител. Продолжительность ее обычно составляет от 3-х недель до 3-х месяцев, но в единичных случаях может затягиваться и до года. В этот период идет активное размножение ВИЧ, однако клинических проявлений заболевания нет и антитела к ВИЧ еще не выявляются. Следовательно, диагноз ВИЧ-инфекции на данной стадии традиционным лабораторным методом установить нельзя. Его можно лишь заподозрить на основании эпидемиологических данных и подтвердить при лабораторном исследовании обнаружением в сыворотке пациента вируса иммунодефицита человека, его антигенов, нуклеиновых кислот. Стадия 2 – «стадия первичных проявлений», связана с проявлением первичного ответа организма на внедрение и репликацию ВИЧ в виде клинических проявлений и/или выработки антител. Стадия первичных проявлений ВИЧ-инфекции может иметь нескольких вариантов течения: 2А – «бессимптомная», характеризуется отсутствием каких-либо клинических проявления ВИЧ-инфекции. Ответ организма на внедрение ВИЧ проявляется лишь выработкой антител. 2Б – «острая инфекция без вторичных заболеваний», проявляется разнообразной клинической симптоматикой. Наиболее часто регистрируются лихорадка, высыпания на коже и слизистых (уртикарные, папулезные, петехиальные), увеличение лимфатических узлов, фарингит. Могут отмечаться увеличение печени, селезенки, диарея. Иногда развивается асептический менингит, проявляющийся менингиальным синдромом. В этом случае при люмбальной пункции обычно получают неизмененный ликвор, вытекающий под повышенным давлением, изредка в нем отмечается небольшой лимфоцитоз. Подобная клиническая симптоматика может отмечаться при многих инфекционных болезнях, особенно при так называемых детских инфекциях. Иногда такой вариант течения называют мононуклеозоподобный или краснухоподобный синдром. В крови больных в этот период могут обнаруживаться широкоплазменные лимфоциты – мононуклеары, что еще больше усиливает сходство такого варианта течения ВИЧ-инфекции с инфекционным мононуклеозом. Яркая мононуклеозоподобная или краснухоподобная симптоматика отмечается у 15-30% больных. У остальных имеют место 1-2 из вышеперечисленных симптомов в любых сочетаниях. У отдельных больных могут отмечаться поражения аутоиммуной природы. При таком течении стадии первичных проявлений часто отмечается транзиторное снижение уровня СD4-лимфоцитов. 2В – «острая инфекция с вторичными заболеваниями», характеризуется значительным снижением уровня CD4-лимфоцитов. В результате на фоне иммунодефицита появляются вторичные заболевания различной этиологии (кандидозы, герпетическая инфекция и т.д.). Их проявления, как правило, слабо выражены, кратковременны, хорошо поддаются терапии, но могут быть тяжелыми (кандидозный эзофагит, пневмоцистная пневмония) в редких случаях возможен даже смертельный исход. В целом стадия первичных проявлений, протекающая в форме острой инфекции (2Б и 2В), регистрируется у 50-90% больных ВИЧ-инфекцией. Начало стадии первичных проявлений, протекающей в форме острой инфекции, как правило, отмечается в первые 3 месяца после заражения. Она может опережать сероконверсию, то есть появление антител к ВИЧ. Поэтому при первых клинических симптомах в сыворотке больного антител к белкам и гликопротеидам ВИЧ можно не обнаружить.Продолжительность клинических проявлений во второй стадии может варьировать от нескольких дней до нескольких месяцев, однако обычно они регистрируются в течение 2-3 недель. Клиническая симптоматика стадии первичных проявлений ВИЧ-инфекции может рецидивировать.В целом продолжительность стадии первичных проявлений ВИЧ-инфекции составляет один год с момента появления симптомов острой инфекции или сероконверсии. В прогностическом плане бессимптомное течение стадии первичных проявлений ВИЧ-инфекции является более благоприятным. Чем тяжелее и дольше (более 14 дней) протекала эта стадия, тем больше вероятность быстрого прогрессирования ВИЧ-инфекции. Стадия первичных проявлений ВИЧ-инфекции у подавляющего большинства больных переходит в субклиническую, но у некоторых пациентов она мо- жет сразу переходить в стадию вторичных заболеваний. Стадия 3 – «субклиническая стадия» характеризуется медленным нарастанием иммунодефицита, что связано с компенсацией иммунного ответа за счет модификации и избыточного воспроизводства CD4-клеток. Скорость размножения ВИЧ в этот период, по сравнению со стадией первичных проявлений, замедляется. Основным клиническим проявлением субклинической стадии является персистирующая генерализованная лимфоаденопатия (ПГЛ). Для нее характерно увеличение не менее двух лимфоузлов, не менее чем в двух не связанных между собой группах (не считая паховых), у взрослых до размера в диаметре более 1 см, у детей – более 0,5 см, сохраняющихся в течение не менее 3-х месяцев. При осмотре обычно лимфатические узлы эластичные, безболезненные, не спаяны с окружающей тканью, кожа над ними не изменена. Увеличение лимфоузлов в этой стадии может и не соответствовать критериям ПГЛ или вообще не регистрироваться. С другой стороны, такие изменения со стороны лимфатических узлов могут отмечаться и на более поздних стадиях ВИЧ-инфекции, в отдельных случаях они имеют место на протяжении всего заболевания, но в субклинической стадии увеличенные лимфатические узлы являются единственным клиническим проявлением. Длительность субклинической стадии составляет от 2-3-х до 20 и более лет, но в среднем она продолжается 6-7 лет. Скорость снижение уровня CD4-лимфоцитов в этот период в среднем составляет 0,05-0,07x109/л в год. Стадия 4 – «стадия вторичных заболеваний», связана с истощением популяции СD4-клеток за счет продолжающейся репликации ВИЧ. В результате на фоне значительного иммунодефицита развиваются инфекционные и/или онкологические вторичные заболевания. Их наличие обусловливает клиническую картину стадии вторичных заболеваний.В зависимости от тяжести вторичных заболеваний выделяют стадии 4А, 4Б, 4В.4А обычно развивается через 6-10 лет с момента заражения. Для нее характерны бактериальные, грибковые и вирусные поражения слизистых и кожных покровов, воспалительные заболевания верхних дыхательных путей. Обычно стадия 4А развивается у пациентов с уровнем CD4-лимфоцитов 0,5-0,35x109/л (у здоровых лиц число CD4-лимфоцитов колеблется в пределах 0,6-1,9х109/л). 4Б чаще возникает через 7-10 лет с момента заражения. Кожные поражения в этот период носят более глубокий характер и склонны к затяжному течению. Начинают развиваться поражения внутренних органов. Могут отмечаться потеря веса, лихорадка, локализованная саркома Капоши, поражение перифери- ческой нервной системы. Обычно стадия 4Б развивается у пациентов с уровнем CD4-лимфоцитов 0,35-0,2x109/л. 4В преимущественно выявляется через 10-12 лет с момента заражения. Она характеризуется развитием тяжелых, угрожающих жизни вторичных заболеваний, их генерализованным характером, поражением ЦНС. Обычно стадия 4В имеет место при уровне CD4-лимфоцитов менее 0,2x109/л. Несмотря на то, что переход ВИЧ-инфекции в стадию вторичных заболеваний является проявлением истощения защитных резервов организма зараженного человека, этот процесс имеет обратимый характер (по крайней мере, на какое-то время). Спонтанно или вследствие проводимой терапии клинические проявления вторичных заболеваний могут исчезать. Поэтому в стадии вторичных заболеваний выделяют фазы прогрессирования (в отсутствии противоретровирусной терапии или на фоне противоретровирусной терапии) и ремиссии (спонтанной, после ранее проводимой противоретровирусной терапии или на фоне противоретровирусной терапии). Стадия 5 – «терминальная стадия», проявляется необратимым течением вторичных заболеваний. Даже адекватно проводимая противоретровирусная терапия и лечение вторичных заболеваний оказываются неэффективными. В результате больной погибает в течение нескольких месяцев. На этой стадии число CD4-клеток, как правило, ниже 0,05x109/л. Следует отметить, что клиническое течение ВИЧ-инфекции отличается большим разнообразием. Приведенные данные о продолжительности отдельных стадий заболевания носят усредненный характер и могут иметь значи- тельные колебания. Последовательность прогрессирования ВИЧ-инфекции через прохождение всех стадий болезни не обязательна. К примеру, латентная стадия может при развитии у пациента пневмоцистной пневмонии перейти сразу в стадию 4В, минуя стадии 4А и 4Б. Известны случаи, когда латентная стадия непосредственно переходила в терминальную. Продолжительность течения ВИЧ-инфекции колеблется в широких пределах. Средняя продолжительность заболевания от момента заражения ВИЧ до развития заключительной стадии ВИЧ-инфекции (собственно СПИДа) составляет от 5-8 до 10-12 лет, хотя отдельные пациенты живут 15 лет и более. Описано наиболее быстрое прогрессирование заболевания от момента заражения до смерти, которое составило 28 недель. Длительность заболевания зависит от типа вируса и индивидуальных особенностей организма человека (восприимчивость организма к вирусу, наличие сопутствующих заболеваний, привычных интоксикаций и др.). Так, при заражении ВИЧ 2-го типа заболевание прогрессирует несколько медленнее. Чем в более старшем возрасте произошло заражение ВИЧ, тем, как правило, быстрее прогрессирование болезни. Внутривенное введение психоактивных веществ часто сопровождается развитием тяжелых бактериальных инфекций (абсцессы, флегмоны, пневмонии, эндокардит, сепсис, туберкулез и др.), которые могут иметь место и при нормальном содержании CD4-лимфоцитов. Вместе с тем, наличие этих поражений способствует более быстрому прогрессированию ВИЧ-инфекции. Применение современных схем антиретровирусной терапии может существенно увеличить продолжительность и улучшить качество жизни больных ВИЧ-инфекцией. Клиническая классификация ВИЧ-инфекции у взрослых и подростков (пересмотр 2006 г.) Острая ВИЧ-инфекция, асимптомная, острый ретровирусный синдром Клин-ая категория 1 бессимптомная ВИЧ-инфекция, персистирующая генерализованная лимфаденопатия; Клин-ая категория 2: Себорейный дерматит, анулярный хейлит, рецидивирующие язвенные поражения слизистой полости рта, HZ (обширный процесс вдоль одиного дерматома), рецидивирующие инфекции респираторного тракта (2 и более эпизодов за 6 месяцев синуситов, среднего отита, бронхита, фарингита, трахеита), онихомикозы, папулезная зудящая сыпь. Клин-ая категория 3: Волосистая лейкоплакия языка, немотивированная хроническая диарея, длительностью более 1 месяца, рецидив оральный кандидоз (2 и более эпизода за любые 6 месяцев), тяжелые предположительно бактериальные инфекции(пневмония, эмпиема), острый некротический язвенный стоматит, гингивит или периодонтит. Клин-ая категория 4: Легочной туберкулез, внелегочной туберкулез, немотивированная потеря веса (более 10% за 6 месяцев), ВИЧ вастинг-синдром, пневмоцистная пневмония, рецидивирующая тяжелая рентгенологически подтвержденная пневмония (2 и более эпизода за год), ЦМВ-ретинит + колит, инфекция, вызванная вирусом простого герпеса (хроническая или персистирующая в течение 1 мес. и более), ВИЧ-ассоциированная кардиопати, ВИЧ-ассоциированная нефропатия, энцефалопатия, саркома Капоши и ВИЧ- ассоциированные опухоли,токсоплазмоз, криптоспоридиоз, криптококковый менингит, погрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия, диссеминированные грибковые инфекции, нетуберкулезные микобактериальные инфекции или диссеминированный атипичный микобактериоз. Клиническая категория А (по классификации CDC) соответствует острой ВИЧ-инфекции и 1 клинической категории (по клинической классификации ВОЗ), клиническая категория В - 2 и 3 клиническим категориям, клиническая категория С - 4 категории, соответственно.