Биомеханизм родов в общеравномерносуженном тазу

Общеравномерносуженный таз характеризуется уменьшением всех размеров на одну и ту же величину. Этот таз встречается у женщин небольшого роста, правильного инфантильного телосложения. Наиболее выраженные степени сужения наблюдаются при таких формах общеравномерносуженного таза как детский таз и таз карлиц, при которых роды через естественные родовые пути доношенным плодом невозможны.

Редерер в середине XVIII столетия описал характерный для общеравномерносуженного таза биомеханизм родов. Этот механизм родов получил название «клиновидное вставление головки» или «асинклитизм Редерера».

I. Фаза приспособления головки ко входу в таз. В начале родовой деятельности у женщин с общеравномерносуженным тазом (как при первых родах, так и при повторных) головка бывает подвижна над входом в таз. Сила сокращений миометрия, оказывая максимальное давление на тазовый конец в дне матки, способствует опусканию предлежащей головки на плоскость входа в таз и одновременному ее сгибанию по закону неравноплечного двуплечного рычага.

Умеренное сгибание головки, достаточное в условиях нормально таза, в общеравномерносуженном тазу оказывается недостаточным для дальнейшего ее продвижения. Головка, испытывая, с одной стороны, нарастающее внутриматочное давление и, с другой стороны, сопротивление костного кольца, сила которого больше, продолжает сгибаться, приспосабливаясь к уменьшенным размерам входа в таз. Одновременно со сгибанием головка совершает поворот и устанавливается в наибольшем размере входа в таз – в одном из косых размеров.

В результате происходит максимальное сгибание головки и по проводной оси таза устанавливается малый родничок. Нижний полюс головки опускается на II параллельную плоскость, и завершается фаза приспособления головки ко входу в таз.

Основание малого сегмента, установившееся в плоскости входа в таз, проходит через подзатылочную ямку и точку на стреловидном шве между малым и большим родничками.

Рис.40. Основание малого сегмента во входе в таз.

При наружном исследовании будут определяться: с одной стороны – спереди у лона – шейка, с противоположной – дальше от лона и высоко над входом в таз – лобные бугры.

При внутреннем исследовании нижний полюс головки пальпируется на II параллельной плоскости, малый родничок по проводной оси таза, стреловидный шов – в одном из косых размеров таза, несколько отклоненный к лону.

Фаза приспособления головки ко входу в таз протекает медленно и на ее завершение требуется значительно больше времени, чем при переднем виде затылочного предлежания в нормальном тазу.

II. Фаза преодоления препятствия. По завершении фазы приспособления размеры вышележащей окружности головки будут больше размеров входа в таз, в связи с чем дальнейшее продвижение головки будет возможно только при ее конфигурации. Конфигурация головки происходит следующим образом: первой опускается передняя теменная кость (т.к. вогнутость лона соответствует выпуклости теменной кости) и заходит на заднюю. При этом головки вытягивается в сторону малого родничка, уменьшается в окружности и силой схваток опускается в полость малого таза. Анатомические особенности таза (вогнутость лона и выступающий мыс) способствуют тому, что первой опускается передняя теменная кость, создавая условия для крестцовой ротации и продвижения задней теменной кости.

Фаза преодоления препятствия в силу указанных обстоятельств будет протекать очень медленно и при значительно большей затрате энергии матки, чем при родах в нормальном тазу. Фактор конфигурации (сжатия) головки и временной фактор неблагоприятно влияют на состояние внутриутробного плода, увеличивая число таких осложнений, как нарушения мозгового кровообращения, гипоксия, инфицирование.

Фаза преодоления препятствия считается завершенной, когда малый родничок (нижний полюс головки) опустится на III параллельную плоскость, а основание большого сегмента установится во входе в таз. Это свидетельствует о преодолении диспропорции размеров головки и таза. Ориентирами основания большого сегмента будут шейный позвонок и точка на лобном шве между большим родничком и лобными буграми.

При наружном исследовании с одной стороны ближе к лону определяются плечики, с другой стороны – лобный бугор.

При внутреннем исследовании находим малый родничок на III параллельной плоскости, стреловидный шов в косом размере, несколько отклоненный к крестцу, элементы конфигурации (захождение затылочной и теменных костей), нередко родовую опухоль, опускающуюся ниже III параллельной плоскости и затрудняющую исследование. Основание большого сегмента соответствует малому косому размеру головки, т.е. максимально согнутая головка будет рождаться своей наименьшей окружностью – circumferentia suboccipitio-bregmatica.

Рис.41. Основание большого сегмента во входе в таз.

Рис.42. Конфигурация головки.

III. Фаза внутреннего поворота. При максимальном сгибании головки подбородок прижимается к грудке и вместе с плечевым поясом представляет достаточно емкую часть плода. Сила схваток нарастает, и головка опускается ниже III параллельной плоскости, вступая во взаимодействие с мышцами тазового дна. В нормальном тазу этих условий достаточно для совершения фазы внутреннего поворота. В общеравномерносуженном тазу возникают два дополнительных обстоятельства, задерживающих фазу внутреннего поворота: 1) одновременное вступление во вход в таз плечиков с прижатым подбородком, а во II классическую плоскость – основания большого сегмента головки; 2) резко ввернутые остистые отростки седалищных костей.

При сложившейся ситуации поворот головки возможен только при опускании плечиков и подбородка во II классическую плоскость (наибольший размер полости таза), нижний полюс головки к этому моменту опустится на IV параллельную плоскость, и поворот головки будет совершаться в выходе таза.

Врач, ведущий роды, визуально отмечает происходящий поворот головки. Для обозначения данного явления применяется термин «запоздалый» внутренний поворот головки, т.е. фаза внутреннего поворота наслаивается на фазу рождения головки.

Причиной вышеуказанного положения является максимальное сгибание головки, вследствие чего подбородок плода, плотно прижатый к груди, стоит выше плечевого пояса (по отношению ко входу в таз). При этом большой косой размер головки (d. mentooccipitalis), равный 13-13,5 см, пересекая плоскости таза почти под прямым углом, не уместится в тазу, высота которого равна от 9 до 10,2 см.

Указанные обстоятельства и форма нижнего края лонного сочленения в виде острого угла являются причиной длительной фазы рождения головки.

IV. Фаза рождения головки. Ввиду высокого стояния подбородка (выше линии входа в таз) и острого лонного угла в тазу создаются препятствия для разгибания головки, вследствие чего головка под воздействием энергичных потуг продолжает опускаться максимально согнутой, отгибая сильно копчик.

Как только подбородок опустится в полость таза, под воздействием потуг и мышц тазового дна головка начнет разгибаться и рождаться. В общеравномерносуженном тазу лонный угол острый, из-за чего в фазе рождения головки не образуется точка фиксации. Затылочная кость фиксируется по нижнему краю лонных костей, значительно отклоняя головку к крестцу, что увеличивает частоту травм промежности. После рождения головки плечевой пояс плода под воздействием потуг поворачивается в прямой размер выхода, и, вследствие сильного отклонения копчика кзади, рождение плечиков и всего туловища не задерживается. Родившиеся дети имеют головку, вытянутую в сторону малого родничка с захождением затылочной и теменной костей.