Методы хирургического лечения пародонтоза

К хирургическим методам лечения пародон­тоза относят следующие манипуляции:

• кюретаж;

• гингивотомию;

• гингивэктомию;

• радикальную (пластическую или лоскутную)

гингивэктомию по Видману—Нейману.

Хирургическое лечение применяют с целью удаления твёрдых подцесневых отложений на зубах, грануляций, разросшегося эпителия из патологического кармана, патологически из­менённых участков костной ткани альвеоляр­ного отростка и некротизированных слоев це­мента корня.

КЮРЕТАЖ (ВЫСКАБЛИВАНИЕ)

Кюретаж (выскабливание) выполняют в об­ласти второго—четвёртого зубов, когда глуби­на патологических зубодесневых карманов не превышает 4—5 мм. Для проведения кюрета-жа используют остроконечные ложки разно­образной формы и крючки. Выскабливанию подвергают поддесневые отложения на зубах, некротизированные участки цемента корня

зуба, грануляции и эпителий, вросший в пато­логический карман. Деэпителизация карма­на — наиболее ответственный этап операции, для его проведения необходимы осторожность и навык.

Техника. В поражённый зубодесневой кар­ман (до его дна) вводят острый инструмент. Большим пальцем прижимают десну к зубу и под его контролем непрерывным движением инструмента срезают грануляции и эпители­альную выстилку по направлению к коронке зуба (рис. 6-63).

Рис. 6-63. Схема кюретажа. а — выскабливание дна и стен­ки зубодесневого кармана, б — линия среза края десны во время выскабливания. (Из: Безрукова А.П. Хирургическое лечение заболеваний пародонта. — М., 1987.)

В результате кюретажа внутренняя поверх­ность кармана превращается в рану, заполнен­ную кровяным сгустком, после чего происхо­дит рубцовое сращение десны и корня зуба. Заключительный этап операции — наложение лечебно-защитной повязки из коллагеновой плёнки. В случаях одиночного расположения глубоких патологических карманов, особенно с выраженным пролиферативным воспалитель­ным процессом, показана гингивотомия.

гингивотомия

Гингивотомия — паллиативный метод, вы­полняемый под местным обезболиванием. Чаще проводят гингивотомию у фронтальных зубов.

Техника. Отступив 2—3 мм от края десны, вертикальным или горизонтальным линейным разрезом рассекают зубодесневой карман на всю глубину (рис. 6-64).

Под визуальным контролем тщательно выс­кабливают патологическое содержимое зубо­десневого кармана. Удаление грануляций со-

Рис. 6-64. Схема гингивотомии. (Из: Безрукова А.П. Хирур­гическое лечение заболеваний пародонта. — М., 1987.)

провождается недолговременным кровотечени­ем. В большинстве случаев остановка крово­течения служит критерием полного удаления грануляций. Заканчивают операцию наложе­нием кетгутовых швов.

ГИНГИВЭКТОМИЯ

Гингивэктомия — иссечение десневого края на глубину патологического зубодесневого кар­мана.

Показания. Неэффективность кюретажа, значительная гиперплазия десны с десквама-цией эпителия при горизонтальной атрофии альвеолярного отростка.

Гингивэктомию делят на простую и ради­кальную (пластическую или лоскутную).

Простая гингивэктомия по способу Губмана

Градуированным зондом измеряют глубину поражённого зубодесневого кармана и отме­чают её точками-маркёрами на альвеолярном отростке с язычной и щёчной сторон. Затем проводят непрерывный линейный разрез, со­единяющий отмеченные точки. После удале­ния края десны под контролем зрения обраба­тывают пародонтальный карман и накладывают защитную повязку (рис. 6-65).

По всему протяжению поражённого десне­вого края со стороны преддверия полости рта проводят горизонтальный разрез десны и над­костницы, отступив от шеек зубов на 2—3 мм. Такой же разрез выполняют со стороны поло-

Рис. 6-65. Схема гингивэктомии по Губману. (Из: Безру­кова АЛ. Хирургическое лечение заболеваний пародонта. — М., 1987.)

сти рта. По концам этих разрезов непосред­ственно от десневого края проводят вертикаль­ные разрезы длиной 3—5 мм. Слизисто-над-костничные полоски распатором отделяют от альвеолярного края и удаляют. Ножницами срезают край оставшейся десны вдоль гори­зонтального разреза, чтобы получить пологий скат. После иссечения края десны тщательно выскабливают открывшуюся часть корня и кости альвеолярного отростка. Раневая повер­хность впоследствии покрывается грануляци­ями и эпителизируется. После заживления раны десна плотно охватывает корень зуба.

Недостатки: обнажение шейки и части кор­ня зуба, приводящее к появлению боли в от­вет на термические и химические воздействия.

Радикальная гингивэктомия.

Радикальная гингивэктомия чревата серьёз­ными осложнениями: увеличением патологи­ческой подвижности зубов, усилением инфи­цирования раны и косметического дефекта.

Радикальная гингивэктомия по Мюллеру—Ха-лину позволяет устранить не только пародон-тальный, но и костный карман. При этой опе­рации альвеолярный отросток выравнивают, а вертикальную резорбцию переводят в горизон­тальную.

Радикальная гингивэктомия по способу Нор-берга. Лоскутную операцию производят путём образования слизистого лоскута до переходной складки. На уровне верхушек корней зубов проводят горизонтальный разрез надкостницы, отслаивают надкостницу вверх, перемещают её,

прикрывая шейки зубов, и закрепляют кетгу-товыми швами в межзубных промежутках. Сверху накладывают лоскут слизистой оболоч­ки и закрепляют его швами в межзубных про­межутках.

Радикальная гингивэктомия по способу Пи-керилла заключается в удалении края десны выше глубины кармана на 1 мм. После удале­ния десны производят тщательный кюретаж, удаление зубного камня и размягчённого це­мента. Для обнажения межзубных промежут­ков используют остроконечные глазные скаль­пели, изогнутые ножницы. Зуб оголяют со всех сторон. После операции происходит оголение шеек, оседание края десны.

Радикальная гингивэктомия по способу Вид-мана—Неймана. Суть операции заключается в проведении гингивэктомии на глубину па-радонтального кармана, формировании и от­слаивании слизисто-надкостничных лоскутов с орально-вестибулярной стороны, удалении зубных отложений и грануляций, нивелиров­ке альвеолярного края и фиксации лоскута швами.

Показание. Операция Видмана-Неймана ре­комендуется при II и III степени заболевания, когда сочетаются вертикальная и горизонталь­ная атрофия альвеолярных отростков со зна­чительной гиперплазией десны.

Техника. За 5—7 дней до операции удаляют подвижные зубы (III степени поражения), кор­ни зубов и снимают зубные отложения. Вна­чале проводят горизонтальные разрезы на дес­не с вестибулярной и оральной поверхностей альвеолярных краёв. После этого по концам разреза у вестибулярной поверхности прово­дят еще два разреза: один вниз на нижней че­люсти и второй верх на верхней челюсти под углом 110—120°. Выкроенные таким образом трапециевидные слизисто-надкостничные лос­куты отслаивают тупым путём от кости аль­веолярного отростка до переходной складки (рис. 6-66).

После этого выскабливают отложения на зубах, грануляции и очаги деструкции костной ткани альвеолярного отростка. Иссекают края десны, прилежащие к шейкам зубов, на глу­бину патологических зубодесневых карманов. Слизисто-надкостничные лоскуты помещают на прежнее место до уровня шеек зубов. За­канчивают операцию наложением швов сна­чала на боковые раны, затем в межзубных про­межутках.

542 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 6

Рис. 6-66. Этапы (а-е) операции гингивэктомии по Видману-Нейману. (Из: Хирургическая стоматология / Под ред. Т.Г. Робу-стовой. - М., 1990.)

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ВРОЖДЁННЫХ ПОРОКОВ ЛИЦА

К порокам развития относят врождённые уродства лица — расщелины, расположенные соответственно первоначальным зародышевым щелям. Среди них выделяют расщелины верх­ней губы, нёба и лица.

РАСЩЕЛИНА ГУБЫ

Наиболее частое уродство лица — врождён­ная расщелина верхней губы (рис. 6-67).

Различают срединные и боковые расщели­ны верхней губы.

• Срединные, или скрытые, расщелины верх­ней губы — редко встречающаяся форма уродства лица. Характерно вертикальное вдавление кожи верхней губы по срединной линии, под ним определяется расхождение круговой мышцы рта (см. рис. 6-67, з).

• Боковые расщелины могут быть как одно-

сторонними (правосторонними, левосторон­ними), так и двусторонними (симметричны-

ми и асимметричными). Односторонние бо­ковые расшелины верхней губы встречаются чаще двусторонних (см. рис. 6-67, а, б). Дву­сторонние боковые расщелины верхней губы также могут иметь различия в зависимости от степени разделения тканей (по слоям и длине).

Щели не всегда бывают выражены одина­ково, желобок может иметь различные вели­чину, форму и положение (см. рис. 6-67, г, д). Протяжённость расщелины может быть различ­ной. Если она идёт через всю высоту губы, но не проникает в полость носа, щель называют частичной, если же проникает — полной.

• При частичных расщелинах верхней губы дефект распространяется до дна носового хода (см. рис. 6-67, а, г).

• Полные расщелины очень часто бывают ком-

бинированными (см. рис. 6-67, б, д). При этом дефект находится на месте бокового резца. Зубы, расположенные у краёв расще­лины, иногда недоразвиты, их положение может быть неправильным. Перегородка носа при этом пороке искривлена, что со­провождается деформацией крыла носа, уси­ливающейся с возрастом. Между краями

Оперативная хирургия головы <0* 543

Рис. 6-67. Виды врождённых расще­лин верхней губы и нёба, а — частич­ная односторонняя, б — полная одно­сторонняя, в — полная двусторонняя расщелина верхней губы, г — частичная двусторонняя, д — полная двусторон­няя, е — сочетание полной и неполной, ж— односторонняя расщелина губы и нёба, з — срединная расщелина губы, и — скрытая расщелина губы. (Из: Ба­женов Н.Н. Стоматология. — М., 1990.)

расщелины в некоторых случаях перекинут мостик, состоящий из мягких тканей. Этот порок развития часто сочетается с дефекта­ми альвеолярного отростка верхней челюс­ти, твёрдого и мягкого нёба. Расщелины нижней губы возникают очень редко. Обычно они расположены по средин­ной линии.

Операции при полной расщелине верхней губы (хейлопластика)

Применяя рациональные приёмы существу­ющих методов хейлопластики, в большинстве случаев удаётся не только восстановить анато­мические элементы губы, но и устранить со­путствующие деформации носа, а также фун­кциональные нарушения, связанные с наличием расщелины.

Операцию при врождённой расщелине вер­хней губы проводят в возрасте 6—10 мес при

отсутствии противопоказаний со стороны об­щего состояния ребёнка.

Операция преследует следующие цели: 1) устранение расщелины; 2) создание анатоми­ческого строения губы и красной каймы; 3) устранение деформации носа; 4) формирова­ние дна носа.

Операции Миро. В 1844 г. молодой немец­кий хирург Миро опубликовал способ, быстро получивший широкое распространение (рис. 6-68). Суть способа заключается в уст­ранении врождённой расщелины верхней губы с перемещением треугольного лоскута красной каймы с наружной стороны на внутреннюю. • Хейлопластика односторонняя способом Миро. При этом способе осуществляют ли­нейное сшивание иссечённых краёв дефек­та и перемещение треугольного лоскута крас­ной каймы с латерального фрагмента на медиальный. Для этого разрезами сверху вниз по дуге Купидона отсекают красную

Рис. 6-68. Операция Миро I. (Из: Терновский С.Д. Незаращение вер­хней губы у детей. — М., 1952.)

кайму от обоих фрагментов до начала гори­зонтальной части их краёв и откидывают вниз в виде висячих лоскутов. Мягкие тка­ни и основание крыла носа на больной сто­роне несколько мобилизуют. По иссечённым краям дефекта мобилизуют кожу и слизис­тую оболочку. Лоскут на медиальном фраг­менте отсекают у основания скосом меди­ально. Ушивают послойно. Лоскут латерального фрагмента моделируют по фор­ме раны на месте отсечения противополож­ного лоскута и пришивают. Способ в чис­том виде может быть использован только при несращениях без деформации носа и доста­точной высоте фрагментов губы. • В 1845 г. Миро подробно описал второй спо­соб (рис. 6-69). Во втором варианте Миро предлагает выкраивание лоскутов, обратное по сравнению с первым способом.

Рис. 6-69. Операция Миро //. (Из: Терновский С.Д. Незара­щение верхней губы у детей. — М., 1952.)

Преимущества. Перемещая наружную поло­вину губы и сшивая её с иссечённой внутрен­ней половиной, устраняют выемку, создавая более широкую губу, и обеспечивают возмож­ность для образования срединного бугорка. Этот способ позволил лучше исправлять де­формацию ноздри.

Недостатки. Правильная граница между красной каймой и кожей губы не создаётся, губа получается уплощённой, не устраняется деформация носа. Поэтому метод Миро не ре­комендуют применять в чистом виде. Однако во многих методах, предложенных различны­ми авторами позднее Миро, идея перемещения

лоскута с одной стороны расщеплённой губы на другую широко используется.

Таким образом, Миро выдвинул новый прин­цип оперативного лечения путём перемещения лоскутов и разработал единый метод операции при всех формах расщелины верхней губы, в то время как раньше использовали разные при­ёмы при неполных и полных расщелинах губы. В настоящее время наибольшее распростране­ние получили методы оперативного вмешатель­ства по Лимбергу и Обуховой (без наложения пластиночных швов).

Операция по методу Лимберга. Операция пре­дусматривает одновременное восстановление губы и устранение сопутствующей деформации носа. Автор предлагает начинать операцию с восстановления нижнего отдела носа, так как после этого легче рассчитать длину и направ­ление разреза и сформировать симметричную верхнюю губу.

Техника. До проведения инфильтрационной анестезии на медиальной части губы намеча­ют три точки, расположенные на линии, отде­ляющей красную кайму от кожи (рис. 6-70). Точки помечают иглой, вводя небольшое ко­личество анестетика. Красные точки, остаю­щиеся на месте вколов иглы, позволяют хи­рургу ориентироваться при проведении разрезов и наложении швов, так как погранич­ная линия между красной каймой и кожей после инфильтрации раствором анестетика ста­новится плохо заметной. Точку 1 намечают на будущей срединной линии (на месте кожного бугорка верхней губы), точку 2 — на здоровой стороне верхней губы в месте планируемого соединения бокового валика с красной кай­мой, точку 3 — на поражённой стороне на том же расстоянии от точки 1. На латеральной ча­сти губы намечают точку 4. Для этого измеря­ют на здоровой стороне расстояние от основа­ния крыла носа до точки 2 (расстояние а на рис. 6-70, в) и откладывают его на латераль­ной части поражённой стороны от основания крыла носа до границы кожи и красной кай­мы. После этого приступают к выполнению этапов данной операции (рис. 6-71).

Рис. 6-70. Планирование операции при расщелине верхней губы по Лимбергу. а — опознавательные точки на нор­мальной губе, б — опознавательные точки на медиальной части поражённой половины верхней губы, в — нахождение точки 4 при измерении расстояния от основания крыла носа, г — нахождение точки 4 при измерении расстояния от угла рта; 1 — середина фильтра при расщелине, 2,3,4 — боковые точки. (Из: Александров ИМ. Клиническая оперативная челюстно-лицевая хирургия. — Л., 1985.)

Рис. 6-71. Схема этапов операции при врождён­ной расщелине верхней губы по Лимбергу. Объяс­нение в тексте. (Из: Алек­сандров ИМ. Клиническая оперативная челюстно-ли-цевая хирургия. - П., 1985.)

Операцию начинают с хирургической обработ­ки краёв расщелины. Разрезы проводят на гра­нице кожи и красной каймы, начиная от точек пересечения бокового валика фильтра с линией дуги Купидона (до точек 3 и 4 на рис. 6-70). Раз­рез на медиальной стороне расщелины про­должают на боковую стенку кожной части пе­регородки носа на 6—8 мм (см. рис. 6-71, а). Далее отслаивают медиальную ножку большо­го хряща крыла носа. Для этого в кожный раз­рез на боковой стенке перегородки носа вво­дят узкий плоский распатор между медиальной ножкой и хрящом перегородки носа так, что­бы конец распатора можно было пропалыш-ровать через кожу кончика носа. Это позволя­ет поставить большой хрящ крыла носа на стороне расщелины в правильное положение. Затем разрезают слизистую оболочку преддве­рия полости рта по его своду по типу кочерги на 2—2,5 см. После этого распатором прово­дят широкую поднадкостничную отслойку ос­нования крыла носа от передней поверхности верхней челюсти в области собачьей ямки и края грушевидного отверстия, в результате чего крыло носа можно свободно переместить в сто­рону перегородки (см. рис. 6-71, б).

Далее выкраивают кожно-жировой треуголь­ный лоскут по Лимбергу в области губы у ос-

нования крыла носа на стороне расщелины для формирования дна носа. Треугольный лоскут поворотом на 90° перемещают к перегородке носа и подшивают к краям разреза на боковой стенке перегородки, а треугольный лоскут ме­диальной части губы, расположенный у осно­вания перегородки носа, — в раскрывшийся угол на латеральной части губы. После нало­жения швов на слизистую оболочку, круговую мышцу рта и кожу приступают к формирова­нию красной каймы губы по Миро. При нало­жении шва на границе кожи и красной каймы точки 3 и 4 совмещаются (см. рис. 6-71, в). В конце операции в носовые ходы вводят тон­кие резиновые трубки. Швы на кожу.

Операция по способу Обуховой для формиро­вания кожной части губы применяется в слу­чаях, если губа в области расщелины по высо­те укорочена.

Техника. На медиальной части поражённой половины верхней губы иглой намечают ниж­нюю точку (1), где сходятся две дуги линии Купидона (рис. 6-72). Вторая точка (2) соот­ветствует высшей точке ясно выраженной дуги Купидона. Третью точку (3) намечают симмет­рично точке 2 на выпуклости, лежащей на гра­нице кожи и слизистой оболочки. Затем на латеральной части губы отмечают точку наи-

18—1089

Рис. 6-72. Схема хейлопласти-ки по Обуховой при полном одностороннем незаращении верхней губы, а — схема опе­рации, б — линия шва после операции. (Из: Титарев В.И. Восстановительная хирургия врождённых расщелин губы и нёба. — Кишинёв, 1965; Вернад­ский Ю.И. Травматология и вос­становительная хирургия челю-стно-лицевой области. — Киев, 1985.)

высшей выпуклости дуги Купидона (4). Изме­ряют расстояние от основания перегородки (5) до точки 2 и расстояние между основанием перегородки с другой её стороны (А) и точкой 3. Разницу между двумя этими расстояниями от­меряют от точки 4 вверх по направлению к крылу носа, где ставят точку В₁ Затем на на­ружном отрезке делают разрез: от А₁ (основа­ние крыла) до В₁, от B₁ до Д₁ и от точки 4 через всю толщу кожи до Д₁

Таким образом, образуется треугольный лос­кут с вершиной в точке Д₁. От точки 4 делают разрез по слизистой оболочке до точки С₁^, от которой под углом разрез продолжают по внут­ренней стороне губы до альвеолярного отрос­тка к уздечке. Отсюда разрез продолжают по переходной складке. Весь лоскут слизистой оболочки отсепаровывают. Затем от вершины лоскута ( Д₁)делают разрез вверх по границе со слизистой оболочкой до точки Е₁, лежащей на 0,5 см кнутри от края крыла носа. Вся сли­зистая оболочка (заштрихованная) отпрепаро-вывается и отвёртывается внутрь, после чего скальпелем отделяют крыло носа от грушевид­ного отверстия. Переходят к центральному от­резку губы, где от точки А до точки 3 делают разрез по границе с красной каймой. От точки 3 проводят поперечный разрез кожи через

фильтрум до его середины, т.е. до точки Д. Другой разрез от точки 3 делают вниз до точки С через красную кайму. Лоскут АЗС отпрепа-ровывают. От точки А вверх по слизистой обо­лочке носовой перегородки делают разрез до точки Е, от которой под прямым углом прово­дят разрез до края расщелины. Заштрихован­ный лоскут слизистой оболочки отвёртывают внутрь навстречу ранее отвёрнутому лоскуту с края грушевидного отверстия и сшивают их. Остаётся покрыть сшитые лоскуты слизистой оболочкой, которая была отпрепарована на внутренней стороне наружной части губы. Для этого следует наложить один шов на мышцу между точками А и А₁, другой — несколько ниже. Первый шов накладывают на границе с красной каймой. Линия шва после сшивания обеих частей губы показана на рис. 6-72, б. Операция по способу Евдокимова Техника. Операцию начинают также с образо­вания лоскутов по краям дефекта. На медиаль­ном фрагменте губы разрезом по дуге Купидона через расщелины до уровня горизонтальной ча­сти красной каймы образуют один клиновид­ный лоскут (рис. 73).

На латеральном фрагменте расщелины рас­секают красную кайму перпендикулярным раз­резом на границе верхней и средней трети ее.

Рис. 6-73. Этапы операции при расщелине верхней губы по Евдокимову: а - линии разрезов, б - лоскуты для форми­рования красной каймы и дна полости носа, в - сформировано дно полости носа и наложены швы в области нижней части губы, г - уложены и сшиты лоскуты в области красной каймы, ткани крыла носа рассепарованы и сшиты в правильном соотношении. (Из: Вернадский Ю.И. Травматология и восстановительная хирургия челюстно-лицевой области. - Киев, 1985.)

От конца этого разреза вверх и вниз отсекают по дуге красную кайму, образуя два лоскута: меньший — с ножкой у основания крыла носа и больший — с ножкой у горизонтальной час­ти каймы. Мобилизацию слизистой оболочки фрагметов губы производят разрезами по пе­реходной складке справа и слева от уровня клыков или даже премоляров в направлении к несращению, не доводя их до неё на несколь­ко миллиметров. Из этого разреза на стороне несращения поднадкостнично отделяют ткани и основание крыла от клыковои ямки и края грушевидного отверстия. Меньший лоскут вшивают в вертикальный разрез в кожной ча­сти перегородки носа, создавая основание но­сового хода. Мобилизуют слизистую оболочку и кожу по освежённым краям расщелины. Губу ушивают послойно. Клиновидный лоскут с медиального фрагмента и большой с латераль­ного идут на формирование красной каймы Образование красной каймы производят по способу Орловского: путем смещения тканей с помощью пинцета определяют направление и степень необходимого перемещения крыла носа, после чего закрепляют его проволочным пластиночным швом или швом из шёлка на валиках. Форму крыла носа исправляют, рас­слаивая его скальпелем на два листка по Рауэ-ру, вводя затем в носовое отверстие на несколь-

ко дней тампон или резиновую трубку, с по­мощью которой моделируют крыло носа. В верхнем отделе губы накладывают пластиноч­ный шов или шов на валиках.

РАСЩЕЛИНА НЁБА