Злокачественных опухолях

Злокачественные опухоли челюстей (рак, сар­кома) составляют около 3% всех злокачествен­ных новообразований. Верхняя челюсть бывает поражена чаще нижней, что объясняют особен­ностями анатомического строения челюстей. Длительные воспалительные процессы верхне­челюстной пазухи — одна из основных причин развития злокачественных опухолей.

Раковые опухоли, исходящие из эпителия верхнечелюстной пазухи, обычно бывают аде-нокарциномами. В большинстве случаев рак нижней челюсти вторичен и распространяется на челюсть со стороны мягких тканей, орга­нов ротовой полости и лимфатических узлов. Первичный рак развивается в толще нижней челюсти из эмбриональных остатков, поэтому его называют центральным. Метастазирование при раке нижней челюсти происходит гораздо быстрее, чем при раке верхней челюсти.

Саркомы, поражающие челюсти, в большин­стве своём берут начало из надкостницы, в редких случаях — из костномозгового веще­ства челюстных костей. При саркоме челюс­тей регионарные лимфатические узлы не ис­секают. Одонтогенные очаги хронического воспаления (корневые кисты) тоже иногда спо­собствуют развитию раковой опухоли.

Рис. 6-81. Схема миопластики при параличе мышц лица, а —

лоскутом из височной мышцы, б — лоскутом из жевательной мышцы. (Из: Шаргородский А.Г. Руководство к практическим за­нятиям по хирургической стома­тологии. — М., 1976.)

Вопрос о характере и последовательности лечения больных со злокачественными забо­леваниями челюстей решают индивидуально. В зависимости от стадии заболевания лечение может быть радикальным, паллиативным и симптоматическим.

РЕЗЕКЦИЯ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Показания. Рак верхнечелюстной пазухи и некоторые виды сарком.

Техника. Верхнюю губу рассекают по сре­динной линии и продолжают разрез под кры­лом носа вдоль его ската до внутреннего угла глаза (рис. 6-82). При наружных локализаци­ях рака верхнечелюстной пазухи делают допол­нительный разрез кожи вдоль нижнего века, отступив от его края 0,3 см. Кожно-мышеч-ный лоскут щеки отсепаровывают кнаружи. При этом обнажается передняя боковая повер­хность верхней челюсти.

Намечают границы удаляемых тканей со сто­роны полости рта (рис. 6-83, а). Удаляют кусач-

Рис. 6-82. Резекция верхней челюсти. Обнажение перед­ней боковой поверхности верхней челюсти. В рамках: ввер­ху — разрез кожи, внизу — объём удаляемых костных струк­тур верхней челюсти. (Из: Петерсон Б.Е. Атлас онкологических операций. — М., 1987.)

556 о ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 6

Рис. 6-83. Резекция верхней челюсти,а — на твёрдом нёбе отмечают границы резекции, б — вскрывают верхнечелюст­ную пазуху, методом электрокоагуляции удаляют её пере­днюю наружную стенку и половину твердого нёба. (Из: Пе-терсон Б.Е. Атлас онкологических операций. — М., 1987.)

ками альвеолярный отросток верхней челюсти, а также переднюю боковую и наружную стенки верхнечелюстной пазухи, поражённой опухолью, часть твёрдого нёба и опухоль, расположенную в верхнечелюстной пазухе (рис. 6-83, б).

В медиальном углу раны вскрывают полость носа и удаляют её переднюю боковую стенку вместе с носовыми раковинами (рис. 6-84).

При этом обязательно удаляют все ячейки решётчатой пазухи и задней стенки верхнече­люстной пазухи (рис. 6-85).

Нижнюю глазничную стенку сохраняют только в тех случаях, когда она интактна. В конце операции поверхность раны коагулиру­ют. В образовавшуюся полость вводят узкий марлевый тампон, подшитый к краям раны. Накладывают кетгутовые швы на мягкие тка­ни, шёлковые — на кожу.

РЕЗЕКЦИЯ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Показания. Злокачественные новообразования.

Техника. При злокачественном новообразо­вании нижней челюсти поражённый участок резецируют, отступив на 1,5 см от границы поражения. Нижнюю губу и мягкие ткани под­бородка рассекают по срединной линии до кости, отсюда разрез ведут по краю нижней челюсти и далее по заднему краю её ветви на 3—5 см выше угла челюсти (рис. 6-86, а).

Надкостницу во избежание прорыва опухо­ли не отслаивают. Со стороны преддверия рта рассекают вдоль десневого края слизистую обо­лочку до кости, после чего на таком же рас­стоянии разрезают слизистую оболочку со сто­роны полости рта. Мягкие ткани отслаивают от тела нижней челюсти, начиная с подподбо-

Рис. 6-84. Резекция верхней челюсти. Удаляют наружную стенку пазухи вместе с носовыми раковинами. (Из: Петер-сон Б.Е. Атлас онкологических операций. — М., 1987.)

Рис. 6-85. Резекция верхней челюсти. Удаляют ячейки решётчатой пазухи и задней стенки гайморовой пазухи. В рамке — тампонада раны. (Из: Петерсон Б.Е. Атлас он­кологических операций. — М., 1987.)

родочной области (см. рис. 6-86, б). На пред­полагаемом уровне перепиливания кости уда­ляют зуб и через его альвеолу по средней ли­нии проводят распил нижней челюсти пилой Оливекрона. Костными щипцами оттягивают кнаружи половину нижней челюсти и по внут­ренней поверхности рассекают мягкие ткани до венечного отростка.

При локализации опухолевого процесса в области угла и ветви нижней челюсти следует проводить резекцию нижней челюсти с её выч­ленением в височно-челюстном суставе. Пос­ле удаления резецируемого участка челюсти слизистую оболочку дна и преддверия полос­ти рта тщательно ушивают кетгутом для ра­зобщения полости рта и раны.

558 о ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 6

Рис. 6-86. Этапы резекции нижней челюсти, а — линия рассечения мяг­ких тканей; б — мягкие ткани на боль­шом протяжении отделены и оттяну­ты от тела нижней челюсти: 1 — подбородочно-подъязычная мышца, 2 — переднее брюшко двубрюшной мышцы, 3 — культя лицевой артерии, 4 — подъязычный нерв, 5 — язычная вена, 6 — заднее брюшко двубрюш­ной мышцы; в — костными щипцами оттягивают кнаружи половину нижней челюсти и по внутренней поверхнос­ти рассекают мягкие ткани: 1 — подъя­зычная железа, 2 — переднее брюш­ко двубрюшной мышцы, 3 — челюстно-подъязычная мышца, 4 — подъязычный нерв, 5 — язычная вена, 6 — нижний полюс околоушной желе­зы, 7 — жевательная мышца (отсече­на от нижней челюсти), 8 — участок венечного отростка; г — рассечение связочного аппарата и височно-челю-стного сустава: 1 — шилочелюстная связка пересечена, участок венечно­го отростка сместился вверх. (Из: Ба­женов Н.Н. Стоматология. — М., 1990.)

ОПЕРАЦИЯ КРАЙЛА

При выявлении метастазов в лимфатичес­кие узлы шеи в большинстве клиник рекомен­дуют радикальную операцию Крайла.

Техника. Проводят разрез кожи и подкож­ной клетчатки до поверхностной фасции шеи (рис. 6-87).

Кожные лоскуты отсепаровывают в сторо­ны в тех же границах, что и при фасциально-футлярном иссечении клетчатки и лимфати­ческих узлов шеи. Над ключицей от грудины до трапециевидной мышцы рассекают поверх­ностную фасцию с подкожной мышцей шеи (platysma) и собственную фасцию шеи. Моби­лизуют ткани надключичной области, обнажа­ют и пересекают ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы (рис. 6-88).

Внутреннюю яремную вену на уровне клю­чицы перевязывают и пересекают. Рассекают

Рис. 6-87. Операция Крайла (первый этап). Разрез кожи при иссечении клетчатки шеи. (Из: Петерсон Б.Е. Атлас он­кологических операций. — М., 1987.)

Рис. 6-88. Операция Крайла (вто­рой этап). Рассекают фасции и под­кожную мышцу над верхним краем ключицы от грудины до трапециевид­ной мышцы. Обнажают ножки груди-но-ключично-сосцевидной мышцы (в рамке). Выделяют клетчатку боково­го треугольника шеи, пересекают ножки грудино-ключично-сосцевид-ной мышцы и отодвигают их вверх (а); над ключицей выделяют внутреннюю яремную вену, перевязывают, проши­вают и пересекают её (б). (Из: Петер-сон Б.Е. Атлас онкологических опера­ций. — М., 1987.)

ткани по срединной линии шеи, вдоль трапе­циевидной мышцы выделяют клетчатку боко­вого треугольника шеи (рис. 6-89).

Удаление всего блока тканей начинают в об­ласти поднижнечелюстного треугольника вме­сте с поднижнечелюстной слюнной железой и завершают в подподбородочной области. Опе­рацию заканчивают дренированием и наложе­нием шёлковых швов на кожу (рис. 6-90).