Консультирование по вопросам психического здоровья

За свою относительно короткую историю консультирование по вопросам психиче­ского здоровья получило множество определений. Первоначально оно рассматри­валось как специализированная форма консультирования, проводимого вне учеб­ных заведений, на базе общественных агентств или учреждений психического здоровья (Seller & Messina, 1979). Однако с тех пор появилось множество различ­ных точек зрения на консультирование по вопросам психического здоровья, вклю­чая и такие, которые рассматривают его с точки зрения развития (Ivey, 1989), либо сосредоточены на взаимоотношениях (Ginter, 1989), либо тяготеют к лечебной ориентации, к решению вопросов юридического характера или к помощи в преодо-

Глава 17. Консультирование по вопросам психического здоровья 533

лении личностных и ситуативных трудностей (Hershenson, Power & Seligman, 1989). СЛCREP (1994) разработал подробное описание этой специальности и тре­бований, предъявляемых к профессионалам в данной области.

Ясно, что «консультирование по вопросам психического здоровья является междисциплинарным по своей истории, условиям проведения, необходимым на­выкам и знаниям, а также по выполняемым функциям» (Spruill & Fong, 1990, p. 19). Междисциплинарный характер этой формы консультирования является ценным свойством, позволяющим продуцировать новые идеи и создающим энер­гетический потенциал. С другой стороны, это качество делает незаметным разли­чие между консультантами по вопросам психического здоровья и тесно связанны­ми с ними другими специалистами в области психического здоровья (Wilcoxon & Puleo, 1992).

Тем не менее многие специалисты, занимающиеся консультированием, назы­вают себя консультантами по вопросам психического здоровья, а в некоторых шта­тах проводится лицензирование консультантов по этой специальности. В целом консультанты по вопросам психического здоровья работают в самых разных учреждениях, таких как центры психического здоровья, общественные агентства, психиатрические больницы, здравоохранительные организации (health mainte­nance organizations — HMOs), службы помощи в трудоустройстве (employee assis­tance programs — EAPs), программы улучшения здоровья и благополучия (health and wellness promotion programs ~ HWPS), гериатрические центры, агентства пре­одоления кризисных ситуаций, детские консультации-поликлиники. Некоторые консультанты занимаются частной практикой. Они консультируют различных клиентов, в числе которых — жертвы изнасилований; люди, страдающие депрес­сией; семьи; лица, склонные к суициду; люди с различными отклонениями. Кроме того, консультанты по вопросам психического здоровья выступают в качестве кон­сультантов-экспертов, занимаются обучением и иногда исполняют администра­тивные обязанности (Hosie, West & Mackey, 1988; West, Hosie & Mackey, 1987). Консультанты по вопросам психического здоровья часто сотрудничают с пред­ставителями других профессий помощи, такими как психиатры, психологи, клини­ческие патронажные работники и психиатрические медсестры (Hansen, 1998). По­этому важно, чтобы консультанты по вопросам психического здоровья знали классификации болезней по DSM-IV. Это позволит им на должном уровне поддер­живать отношения с другими работниками здравоохранения и оказывать квалифи­цированную помощь дисфункциональным клиентам (Hinkle, 1994; Vacc, Loesch & Guilbert, 1997).

Наряду с навыками общего консультирования консультанты по вопросам пси­хического здоровья обладают еще и специальными знаниями, необходимыми при работе с особыми категориями населения или с особыми проблемами. В круг ос­новных обязанностей консультантов по вопросам психического здоровья входят сбор и анализ анамнеза и текущей информации о клиенте, оценка его интеллекту­ального и эмоционального состояния, рассмотрение возможных решений пробле­мы и планирование терапии. Профилактическая деятельность в сфере психиче­ского здоровья и признание связи между соматическим и душевным здоровьем приобретают все большую популярность. В целом консультанты по вопросам пси-

534 Часть 111. Навыки и направления в практике консультирования

хического здоровья заинтересованы в приобретении профессионального опыта в таких прикладных областях консультирования, как семейное и брачное консуль­тирование, консультирование по вопросам зависимости от психоактивных ве­ществ, правовые отношения со страховыми компаниями, консультирование малых групп (Wilcoxon & Puleo, 1992). Такой интерес понятен в свете того факта, что большинство консультантов по вопросам психического здоровья занимаются част­ной практикой, предоставляя платные услуги.

Чтобы помочь своим членам расширить кругозор, усвоить практические навы­ки и знания, ЛМНСЛ организовала ряд специальных комиссий. В зоне их внима­ния — бизнес и промышленность, проблемы старения и развития взрослых, про­филактическая работа. Такая специализация важна потому, что она позволяет профессиональным консультантам получить глубокие знания и навыки в специ­фических областях.

АМНСА также уделяет внимание проблеме общего здоровья и консультирова­нию по данной проблеме. Этот направление в консультировании приобретает осо­бое значение в связи с теми изменения, которые происходят в обществе и могут вывести из равновесия или вызвать регрессивное поведение не подготовленных к переменам людей. Предоставляя людям информацию о здоровье и необходимую поддержку, консультанты могут предотвратить появление более серьезных про­блем, например алкоголизма (Sperry, Carlson & Lewis, 1993). Для профессий по­мощи, в основном ориентированных на лечение, подобный акцент на профилак­тику уникален.

Кроме того, ЛМНСЛ учредила сертификационные стандарты для получения звания Сертифицированного клинического консультанта по вопросам психиче­ского здоровья (ССМНС). Эта процедура первоначально включала получение удостоверения Национальной академии сертифицированных клинических кон­сультантов по вопросам психического здоровья (NACCMHC) — независимой сер­тификационной организации, учрежденной в 1978 году. Однако в 1993 году NACCMHC слилась с NBCC. Те специалисты, которые хотят получить звание ССМНС, предварительно должны получить государственный сертификат NCC.

Теории и функции

Консультанты по вопросам психического здоровья существенно различаются меж­ду собой по применяемым в практике разнообразным теориям и методам. Это про­исходит отчасти потому, что они работают в самых разных условиях и выполняют многообразные функции. Утверждается, что экзистенциальная теория «конгруэнт­на главным принципам консультирования по вопросам психического здоровья» (Bauman & Waldo, 1998, p. 27). Тем не менее в данной области применяется боль­шое число теорий. Выбор теорий консультантами по вопросам психического здо­ровья зависит от потребностей их клиентов. В целом литература по этому направ­лению в консультировании сосредоточивается на двух основных теоретических вопросах: а) профилактика и улучшение психического здоровья и б) лечение на­рушений и дисфункций. Вероятно, эти вопросы будут и дальше привлекать вни­мание специалистов, поскольку они касаются основных ролей консультантов по вопросам психического здоровья.

Глава 17. Консультирование по вопросам психического здоровья 535

Первичная профилактика и поддержка психического здоровья. На протяже­нии всей истории консультирования по вопросам психического здоровья основ­ной философский акцент делался на профилактике и на улучшении психического здоровья. «Многие консультанты по вопросам психического здоровья принимают активное участие в программах первичной профилактики в школах, колледжах, церквях, центрах душевного здоровья при общинах, в общественных и частных агентствах», в которых они работают (Weikel и Palmo, 1989, р. 15). Первичная про­филактика характеризуется свойством «предупреждать события»; она направлен­на и «ориентирована на группу или значительное количество людей, а не на от­дельного человека» (Baker & Shaw, 1987, p. 2). Она может быть непосредственной или косвенной, но в любом случае она направлена на улучшение состояния и адап­тации человека.

Одно из направлений работы, где особенно важна роль профилактики, — это работа по предотвращению суицидов. В США суицид находится «на девятом мес­те среди причин смерти взрослого населения и на третьем — среди детей до 17 лет» (Carney & Hazier, 1998, p. 28). При выявлении клиентов, склонных к суициду, кон­сультанты могут пользоваться шкалой SAD PERSON¹ (Patterson, Dohn, Bird & Patterson, 1983) для взрослых или адаптированной (A-SRS) шкалой для детей (Juhnke, 1996). Буквы в названиях шкал означают следующее:

Анализируя комбинацию и взаимодействие этих факторов, консультанты по вопросам психического здоровья скорее смогут выявить необходимую информа­цию, которую они могут использовать в профилактической работе.. Гершензон (Hershenson, 1982, 1992b) предлагает свой подход к консультиро­ванию по вопросам психического здоровья, направленный на здоровое развитие, то есть позитивное преодоление трудностей и рост. Он указывает, что «поскольку консультирование основывается на модели здорового развития, то вполне можно надеяться на достижение с его помощью цели поддержания здорового развития клиента» (1982, р. 409). Эрик Эриксон (Erikson, 1963) и Абрахам Маслоу (Maslow, 1962) предлагают схемы работы консультантов по вопросам психического здоро­вья. Оба исследователя основывались на наблюдениях процесса человеческого

'В переводе — «печальная личность». — Примеч. перев.

536 Часть Ml. Навыки и направления в практике консультирования

развития и пропагандировали здоровый образ жизни. Интеграция этих двух сис­тем мышления дает шесть тенденций развития личности: выживание, рост, обще­ние, признание, овладение мастерством, понимание. Первые две тенденции сосре­доточиваются на самбй личности, следующие две — на межличностных функциях, а последние — на исполнительских функциях. Консультирование по вопросам психического здоровья направлено на самосовершенствование в области межлич­ностных отношений и исполнительских функций.

В статье о здоровом развитии личности Хит (Heath, 1980) обрисовывает все­стороннюю модель здорового полного развития. Он ссылается на исследование, доказывающее, что психологическая зрелость подростков является определяю­щим фактором психического здоровья и профессиональной адаптации взрослого и что степень зрелости взрослого связана с брачной сексуальной зрелостью и про­фессиональной адаптацией. Хит формулирует общие практические принципы, которых могут придерживаться консультанты, решая с клиентами вопросами их развития. Ниже приведены четыре из них (Heath, 1980, р. 395).

1: «Поощрять предварительную репетицию предстоящих процессов адапта­ции», например связанных с работой или близкими отношениями.

2. «Требовать постоянного применения приобретенных знаний и их коррекции

на практике» В сущности, Хит полагает, что практика доводит до совершен­ства выполнение всех задач, стоящих перед человеком. Обучение происхо­дит через обратную связь.

3. «Давать возможность человеку испытывать на себе последствия собственных

решений и действий». В этом Хит соглашается с Альфредом Адлером. Он отмечает, что незаслуженная или чрезмерная похвала может отрицательно повлиять на развитие человека.

4. «Оценивать по достоинству сильные стороны человека». Подкрепление,
с точки зрения бихевиоризма, является решающим фактором в обучении.
Хит, соглашаясь с этим, утверждает, что признание и заслуженная оценка
достоинств человека могут укрепить решимость и уверенность в себе и по­
могут пойти на риск, необходимый в процессе обучения.

Сосредоточение на окружении человека — другой профилактический акцент в работе консультантов по вопросам психического здоровья. Хубер (Huber, 1983), подводя итог исследованиям в этой области, замечает, что окружающая обстанов­ка, как и человек, имеет свои особенности. В некоторых случаях она жесткая и контролирующая, а иногда более гибкая и благосклонная. Чтобы эффективно ис­пользовать социально-экологическую модель, консультантам по вопросам психиче­ского здоровья следует придерживаться следующих рекомендаций.

• Идентифицировать проблему в ее связи с конкретной обстановкой. Неко­
торые виды окружения вызывают или способствуют развитию нездорового
поведения.

• Добиваться от клиентов и значимых других, что окружающая среда — кли­
ент. Большинству людей легче понять трудность как нечто, буквально свя­
занное с человеком.

Глава 17. Консультирование по вопросам психического здоровья 537

• Оценивать динамические переменные окружающей среды. Моос (Moos,
1973) разработал целый ряд способов оценивания окружающей среды. Кон­
сультанты могут вместе с клиентами определить, как окружающая среда
облегчает или затрудняет удовлетворение потребностей последних.

• Начинать социальные изменения. Консультант помогает клиенту улучшить
существующее окружение.

• Оценивать результат. Не существует определенного способа сделать это, но
чем яснее клиент определяет для себя критерии «идеального окружения»,
тем больше возможностей для оценки.

С социально-экологической моделью связано экосистемпоемышление — «мыш­ление, признающее неделимую связь индивида, семьи и социокультурного контек­ста» (Sherrard & Amatea, 1994, p. 5). С этой точки зрения консультирование по вопросам психического здоровья включает рассмотрение культурных контекстов, в которых люди общаются и вступают в отношения.

Брак — это очевидный пример, иллюстрирующий важность как личностных факторов, так и факторов среды. Виггинс, Муди и Ледерер (Wiggins, Moody & Lederer, 1983) проводили исследование удовлетворенности браком и нашли, что наиболее существенным определяющим фактором была совместимость личност­ных типов супругов. Как и Голланд (Holland, 1978), эти исследователи пришли к выводу, что индивиды выражают «удовлетворение и ищут взаимодействия в тех окружающих средах, которые соответствуют их психологическим потребностям» (Wiggins et al., 1983, p. 177). Консультанты по вопросам психического здоровья могут оказывать терапевтическое воздействие на межрасовые браки, помогая па­рам выявить и преодолеть предсказуемые стрессогенные факторы — такие как предрассудки, касающиеся детей от смешанных межрасовых браков, — и найти поддержку или группу по укреплению брака (Solsberry, 1994).

Повсеместно в системе профилактики психических заболеваний стало уделять­ся внимание здоровому образу жизни (связанной со здоровьем деятельности, кото­рая является одновременно и профилактической, и коррекционной и при система­тическом выполнении имеет терапевтическое значение). Такая деятельность включает в себя питание натуральными продуктами, содержащими витамины, оз­доровительные поездки на курорты, медитацию, регулярное выполнение физиче­ских упражнений и использование целого ряда гуманистических и надличностных подходов к помощи (O'Donnell, 1988). «Для того чтобы поддерживать целостность, здоровое функционирование организма, необходимо оценивать физические, психо­логические, интеллектуальные, социальные, эмоциональные и экологические про­цессы» (Carlson &Ardell, 1988, p. 383). Признаки холистического движения к оздо­ровлению и благополучию становятся очевидны повсюду, по мере того как американцы всех возрастов начинают больше узнавать о положительных и отрица­тельных привычках.

Исследования создают теоретическую базу для движения за здоровый образ жизни и различными способами направляют его. В обширном обзоре литературы, посвященной благотворному влиянию физического благополучия на личностные показатели, Доан и Шерман (Doan & Sherman, 1987) убедительно подтверждают,

538 Часть III. Навыки и направления в практике консультирования

что регулярные упражнения могут оказывать положительное воздействие на фи­зическое и психическое здоровье. Этот вывод поддерживает консультантов, пред­писывающих поддержание здорового образа жизни как дополнение к регулярным консультационным сессиям. Существует целый ряд стратегий поддержания здо­рового образа жизни. Среди них: сосредоточение консультантов иа всем положи­тельном, облегчающем жизнь из того, что может сделать человек; изменение тра­диционных приоритетов, чтобы большее внимания уделить здоровью в целом; проведение большого количества исследований; придание большего значения физическим особенностям как одному из аспектов того, что Лазарус (Lazarus, 1989) называет мулътимодальиой терапией (BASIC I.D. — behavior (поведение), affect (аффект), sensation (чувствительность), imagery (воображение), cognition (познание), interpersonal relationships (межличностные отношения), drugs/biology (лекарства/биология)) (Carlson & Ardell, 1988).

Лечение расстройств и дисфункций. Значительное количество людей, нужда­ющихся в услугах служб психического здоровья, не могут получить полноценного обслуживания в государственных учреждениях, даже в том случае, если обслужи­вание клиентов будет единственным видом этих учреждений (Lichtenberg, 1986; Meehl, 1973). Например, около 7,5 миллиона детей, т. е. 12% жителей США «в воз­расте до 18 лет имеют диагностируемые психические нарушения, и почти полови­на из них сильно ограничены в возможностях деятельности вследствие этих нару­шений. Численность детей с серьезными эмоциональными и поведенческими проблемами резко возрастает, параллельно с ростом таких социальных проблем, как бедность, бездомность и наркомания» (Collins & Collins, 1994, p. 239).

Для удовлетворения потребностей общества консультанты по вопросам психи­ческого здоровья концентрируются на вторичной профилактике (контролируя проблемы психического здоровья, которые уже проявились, но еще не являются очень серьезными) и на третичной профилактике (контроле над серьезными пси­хическими нарушениями, в целях предотвращения перетекания их в хронические или даже угрожающие жизни заболевания). Б отличие от первичной профилакти­ки, в этих случаях при рассмотрении симптомов и основных условий консультан­ты используют теории и методы, разработанные такими крупными теоретиками, как Роджерс, Эллис, Скиннер и Глассер (Weikel & Palmo, 1989). Таким образом, консультирование по вопросам психического здоровья становится более похожим па другие специальности, такие как психология, социальная работа и психиатрия (Hansen, 1998; Waldo, Horswill & Brotherton, 1993). Как уже отмечалось, консуль­танты но вопросам психического здоровья также дают оценку расстройств, исполь­зуя DSM-IV. (См. в приложении С перечень основных заболеваний, включенных в DSM-IV.)

Обзор статей в Journal of Mental Health Counseling показывает, что при обсужде­нии сущности своей работы консультанты по вопросам психического здоровья склонны воспринимать свою деятельность скорее как лечение, чем как профилак­тику (Kiselica & Look, 1993). Подобный акцент на лечении связывает этот вид кон­сультирования со смежными здравоохранительными профессиями, а не с тради­ционным консультированием, делающим основной акцент на развитии. Кроме того, этот акцент представляет проблему относительно политики и включения

Глава 17. Консультирование по вопросам психического здоровья 539

в системы здравоохранения. Среди тех направлений, где консультанты по вопро­сам психического здоровья сосредоточивают свое внимание па терапии, могут быть перечислены: общие и специфические нарушения, характерные для любого возра­ста, такиекак умеренная депрессия (Kolenc, Hartley & Murdock, 1990); пристрас­тие к курению (Pinto & Morrell, 1988); обсессивно-компульсивное поведение (на­вязчивые идеи) (Dattilio, 1993); булимия (Gerstein & Hotelling, 1987). Причина, по которой терапии уделяется и будет уделяться столько внимания в консультиро­вании по вопросам психического здоровья, связана с тенденцией в психиатрии к сокращению продолжительности пребывания в стационарах клиентов с серьезны­ми нарушениями. Это приводит к тому, что больше больных людей оказываются в амбулаторных учреждениях, где и работают многие консультанты по вопросам психического здоровья (Hansen, 1998).