Сифилсс, костейи суставов

Рентгенологические проявления сифилиса костей при врожденном и приобретенном заболевании существенно отличаются друг от друга и требуют раздельного рассмотрения.

Рис. 160. Схематическое изображение рентгенологических симпто­мов сифилитического остеохондрита.

А— норма; Б — расширенная и уплотненная тень зоны предварительного обызвествления с зазубренным контуром; 3 — светлая полоса под зоной предварительного обызвествления, соответствующая пониженной продукции трабекул; Г — разрушение костного вещества метафиза грануляциями; Д — дальнейшее развитие грануляций с врастанием их по направлению к диафизу и рассасыванием зоны предварительного обызвествления (по

С. А. Рейнбергу).

При врожденном сифилисе плода «новорожденного бледные спиро­хеты, попадающие в костную систему гематогенным путем, скапливают­ся в местах энергичного роста кости, т. е. в эпифизарных хрящевых дис­ках и в камбиальном слое надкостницы. Следствием этого возникают два типа характерных изменений—сифилитический остеохондрит и сифили­тический периостит.

Сифилитический остеохондрит максимально развивает­ся в периоде от 5—6-го месяца внутриутробной жизни до 5—6-го месяца после рождения ребенка. Возникающие при этом изменения касаются как хрящевой, так и костной ткани. Процесс рассасывания хряща резко задерживается, а в зоне предварительного обызвествления, наоборот, откладывается избыточное количество извести. Вместе с тем созидание костной ткани в области метафиза замедляется наряду с ускоренным темпом разрушения костных балок. В соответствии с указанными морфо­логическими особенностями рентгенологическая симптоматология сифи­литического остеохондрита различно проявляется в определенных ста­диях развития и течения процесса (рис. 160).

Рис. 146. Косой перелом обеих костей голени с бо­ковым смещением и захождением отломков.

Рис. |Г47. (Поперечный оскольчатыи перелом бедренной кости с захож­дением отломков.

Рис. W9. Лоднадкостничный перелом обеих костей предплечья без смещения отломков (наподобие «зеленой ветки»).

Рис. 150. Эпифизеолиз. Смещение ди-стального эпифиза лучевой кости.

Рис. 151. Костная мозоль на ме­сте бывшего перелома в средней трети диафиза локтевой кости.

Рис. 152. Ложный сустав в нижней трети диафиза малоберцовой кости. Избыточная костная мозоль на ме­сте сросшегося перелома больше-берцовой кости.

Рис. 153. Патологический перелом пра­вого бедра на почве злокачественной опу­холи кости.

Рис. 154. Полный вывих костей пред­плечья в локтевом суставе.

Рис. 155. Огнестрельный пере­лом бедра. Видна массивная костная мозоль, окружающая дефект, в области которого располагаются некротвзирован-ные осколки.

Рис. 156. Туберкулезный остит. Крупный очаг деструкции губ­чатого вещества в области мета-эпифиза большеберцовой кости, имеющий округлую форму и не­четкие, местами неровные конту­ры. Нерезко выраженный регио­нарный остеопороз.

Рис. 157. Spinaventosa tuberculosa. Типичная бочкообразная деформация фаланг сналичием полостей распада, содержа­щих секвестры.

Рис. 158. Туберкулезный спондилит. Разруше­ние и клиновидная деформация тел двух грудных позвонков с неровными, изъеденны­ми контурами их прилегающих поверхностей. В передневерхней части тела Dxil имеется очаг деструкции с крупным секвестром внутри.

Рис. 159. Туберкулезный спон­дилит XI и XII грудных по­звонков. Резкое сужение меж- позвонко.вого пространства. Видна симметрично окуты­вающая позвоночник интен­сивная веретенообразная чет­ко очерченная тень натечного абсцесса.

Bt.

Рис. 161. Сифилитический гум­мозный остеопериостит локтевой кости. На фоне остеосклероза и обыз'вествленных периостальных наслоений видны поверхностно расположенные краевые полу­овальные дефекты — гуммы.

Рис, 162. Разлитой сифилитический периостит. Резкое утолщение и ©бызвествление надкостницы на всем протяжении передней поверх­ности большеберцовои кости с на­личием большого количества мелких округлых дефектов — множественных

TVM'M.

Рис. 163. Хронический остеомиелит. В средней трети диафиза бедренной кости имеется овальной формы очаг деструк­ции — полость, окруженная склеротическим валом и содержащая плотный продолго­ватый кортикальный секвестр.

• С.

Рис. 164. Хронический остеомиелит. Тотальный диафи зарный секвестр лучевой кости, окруженный массив­ными периостальными наслоениями, образующими секвестральный

Рис. 165. Костный панариций. Полное.разрушение ногте­вой фаланги. Большой очаг деструкции в дистальной части средней фаланги.

Рис. 166. Костный абсцесс Броди. В проксимальном метаф'изе большебер-цовой кости имеется изолированная округлая полость с резко очерченным внутренним контуром, окруженная свлероаироваиной костной тканью.

Вначале наблюдается расширение и увеличение интенсивности тени в зоне предварительного обызвествления, контуры которой теряют свою гладкость и становятся зазубренными и нечеткими. В области метафиза, непосредственно под зоной предвательного обызвествления, появляется поперечная светлая полоса, соответствующая месту пониженной про­дукции трабекул. При прогрессирующем распространении процесса гра­нуляции разрушают часть коркового вещества и врастают дальше по направлению к диафизу.

Сифилитический периостит достигает максимального раз­вития в возрасте от 3 до 8 месяцев и дает характерную рентгенологиче­скую картину. При поражении диафиза на первых этапах процесса появ­ляется тонкая тень обызвествленного слоя надкостницы, располагаю­щаяся параллельно краю коркового слоя кости, но отделенная от него узкой полосой просветления. В дальнейшем периостальные наслоения интенсивно пропитываются солями извести, становятся более массив­ными и сливаются с тенью компактного вещества. Кость расширяется, но наружные контуры ее остаются гладкими и ровными.

Своеобразной формой проявления врожденного сифилиса является так называемый сифилитический фаланги т. Он наблюдается в более позднем возрасте'—от 1 года до 6 лет — и характеризуется мно­жественностью процесса, локализующегося преимущественно в основ­ных фалангах верхней, а иногда и нижней конечности. Пораженные фаланги расширяются и приобретает булавовидную или цилиндрическую форму вследствие плотных муфтообразных обызвествленных периосталь-ных наслоений. В губчатом веществе проксимальных отделов кости имеются довольно крупные участки деструкции округлой формы, а у внутреннего края коркового слоя видны мелкие очаги разрежения.

При позднем врожденном сифилисе, равно как и в рецидивном периоде, костные изменения дают картину, аналогичную наблюдаемой при третичном сифилисе у взрослых.

При приобретенном сифилисе изменения в костях в отличие от врожденного заболевания проявляются поздно, спустя много лет после инфекции. В третичном периоде сифилис поражает преимущественно длинные трубчатые кости или плоские кости. Мелкие и короткие губ­чатые кости поражаются в виде редкого исключения.

По характеру имеющихся изменений и степени преобладания про­дуктивно-гиперпластических или гуммозно-деструктивных явлений раз­личаются следующие виды третичного костного сифилиса: 1) гуммоз­ный о.стеопериостит, 2) разлитой периостит, 3) сифилитический остео­миелит, 4) диффузно-гиперостотический костный сифилис.

При гуммозном остеопериостите на рентгенограмме определяется ограниченное утолщение кости (обычно большеберцовой) в области диафиза и значительное повышение интенсивности ее тени, что обусловлено массивными периостальными наслоениями и склерози­рованием костной ткани. Костномозговой канал сужен вследствие нали­чия эностоза. Сама гумма имеет вид бесструктурного, но резко огра­ниченного очага деструкции неправильно овальной формы, расположенного у края кости, т. е. непосредственно под надкостницей. Величина его обычно не превышает 1,5X2 см и наибольший размер параллелен длинной оси кости. Иногда на фоне такого очага опреде­ляется сифилитический секвестр, имеющий вид небольшой округлой очень интенсивной тени (рис. 161).

Разлитой сифилитический периостит характеризуется наличием в надкостнице множества очень мелких гумм наряду с пре­обладающим реактивным процессом в виде резкого обызвествления ее

Н Курс медицинской радиологии 1.61.

(рис. 162). Излюбленным местом'поражения является большеберцовая кость, которая утолщается по передней поверхности за счет диффуз­ного оссифицирующего периостита. При позднем врожденном сифили­се, развивающемся в детском или юношеском возрасте, наблюдается симметричный двусторонний процесс с типичным искривлением больше-берцовых костей кпереди (сифилитические сабельные ножны).

При так называемом сифилитическом остеомиелите, т. е. поражении костного мозга, рентгенологическая картина отличается наличием большого количества гуммозных дефектов разной величины, окруженных склеротическим валом, локализующихся, как правило, в области диафиза кости; иногда имеется и небольшой секвестр. Наря­ду с этим имеются выраженные обызвествленные периостальные на­слоения, обусловливающие образование гиперостоза.

Д и ф ф у з н о-г иперпластическая форма костного сифи­лиса рентгенологически выражается резким цилиндрическим утолще­нием кости почти на всем протяжении, с сохранением ровных, хорошо очерченных контуров. Костномозговая полость зарастает метатшастиче-ски образованным губчатым веществом и не дифференцируется. Корко­вый слой истончен и увеличение поперечного размера кости обусловлено обызвествленными лериостальными наслоениями.

Рентгенодиагностика сифилитических поражений суставов пред­ставляет трудную, подчас неразрешимую задачу. Убедительными при­знаками являются деструктивные процессы в области суставных по­верхностей при отсутствии остеопороза и одновременно наличии типичных сифилитических изменений со стороны диафиза кости.

\i Гнойные заболевания костей и суставов

Гнойное воспаление кости — остеомиелит — возникает в результате внедрения в костный мозг или надкостницу гноеродной инфекции, по­ступающей либо гематогенным путем, либо снаружи через открытую рану, либо, наконец, при контактном переходе процесса из мягких тка­ней или соседнего сустава.. Поражаются преимущественно длинные трубчатые кости (область дкафиза и метафиза), реже страдают плоские и короткие кости.

В начальной острой фазе развития остеомиелита имеется не­соответствие между выраженными клиническими симптомами заболева­ния и рентгенологической картиной, которая на протяжении некоторого времени может оставаться совершенно нормальной. Надболее ранним рентгенологическим признаком остеомиелита длинной трубчатой кости является отслоение и обызвествление_надкостницы, обнаруживаемое не ранее 10—12-го дня посде_шзяЛ21^Ъо^ез}шР Оссифицирующий перио-стуЕЗфоявляется в виде узкой линейной тени, расположенной парал­лельно краю коркового слоя диафиза, но отделенной от него проме­жуточной светлой полоской. Ширина последней зависит от количества гноя, скапливающегося цод^Зй'дк остни цей.

По мере дальнейшего прогрессирования процесса на рентгенограм­ме обнаруживаются очаги деструкции костной ткани, имеющие оваль­ную или продолговатую форму и нечеткие смазанные контуры. Перио­стальные наслоения становятся более широкими, приобретают неровные контуры и тень их постепенно сливается с тенью кости.

Применение различных антибиотиков в начальном периоде острого остеомиелита может предотвратить развитие деструктивных костных изменений, и рентгенологическая картина остается нормальной. Лече­ние, проведенное в более поздних фазах заболевания, не ликвидирует

имеющихся морфологических изменений в костях, хорошо видимых на рентгенограммах. При этом может быть расхождение между благо­приятным клиническим эффектом и рентгенологической картиной, остающейся на протяжении длительного времени без изменений.

Переход острого остеомиелита в хроническую форму ска­зывается в дальнейшем увеличении оссифицирующего периостита с об­разованием выраженного гиперостоза кости. Вместе с тем вокруг оча­гов деструкции развивается реактивный остеосклероз, вследствие чего кость приобретает пятнистый рисунок.

При остеомиелите характерным является отторжение некротиче­ских участков кости с образованием секвестров. Они могут быть разной величины—от сравнительно небольших частиц мертвой костной ткани до так называемого тотального секвестра, состоящего из всего диафиза. Различают: 1) корковый секвестр, образующийся из пласти­нок компактного вещества, 2) центральный секвестр, происходящий из внутренних отделов кости, и 3) проникающий секвестр, представляю­щий собой часть окружности кости.

Секвестр обычно располагается в секвестральной коробке, стенки которой склерозированы, но окружен полосой просветления, являю­щейся отображением гноя и грануляций, составляющих демаркацион­ный вал (рис. 163). Иногда часть секвестра видна на фоне мягких тканей, что является патогномоничным признаком наличия его.

Корковые секвестры хорошо распознаются и представляются в ви­де продолговатой плотной тени разной величины с гладким наружным и зазубренным внутренним краем. Проникающий секвестр характери­зуется лентовидной формой и сравнительно крупной величиной.

При тотальном секвестре диафиз отделен от метафизов светлой демаркационной полосой, имеющей неровные зазубренные контуры. Вся кость окружена массивными обызвествленными периостальными наслоениями, образующими так называемый секвестральный горб (рис. 164). Небольшие губчатые секвестры имеют неправильно округлую форму и нечеткие контуры и менее отчетливо дифференцируются на рент­генограммах. Для (распознавания их большое диагностическое значение приобретает фиетулография.

Сравнительно более редко встречающийся остеомиелит плоских костей рентгенологически распознается лишь при достаточно выражен­ных изменениях. При этом определяются мелкие, местами сливающиеся очаги деструкции, расположенные на фоне остеосклероза. Периосталь* ная реакция выражена слабо или вовсе не обнаруживается.

При костном панариции определяется более или менег выраженный деструктивный процесс, обычно в средней части ногтевой фаланги. В зоне его на месте расплавления костной ткани нередко вид­ны небольшие интенсивные тени мелких секвестров, а часть ногтевого отростка и основание фаланги как бы свободно располагаются в мяг­ких тканях. Обызвествление периоста отсутствует (рис. 165).

Своеобразная рентгенологическая картина наблюдается при воз­никновении костного абсцесса Броди, названного так по имени английского хирурга, впервые его описавшего. В губчатом веществе метафиза длинной трубчатой кости видна изолированная деструктив­ная полость, имеющая правильно округлую форму и резко очерченные, гладкие внутренние контуры. Секвестр, как правило, отсутствует. Кост­ная ткань, окружающая полость, склерозирована. Нередко наблюдают­ся небольшие периосталыные наслоения в области метафиза (рис. 166); Особой формой длительно протекающего воспалительного заболе­вания кости является так называемый хронический еклерозирующий

11* \

имеющихся морфологических изменений в костях, хорошо видимых на рентгенограммах. При этом может быть расхождение между благо­приятным клиническим эффектом и рентгенологической картиной, остающейся на протяжении длительного времени без изменений.

Переход острого остеомиелита в хроническую форму ска­зывается в дальнейшем увеличении оссифицирующего периостита с об­разованием выраженного гиперостоза кости. Вместе с тем вокруг оча­гов деструкции развивается реактивный остеосклероз, вследствие чего кость приобретает пятнистый рисунок.

При остеомиелите характерным является отторжение некротиче­ских участков кости с образованием секвестров. Они могут быть разной величины — от сравнительно небольших частиц мертвой костной ткани до так называемого тотального секвестра, состоящего из всего диафиза. Различают: 1) корковый секвестр, образующийся из пласти­нок компактного вещества, 2) центральный секвестр, происходящий из внутренних отделов кости, и 3) проникающий секвестр, представляю­щий собой часть окружности кости.

Секвестр обычно располагается в секвестральной коробке, стенки которой склерозированы, но окружен полосой просветления, являю­щейся отображением гноя и грануляций, составляющих демаркацион­ный вал (рис. 163). Иногда часть секвестра видна на фоне мягких тканей, что является патогномоничным признаком наличия его.

Корковые секвестры хорошо распознаются и представляются в ви­де продолговатой плотной тени разной величины с гладким наружным и зазубренным внутренним краем. Проникающий секвестр характери­зуется лентовидной формой и сравнительно крупной величиной.

При тотальном секвестре диафиз отделен от метафизов светлой демаркационной полосой, имеющей неровные зазубренные контуры. Вся кость окружена массивными обызвествленными периостальными наслоениями, образующими так называемый секвестральный горб (рис. 164). Небольшие губчатые секвестры имеют неправильно округлую форму и нечеткие контуры и менее отчетливо дифференцируются на рент­генограммах. Для распознавания их большое диагностическое значение приобретает фистулография.

Сравнительно более редко встречающийся остеомиелит плоских костей рентгенологически распознается лишь при достаточно выражен­ных изменениях. При этом определяются мелкие, местами сливающиеся очаги деструкции, расположенные на фоне остеосклероза. Периоеталь-ная реакция выражена слабо или вовсе не обнаруживается.

При костном панариции определяется более или менег выраженный деструктивный процесс, обычно в средней части ногтевой фаланги. В зоне его на месте расплавления костной ткани нередко вид­ны небольшие интенсивные тени мелких секвестров, а часть ногтевого отростка и основание фаланги как бы свободно располагаются в мяг­ких тканях. Обызвествление периоста отсутствует (рис. 165).

Своеобразная рентгенологическая картина наблюдается при воз^ никновении костного абсцесса Броди, названного так по имени английского хирурга, впервые его описавшего. В губчатом веществе метафиза длинной трубчатой кости видна изолированная деструктив­ная полость, имеющая правильно округлую форму и резко очерченные, гладкие внутренние контуры. Секвестр, как правило, отсутствует. Кост­ная ткань, окружающая полость, склерозирована. Нередко наблюдают­ся небольшие периосталыные наслоения в области метафиза (рис. 166); Особой формой длительно протекающего воспалительного заболе­вания кости является так называемый хронический еклероэирующий

11» Ш

остеомиелит Гарре. В большинстве случаев поражается большеберцо-вая и бедренная кости. На рентгенограмме определяется значительное веретенообразное или цилиндрическое утолщение диафиза, обусловлен­ное оссифицирующим периоститом (и окостенением разросшейся соеди­нительной ткани). Костномозговой канал резко сужен или совершенно не дифференцируется. Деструктивные очаги и секвестры отсутствуют. ^г Наружные контуры утолщенной кости гладкие, иногда волнистые и хо­рошо очерчены.

Большой процент травматических повреждений костей в условиях военного времени осложняется вторичным огнестрельным (ра­невым) остеомиелитом. При этом инфекция попадает в кость из размозженных мягких тканей или заносится инородными телами, обрывками одежды и другими предметами.

Рентгенологическая картина огнестрельного остеомиелита отли­чается большим многообразием в зависимости от следующих обстоя­тельств: 1) характерд^подреждён'ия~коста7~2)—мнгГа его локализации и 3) давности воспалительногопроцесса. Кроме того, большое влияние на величину деструктивных изменений и быстроту их распространения оказывает вирулентность инфекции.

Первоначальные рентгенологические признаки огнестрельного остео­миелита выявляются через 3—4 недели после травмы. Появляется зна­чительный остеотюроз, который тем более выражен, чем острее проте­кает воспалительный процесс. Почти одновременно наблюдается расса­сывание отдельных костных осколков, приобретающих неровные, рас­плывчатые контуры.

Спустя 1 '/г—2 месяца после ранения уже отчетливо выступают признаки некротического процесса. Концы основных отломков костей, равно как и часть осколков, лежащих свободно или сместившихся в мягкие ткани, теряют связь с надкостницей и некротизируются. Пре­вращаясь таким образом в секвестры, они имеют вид плотных интен­сивных однородных теней, отчетливо выделяющихся «а фоне поротич-ной живой костной ткани. При этом важную диагностическую роль приобертает контрастный метод исследования — фистулография, позво­ляющая определить форму, локализацию и протяженность очагоз преобразования, а также способствующая отличительному распозна­ванию секвестров.

Восстановительные процессы выражаются активной деятельностью надкостницы с образованием обызвествленных периостальных наслое­ний. При этом костные осколки, сохранившие связь с надкостницей, втягиваются в массив разрастающейся мозоли и играют определенную роль в последующем восстановлении единства костной структуры. Наблюдается также реактивный остеосклероз, в известной мере свиде­тельствующий о благоприятном течении огнестрельного остеомиелита. Применение надлежащих лечебных мероприятий и своевременного хирургического вмешательства с удалением мертвых костных осколков обеспечивает ликвидацию воспалительного процесса, консолидацию кости и в значительном числе случаев полное выздоровление.

Гнойное воспаление суставов рентгенологически прежде всего вы­ражается в сужении рентгеновской суставной щели, возникающем вследствие расплавления хрящевых покровов. - Быстро развивается остеопороз, достигающий особенно больших степеней при гонорейном артрите. В дальнейшем разрушается и исчезает тонкая полоска суб-^ хондрального коркового слоя, края суставных концов костей стано­вятся неровными, изъеденными, с выступающими обнаженными бал-жами губчатого вещества. Со стороны метаэпифизов развивается