ЗАДАНИЕ № 15

Больной 61 г. поступил в клинику с жалобами на боль в 1 плюснефаланговом суставе правой стопы, припухлость и покраснение сустава, головную боль, утомляемость, слабость.

Из ан-за: В прошлом году перенес два приступа почечной колики. Ухудшение связывает с употреблением алкоголя. Ночью появились острая боль в 1 плюснефаланговом суставе правой стопы, припухлость, покраснение.

Об-но: Состояние средней тяжести. Повышенного питания. Кожные покровы влажные, температура тела 38⁰С. Лимфоузлы не увеличены. Кожа над суставом блестит, синевато-багрового цвета, горячая. Движения в суставе резко ограничены из-за болей. На правой ушной раковине плотное, безболезненное, бугристое выступающее образование диаметром 5-6 мм, кожа над ним не изменена. В легких дыхание везикулярное. ЧД 20 в мин. Границы сердца расширены влево на 2 см от среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент 2 тона над аортой. ЧСС = 78 в мин. АД 160/110 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания слабо положительный с обеих сторон.

Общий анализ крови: Эритроциты - 4,3х10¹²/л; гемоглобин - 128 г/л; лейкоциты 10,8х10⁹/л: П 6%, С 70%, Э 1%, Л 18%, М 5%. СОЭ 30 мм/ч.

Общий анализ мочи: прозр., реакция кислая, удельный вес 1015, белок 0,033%, лейкоциты 4-6 в п/з., эритроциты 4-6 в п/з., соли уратов +++.

Общий белок - 68 г/л, холестерин 5,8 ммоль/л, СРБ +, билирубин общий 18 мкмоль/л, креатинин 78 мкмоль/л, мочевая кислота 880 мкмоль/л (N-до 420 мкмоль/л)

ЭКГ: синусовый ритм, частота 90 в 1 мин., электрическая ось сердца отклонена вправо, R1>R2>R3, в грудных отведениях смещение переходной зоны влево, SV₁+RV₅=38 мм.

Исследование синовиальной жидкости: лейкоциты 10х10⁹/л, кристаллы урата натрия.

УЗИ почек: Обнаружены конкременты в ткани почек.

Рентгенография правой стопы: в области 1 плюснефалангового сустава - деструкция субхондрального участка кости и эпифиза, очаги просветления величиной 1,5см в диаметре, окруженные склеротической каймой.

ВОПРОСЫ:

1. Укажите возможные причины заболевания (не только у данного больного).

2. Сформулируйте диагноз.

3. Проведите дифференциальную диагностику суставного синдрома.

4. Тактика лечения.

Эталоны ответов на задание № 15

1. Причины: генетически обусловленный дефект метаболизма пуринов, избыточное употребление продуктов, богатых пуринами, заболевания почек, острые и хронические лейкозы, лимфомы, миеломная болезнь, полицитемия и т.д.

2. Подагра первичная, подагрический артрит I плюснефалангового сустава правой стопы. Нефропатия, хроническое течение, фаза обострения. Вторичная артериальная гипертензия.

3. Дифференциальную диагностику следует проводить с реактивным артритом, деформирующим остеоартрозом, хондрокальцинозом.

4. Диета с исключением продуктов, богатых пуринами (мясо, рыба, красное сухое вино, чай, шоколад). Нестероидные противовоспалительные средства (внутрь и внутримышечно: диклофенак натрия 75 мг в/м, вольтарен по 25 мг 4-6 раз в сут), колхицин по 1 мг внутрь, затем по 0,5 мг каждый час до 6-8 мг в сутки. При наличии поражения почек и экскреции мочевой кислоты с мочой предпочтение отдается урикостатикам (аллопуринол), урикозурические средства (антуран, этамид) противопоказаны.