Зоб. Классификация, клиника, показания к операции

Зоб — стойкое увеличение щитовидной железы,не связанное с воспалением или злокачественным ростом.

Классификация: По морфологии: -Диффузный зоб; -Узловой зоб; -Смешанный (диффузно-узловой) зоб

По локализации: -Обычно расположенный; -Частично загрудинный; -Кольцевой; -Дистопированный зоб из эмбриональных закладок (зоб корня языка, добавочной доли щитовидной железы). По функциональным признакам: -Гипотиреоз — состояние при котором выработка тиреоидных гормонов снижена; -Эутиреоз — выработка гормонов не нарушена; -Тиреотоксикоз — щитовидная железа продуцирует повышенное количество тиреоидных гормонов. По степени увеличения щитовидной железы: Классификация ВОЗ: Степень 0 — зоба нет. Степень I — зоб пальпируется, но не виден при нормальном положении шеи. Степень 2 — зоб пальпируется и виден на глаз. Классификация размеров зоба по О. В. Николаеву: Степень I — Железа пальпируется. Степень II — Железа видна. Степень III — «Толстая шея». Степень IV — Форма шеи изменена. Степень V — Гигантский зоб. Клиника: Основной причиной развития зоба является нарушение обмена йода. При любом виде йодной недостаточности возникает дефицит тиреоидных гормонов, что по обратной связи стимулирует гипофиз. Уровень ТТГ в крови возрастает, происходит активация функции ЩЖ, усиливается ее кле­точная пролиферация. Увеличение объема ЩЖ обеспечивает больший захват йода из крови и увеличенный синтез гормонов. Таким пу­тем может восстановиться обмен йода и тиреоидных гор­монов в организме. Следовательно, адекватная адаптационная реакция к первичной экзогенной йодной недостаточности может реализоваться усилением функции железы и/или увеличе­нием ее размеров. Когда функциональная гиперплазия ЩЖ не обеспечивает должного синтеза тиреоидных гормонов, происходит дальнейшее увеличение ЩЖ - возникает зоб. Показания к операции: - узловой и смешанный зоб при всех степенях увели­чения ЩЖ; - диффузный зоб III ст., не поддающийся консерва­тивной терапии. - диффузный зоб IV иV ст.

46. Тиреотоксический зоб. Клиника: потливость, обратимая гипергликемия, увеличение щитовидной железы, увеличение ЧСС; повышение систолического АД и снижение диастолического АД (большое пульсовое давление), симптомы хронической сердечной недостаточности, повышенный аппетит, запоры или диарея, приступы болей в животе,возможна рвота, в тяжёлых случаях — обратимое поражение печени (увеличение размеров, болезненность, возможна желтуха), изменения кожи и волос. Эмоциональная лабильность, беспокойство и мелко размашистый тремор. Нарушение менструального цикла, у мужчин — снижение потенции. Мышечная слабость и утомляемость. Лечение: консервативное: назначение тиреостатиков, преднизолон; радиоактивный йод (йод избирательно накапливается, излучение его должно разрушать железу, что приводит к гипотиреозу); хирургическое: операции по удалению большей части железы (при отсутствии эффекта консервативного лечения, тяжелая стадия тиреотоксикоза, при больших размерах щитовидки).

47. Рак молочной железы. Клиника, стадии. - это злокачественная опухоль, поражающая железистую ткань молочной железы. Стадии: 0- состояние, при котором опухолевый процесс локализован в тканях груди и нет признаков распространения его в лимфатические узлы (преинвазивный рак). 1- размер опухоли не превышает 2см, метастазы в другие органы и ткани отсутствуют. Стадия 2А: опухоль не более 2 см в поперечном сечении, с вовлечением в процесс ЛУ, либо опухоль от 2 до 5 см без вовлечения подмышечных ЛУ. Стадия 2В: опухоль более 5 см в поперечном, либо опухоль от 2 до 5 см в поперечнике с вовлечением подмышечных ЛУ. Ст 3А - Опухоль более 5 см, с распространением на подмышечные ЛУ. Стадия 3В: опухоль любого размера с метастазами в кожу, грудную стенку или внутренние ЛУ молочной железы. Стадия 3С: опухоль любого размера с более распространенными метастазами и вовлечением большего количества ЛУ. Стадия 4 - наличие опухоли, распространившейся на участки тела, находящиеся на значительном удалении от грудной клетки (кости, легкие, печень, мозг). Клиника:при диффузном раке опухолевый узел не пальпируется, в виде инфильтрата без чётких границ. Узловая форма- пальпируется узел плотной консистенции, безболезненный с неровной поверхностью и нечеткими контурами. Положительный симптом Кенига (опухоль не исчезает при переводе пациентки из положения сидя в лежа). Морщинистость кожи над раком. Симптом лимонной корки является признаком распространения опухолевого процесса в глубоких кожных лимфатических щелях. Диффузные формы: отечно- инфильтративная форма, воспалительная, панцирный рак, рак Педжета. Отечно- инфильтративная форма: течение острое, боль отсутствует, быстрое увеличение размера уплотненного участка, отек ткани молочной железы и кожи, ранние метастазы в региональных ЛУ.

48. Рак молочной железы. Лечение. В зависимости от стадии: радикальная мастэктомия по Холстеду (удаление молочной железы единым блоком вместе с большой и малой грудной мышцей, с удалением подмышечных ЛУ), модифицированная радикальная мастэктомия по Пэйти(удаляют железу вместе с фасцией большой грудной мышцы с регионарными ЛУ), простая мастэктомия без удаления подмышечных ЛУ, субкутанная мастэктомия.

49. Травмы груди. Пневмоторакс, гемоторакс. Травмы груди: закрытая, открытая(проникающие ранения). Пневмото́ракс — скопление воздуха или газов в плевральной полости. Симптомы: боль в груди и затруднённое дыхание. ПП: немедленно вызвать скорую помощь. При открытом пневмотораксе, его необходимо превратить в закрытый путём наложения не пропускающей воздух герметичной повязки на открытую рану грудной клетки. Наличие точно диагностированного клапанного пневмоторакса требует превращения его в открытый пневмоторакс для снижения давления в плевральной полости. Для этого выполняют пункцию плевральной полости толстой иглой (во 2-м межреберье по срединно-ключичной линии на стороне повреждения, по верхнему краю ребра). Для облегчения дыхания следует создать травмированному возвышенное положение опять же с помощью подручных средств. При обмороке поднести к носу резко пахнущее средство. Гемото́ракс — скопление крови в плевральной полости. Является следствием кровотечения из сосудов лёгких, внутригрудных ветвей крупных сосудов (аорта, полые вены), грудной стенки, средостения, сердца или диафрагмы. Неотложная помощь: Обезболивающее (50% раствор анальгина), сердечно-сосудистые средства (кордиамин). Пострадавшему придают возвышенное положение с поднятым изголовьем, дают кислород. Производится внутривенное вливание кровезаменителей при острой кровопотере; если госпитализация задерживается, производят пункцию плевральной полости в VIIмежреберье по лопаточной линиии эвакуируют излившуюся кровь. Госпитализация в торакальное или травматологическое отделение.

50. Эмпиема плевры. — острое гнойное воспаление висцерального и париетального листков плевры со скоплением гнойного экссудата в плевральной полости. Острая: Возникает в связи с воспалительными процессами в легких. В начальной стадии экссудат всасывается. На поверхности плевры остается фибрин. Накапливается экссудат, который сдавливает легкое и смещает органы средостения. Образование спаек. Носит торпидный характер, прогрессирует, разрушает ткани грудной клетки. Обильные отложения фибрина и спайки на плевре при торпидном течении, грануляции вялые. Классификация: 1- острые до 8 недель; 2- хронические- более 8 недель. По характеру экссудата: гнойные и гнилостные. По характеру микрофлоры: специфические (туберкулезные, грибковые), неспецифические (стафилококк, диплококк), смешанная микрофлора. По распространенности процесса: свободные эмпиемы: тотальные, субтотальные; ограниченные. По локализации ограниченные эмпиемы: пристеночные, базальные, интерлобарные, апикальные, парамедиастенальные, многокамерные. По характеру сообщения с внешней средой: закрытые, открытые. Клиника: кашель с выделением мокроты, одышка, боли в груди, повышение температуры, интоксикация организма, вынужденное положение, одышка в покое, цианоз губ, при исследовании грудной клетки- отставание пораженной половины при дыхании. Межреберные промежутки расширены и сглажены, отсутствие голосового дрожания, дыхательных шумов. В крови признаки воспаления. Болезненность и укорочение перкуторного звука в области скопления гноя. Диагностика: гомогенное затемнение с дугообразной верхней границей. Рентген, КТ, пункция плевры. Лечение: полное удаление экссудата при помощи дренирования или пункции, лечебная гимнастика, антибактериальная терапия, поддерживающая терапия, плевральный лаваж. Хроническая эмпиема: длительность заболевания более 2 месяцев. Причина: особенность патологического процесса и ошибки лечения. Клиника: субфебрильная температура, кашель с гнойной мокротой. Деформация грудной клетки вследствие сужения межреберных промежутков. Дыхательные шумы над полостью эмпиемы не выслушиваются. Лечение: видеоторакоскопическая операция для санации плевральной полости, дыхательная гимнастика для расправления легких. Плеврэктомия.

51. Абсцесс легкого- гнойная полость, отграниченная со всех сторон пиогенной капсулой в процессе постепенной деструкции легочной ткани, образовавшаяся в центре воспалительного инфильтрата. Этиология: аспирационный путь- аспирация слизи и рвоты из рта и глотки, гематогенно- эмболический- при попадании инфекции в легкие с током крови из внелегочных очагов. Лимфогенный- ток лимфы, травматический- повреждение легочной ткани при травмах грудной клетки. Клиника: 2 периода: до прорыва и после прорыва. Начинается с повышения температуры, боли при глубоком вдохе, кашле, тахипноэ, тахикардия. Отставание грудной клетки при дыхании, болезненность при пальпации, хрипы. Второй период начинается с прорыва гнойника в бронхиальное дерево. Отхождение обильного пахнущего гноя и мокроты, обильное выделение гноя. Тяжелый синдром системной реакции на воспаление. На рентгенограмме- признаки очаговой бронхопневмонии, плевральный выпот, пиопневмоторакс. Выделение гнойной мокроты. При физикальном исследовании выявляют отставание грудной клетки при дыхании на стороне поражения, тупость при перкуссии. При аускультации- хрипы. На рентгене- обширное затемнение в легком. Хронический абсцесс. Этиология: из-за особенности течения, ошибки лечения. К линика: при первом типе острая стадия завершается клиническим выздоровлением, но через некоторое время повышение температуры, кашель, опорожнение гнойника, явления гнойного бронхита. При втором типе острый период перетекает в хроническую форму. Гектическая температура, гнойная мокрота, тяжелая интоксикация, истощение, множественные абсцессы легкого, кожа бледная, слизистая цианотична, одутловатость лица, отеки. Диагностика: рентген- выявление инфильтрацию легочной ткани. Лечение: антибиотики, дренирование, при хронических абсцессах- удаление доли или всего легкого.

52. Аппендицит. Этиология - воспаление червеобразного отростка слепой кишки, обусловленное внедрением его стенку патогенной микробной флоры. Путь инфицирования: энтерогенный. Классификация: 1. острый неосложненный: катаральный (простой, поверхностный); деструктивный (флегмонозный, гангренозный). 2. острый осложненный аппендицит: перфорация отростка, абсцессы, перитонит, сепсис. 3. Хронический аппендицит- первично- хронический, резидуальный, рецидивирующий. При простом аппендиците отросток увеличен в объеме, отечен, серозная оболочка его тусклая, гиперемирована. При флегмонозном- отросток резко увеличен, серозная оболочка темного цвета, в просвете гнойное содержимое. Гангренозный аппендицит- ткани черно-зеленого цвета, стенка отростка дряблая, истончена, пропитана кровью. В просвете аппендикса содержится зловонная гнойная жидкость, слизистая расплавлена. Перфоративный аппендицит- наличие сквозного дефекта в стенке отростка на фоне гнойного расплавления. Клиника: зависит от степени воспалительных изменений в стенке отростка. Жалобы: ощущение вздутия, распирания живота, колик, вместо приступообразной, ноющей, колющей появляется постоянная, жгучая, распирающая, давящая боль. Боль умеренная, терпимая. Последовательность симптомов: боль в эпигастрии или околопупочной области, анорексия, тошнота, рвота; локальная болезненность и защитное напряжение мышц при пальпации живота в правой подвздошной области; повышение температуры тела; лейкоцитоз. Диф.диагностика: перфоративная язва желудка и ДПК отличается триадой симптомов: анамнез ЯБ, внезапная кинжальная боль в эпигастрии, доскообразное напряжение мышц брюшной стенки. Острая кишечная непроходимость: боль сопровождается многократной рвотой, не приносящей облегчения. Нет признаков раздражения брюшины. Нарушенная трубная беременность- острая схваткообразная боль внизу живота, задержка менструации, симптомы внутреннего кровотечения, вагинальное исследование уточняет диагноз. Перекруты и разрывы кист яичников: бимануальное вагинальное исследование. Острый холецистит- после нарушения диета, острая боль в эпигастрии, многократная рвота пищей и желчью. Боль в области дна желчного пузыря. Острый панкреатит- давящая боль в надчревье, тошнота, обильная рвота. Живот мягкий, безболезненный. Правосторонняя почечная колика- острая боль в правой поясничной области, частые позывы к мочеиспусканию. Печеночная Порфирия- интенсивная схваткообразная боль в животе, рвота, задержка стула, мочи. Формы аппендицита: катаральный- тупая, давящая, схваткообразная боль в животе, общее состояние удовлетворительное. Флегмонозный- интенсивная постоянная боль в правой подвздошной области, тошнота, рвота редко, защитное напряжение мышц брюшной стенки, температура фебрильная. Гангренозный аппендицит- боль снижается, тошнота, рвота, язык сухой, резкая болезненность при глубокой пальпации в правой подвздошной области, живот умеренно вздут, симптомы острого живота положительные. Перфоративный аппендицит-резчайшие боли в правой повздошной области, боль постоянная, повторная рвота, язык сухой, обложен. Симптомы раздражения брюшины выявляются на всей поверхности.

53. Осложнения острого аппендицита до операции. Аппендикулярный инфильтрат- конгломерат спаянных между собой органов, располагающихся вокруг воспаленного червеобразного отростка, отграничивающих его от свободной брюшной полости. Живот мягкий, безболезненный, симптомы раздражения отсутствуют. Исход- рассасывание или абсцедирование. Вследствие нагноения инфильтрата возобновляется боль в животе и болезненность при пальпации. Повышение температуры тела, озноб, тахикардия. Абсцессы. Распространенный гнойный перитонит. Пилефлебит- септический тромбофлебит воротной вены и ее ветвей. Развивается после аппендэктомии. Состояние тяжелое, гектическая лихорадка, резкое вздутие живота, равномерная болезненность в правой половине без выраженных симптомов раздражения брюшины. При переходе на печеночные вены: желтуха, гепатомегалия.

54. Осложнения острого аппендицита после операции. Пилефлебит- септический тромбофлебит воротной вены и ее ветвей. Развивается после аппендэктомии. Состояние тяжелое, гектическая лихорадка, резкое вздутие живота, равномерная болезненность в правой половине без выраженных симптомов раздражения брюшины. При переходе на печеночные вены: желтуха, гепатомегалия. При относительно медленном развитии тромбофлебита необходимо резецировать всю брызжейку гангренозно- измененного отростка с тромбированными венами. Распространенный гнойный перитонит- может развиться после операции, когда не было тщательно санирована брюшная полость. Клиника: боль постоянного характера, рвота небольшим количеством желудочного содержимого, далее рвота становится частой с фекальным запахом, может быть с примесью крови; паралитическая кишечная непроходимость. У больного слабость, повышенная температура, занимает вынужденное положение, или находится без движения для облегчения болей.

55. Перфоративная язва желудка и ДПК. Клиника. ЯБЖ- характеризуется наличием длительно незаживающего глубокого дефекта стенки желудка или ДПК, возникающего вследствие агрессивного действия кислотно-пептического компонента желудочного сока на СО на фоне ослабления ее защитных свойств хроническим гастритом. Перфоративная язва- язва пенетрирует в свободную брюшную полость. Клиника: боль, связана с приемом пищи, могут быть ранние боли, провоцируются приемом острой, грубой пищи, через 0.5- 1 час после еды, уменьшаются и исчезают после эвакуации содержимого из желудка. Поздние боли возникают через 1-2 часа после еды, купируются приемом пищи, антацидов, возникают во 2й половине дня, при локализации язвы в ДПК и пилорическом отделе желудка. Голодные боли спустя 6-7 часов после еды и исчезают после очередного приема пищи. Наблюдаются у больных с дуоденальными и пилорическими язвами. Иррадиация болей может быть в сердце, левую лопатку, грудной отдел позвоночника. Рвота, возникает на высоте болей: через 10-15 минут после приема пищи если язва в кардиальном и субкардиальном отделе желудка, при язве тела желудка- через 30-40 минут, при язве пилорического отдела и ДПК- через 2-2.5 часа. Изжога, отрыжка тухлым запахом из-за задержки пищи в желудке, при пальпации умеренная болезненность в эпигастральной области или в правой ее части. Выраженное мышечное напряжение определяется при осложненной ЯБЖ.

56. Перфоративная язва желудка и ДПК. Диагностика: эндоскопическое исследование, рентген, исследование базальной секреции и стимулированной секреции, УЗИ, КТ. Лечение: Консервативное лечение: подавление воздействия агрессивного желудочного сока на СО и добиться уничтожения инфекции, нормализация моторно- эвакуаторной функции желудка, ДПК прокинетиками (мотилиум, координакс) и спазмолитиками, снизить уровень психомоторного возбуждения. Диета: 5-разовое питание с пищей приготовленной на пару, исключение острых блюд, копчёностей, маринадов и тд. Непрерывная противоязвенная терапия показана при перфоративной язве желудка, также хирургическое лечение. Хирургическое лечение: пересечение стволов или ветвей блуждающего нерва-ваготомия; резекция 2/3-3/4 желудка: чем выше кислотность желудка, тем больше резекция желудка; сочетание ваготомии с экономной резекцией желудка- подавляется вагальная и гуморальная фазы секреции при сохранении резервуарной функции желудка. Стволовая ваготомия с пиролопластикой или с дуоденопластикой, селективная проксимальная ваготомия, резекция желудка, гастрэктомия.

57. Пилородуоденальный стеноз. Формирование происходит в результате рубцевания язвы, сдавления ДПК воспалительным инфильтратом, обтурации просвета кишки отеком СО, пилороспазмом. Клиника: 1 стадия- компенсации, 2 стадия- субкомпенсация, 3-декомпенсации. Стадия компенсации не имеет выраженных признаков. После приема пищи продолжительные боли в эпигастрии, чувство тяжести и полноты, изжога, отрыжки. Субкомпенсация- чувство тяжести полноты в эпигастрии усиливается, отрыжка с неприятным запахом, коликообразные боли, обильная рвота. Снижение массы тела, волнообразная перистальтика желудка. Декомпенсация-гастростаз, атония желудка, многократная рвота, чувство распирания, рвотные массы зловонные, с остатками еды. Истощение, уменьшение диуреза, кожа сухая, язык сухой, через брюшную стенку могут быть видны контуры растянутого желудка. Лечение: консервативное противоязвенное лечение в течении 2-3 недель. Нормализация водно- электролитных нарушений (введение растворов декстрана, альбумина), парентеральное или зондовое питание, противоязвенное лечение, систематическая декомпрессия желудка. Хирургическое лечение: селективная проксимальная ваготомия, резекция половины желудка при декомпенсированном стенозе.

58. Гастродуоденальные кровотечения – кровотечение в полость желудка и ДПК. Клиника: рвота с кровью и дегтеобразный черный стул (мелена). Для артериального пищеводного кровотечения характерна рвота с примесью неизмененной крови. При кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода выделяющаяся с рвотными массами кровь чаще имеет темно-вишневый цвет. При желудочном кровотечении цвет определяется и состоянием секреции HCl. У больных с сохраненной продукцией кислоты рвотные массы приобретают вид кофейной гущи. У пациентов с раком желудка в рвотных массах возможна примесь неизмененной крови. К непрямым признакам относятся общая слабость, ощущение шума или звона в ушах, мелькание мушек перед глазами, одышка, сердцебиение, тошнота, жажда. Общие жалобы усиливаются при вертикальном положении (вставании, присаживании). В более позднем периоде могут проявляться симптомами поражения других органов и систем организма: желудочно-кишечное кровотечение сопровождается всасыванием в кишечнике большого количества белка с развитием последующей азотемии, почечной и печеночной недостаточности, лихорадка, явления недостаточности кровообращения. Диагностика: по типичным признакам, эндоскопия - является основным методом диагностики источника, типа и характера кровотечения.

59. Язва ДПК, осложненная кровотечением. Клиника: Боль в верхней части живота, иррадиирует в спину или в область сердца, боль во сне. Вздутие живота. Тошнота. Метеоризм, рвота с кровью. Наличие крови в кале. Диагностика: гастродуоденоскопия, внутрижелудочная рН-метрия и рН-метрия ДПК, рентген. Тщательность собранного анамнеза, симптом Бергмана: усиление болей и диспептических явлений, снижение или полное исчезновение в момент и после кровотечения. Лечение: проводится широкая гастродуоденотомия с ушиванием кровоточащей язвы, стволовая ваготомия с дренирующей операцией - пилоропластикой. Операции должны сопровождаются переливанием как минимум 1-1,5 л крови. Основная задача в перед операционном периоде восстановление ОЦК, витамины, препараты железа, белковые гидролизаты (если ф-я печени не нарушена, если нарушена - альбумин). Парентеральное питание 5-6 дней.

60. Желчнокаменная болезнь. Этиология- конкременты в желчном пузыре и в желчевыводящих путях, состоящие из обычных компонентов желчи- билирубина, холестерина, солей кальция. 3 причины: застой желчи в пузыре, нарушение обмена веществ, воспалительные изменения в стенке желчного пузыря. Клиника: может протекать бессимптомно. Чаще проявляется печеночной коликой. Причинами приступа являются ущемление конкремента в шейке желчного пузыря или пузырном протоке, повышение давления в желчном пузыре или протоках вследствие нарушения оттока желчи. Боли возникают после погрешности в диете, после физической нагрузке, боли интенсивные, иррадиирующие в поясничную область, правую лопатку. Приступ сопровождается тошнотой, рвотой, не приносящей облегчения. Язык влажный, с налетом. При перкуссии пальпации живота возникает резкая болезненность в правом подреберье. Показанием к оперативному лечению больных ЖКБ является непрерывно рецидивирующее течение заболевания, наличие осложнений. Абсолютные показания: камни желчного пузыря, проявляющиеся клиническими симптомами; хронический холецистит; конкременты общего желчного протока; эмпиема и водянка желчного пузыря; гангрена желчного пузыря и др.

61. Острый холецистит. Клиника, диагностика. – воспаление желчного пузыря. Этиология: нарушение оттока желчи, растяжение стенок пузыря, микрофлора в просвете пузыря. Клиника: катаральный - интенсивные постоянные боли в правом подреберье, эпигастрии с иррадиацией в правую лопатку, плечо. Рвота желудочным содержимым, не приносящая облегчение. Субфебрильная температура. Язык влажный, обложен беловатым налетом. При пальпации и перкуссии живота- болезненность. Флегмонозный- боли интенсивнее, усиливаются при дыхании, кашле. Тошнота, рвота, живот несколько вздут за счет пареза кишечника, мышечная защита при пальпации и перкуссии живота. Переход процесса на париетальную брюшину. Гангренозный холецистит- выраженная интоксикация, состояние тяжелое, язык сухой, живот вздут за счет пареза кишечника, защитное напряжение мышц брюшной стенки. Диагностика: УЗИ, лапароскопия, анамнез, клиника.

62. Острый холецистит. Клиника, лечение .- воспаление желчного пузыря. Клиника: катаральный - интенсивные постоянные боли в правом подреберье, эпигастрии с иррадиацией в правую лопатку, плечо. Рвота желудочным содержимым, не приносящая облегчение. Субфебрильная температура. Язык влажный, обложен беловатым налетом. При пальпации и перкуссии живота- болезненность. Флегмонозный - боли интенсивнее, усиливаются при дыхании, кашле. Тошнота, рвота, живот несколько вздут за счет пареза кишечника, мышечная защита при пальпации и перкуссии живота. Переход процесса на париетальную брюшину. Гангренозны й холецистит- выраженная интоксикация, состояние тяжелое, язык сухой, живот вздут за счет пареза кишечника, защитное напряжение мышц брюшной стенки. Лечение: экстренная операция при наличии симптомов местного и распространенного перитонита. Консервативное лечение: ограничение пищи, щелочное питье, ненаркотические анальгетики. Для лечения острого холецистита применяют пункции и наружное дренирование желчного пузыря. Холицистэктомия- удаление желчного пузыря. Холецистостомия- с удалением конкрементов и инфицированного содержимого желчного пузыря, позволяет ликвидировать острые воспалительные изменения в стенке желчного пузыря.

63. Острый холангит - острое или хроническое бактериальное воспаление внутри и вне печеночных желчных протоков. Возникает при заболеваниях сопровождающихся механической желтухой. По характеру морфологических изменений в стенках желчных протоков: катаральный, гнойный холангит, по клинике: острый и хронический. Клинически острый характеризуется внезапным повышением температуры тела до фибрильных цифр, озноб, тяжесть и тупые боли в правом подреберье, тошнота, рвота. При физикальном исследовании отмечается болезненность в правом подреберье, выраженная мышечная защита, симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Лечение острого холангита: Пациента госпитализируют в хирургическое отделение стационара. Назначается антибактериальная терапия. К лечению добавляют желчегонные средства, спазмолитики. При невозможности оттока желчи показано оперативное лечение.

64. Острый панкреатит. Причины, клиника.- заболевание поджелудочной железы, возникающее в результате аутолиза тканей поджелудочной железы липолитическими и активированными протеолитическими ферментами. Этиология: аутолиз паренхимы поджелудочной железы, возникающий на фоне гиперстимуляции экзокринной функции. Чрезмерное употребление алкоголя и жирной пищи. Классификация: по характеру изменений: 1) отечный, 2) жировой, 3) геморрагический. Стадии: легкая, средняя, тяжелая. Клиника: резкие, постоянные боли в эпигастрии, тошнота, многократная рвота. Боли по всему животу.Боли после еды. Живот мягкий, вздутие живота. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При пальпации- болезненность в эпигастрии. Резистентность и болезненность в эпигастрии в зоне расположения поджелудочной железы. Пальпация в левом реберно- позвоночном углу болезненная.

65. Острый панкреатит. Диагностика: УЗИ - позволяет определить этиологию, выявить отек, увеличение размеров. КТ - выявить увеличение железы, отек, очаги некроза, скопление жидкости. МРТ. Рентген - патологические изменения в брюшной полости. Эзофагогастродуоденоскопия - при ЖК кровотечении из острых эрозий и язв. Лапороскопия- позволяет увидеть очаги стеатонекроза, воспалительные изменения брюшины, желчного пузыря. Лечение: снятие боли и спазма- ненаркотические анальгетики, спазмолитики, холинолитики. Угнетение внешнесекреторной функции поджелудочной железы- исключение поступления пищи через рот, блокаторы Н2 гистаминовых рецепторов, антацидов. Цитостатики, синтетические нейропептиды, ингибиторы протеаз. Для коррекции ОЦК внутривенно вводят растворы коллоидных и кристаллоидных растворов. Парентеральное питание. Антибактериальная терапия. Показания к оперативному лечению: неуверенность в диагнозе, лечение вторичной инфекции (сочетание острого панкреатита с деструктивным холециститом, гнойники, абсцессы); прогрессирующее ухудшение состояния больного.

66. Геморрагический панкреонекроз. протекает как тяжелый острый панкреатит; осложняется перитонитом. Клиника: Прогрессирующий геморрагический панкреонекроз характеризуется большой интенсивностью болей, носящих опоясывающий характер, многократной рвотой, вздутием кишечника, резким ослаблением или отсутствием перистальтических шумов. Довольно быстро выявляется свободная жидкость в брюшной полости, положительный симптом Щеткина—Блюмберга. Наблюдаются расстройства психики, которые чаще проявляются беспокойством, возбуждением или заторможенностью, неадекватностью поведения. Лечение: купирование болевого синдрома, снятие спазма сфинктера Одди, уменьшение секреторной активности поджелудочной железы, инактивация протеаз, детоксикация. Основу экстренного лечебного комплекса составляют: парентеральное введение спазмолитиков (но-шпа, платифиллин, папаверин) и анальгетиков (баралгин, амидопирин, анальгин), регионарная новокаиновая блокада и внутривенное вливание 1—2 л глюкозо-новокаиновой смеси, антигистаминных средств (димедрол, супрастин) и диуретиков (фуросемид, лазикс). При этом проводится новокаиновая блокада, внутривенное одномоментное вливание литической смеси; по показаниям — промывания желудка ледяной водой; капельное вливание глюкозо-новокаиновой смеси и раствора Рингера. Проводимая в течение следующих 4—5 суток терапия включает в себя спазмолитики и желчегонные при уверенности в отсутствии холелитиаза, местную гипотермию, лечебное голодание без ограничения приема жидкости, предпочтительно щелочной (Боржоми). По окончании голодания назначается щадящая диета. В тяжелых случаях при неэффективности терапии прибегают к оперативному вмешательству — вскрывают капсулу поджелудочной железы в случае ее выраженного отека, проводят новокаиновую блокаду вокруг поджелудочной железы, дренаж деструктивных очагов и протоков железы.

67. Рак поджелудочной железы. -злокачественное новообразование, исходящее из эпителия железистой ткани или протоков поджелудочной железы. Клиника: в ранней степени протекает бессимптомно, общие расстройства- слабость, повышенная утомляемость, тяжесть в животе, диспепсические явления. Иногда возникает понос. Позднее боли в животе, постоянные, тупые, иррадиирующие в спину, поясницу. Механическая желтуха. Гепатомегалия, асцит свидетельствует о запущенности опухолевого процесса. Диагностика: рентген с контрастным веществом, УЗИ, КТ, исследование желудка и ДПК с сульфатом бария. Лечение: радикальные операции на ранних стадиях, на поздних- паллиативные. При раке головки-панкреатодуоденальная резекция- удаление головки и часть тела поджелудочной железы при раке головки и тела- тотальная панкреатодуоденэктомия- удаление всей поджелудки, ДПК, антрального отдела желудка, дистальной части общего желчного протока, селезенки и региональных ЛУ. При раке тела и хвоста поджелудочной железы выполняют дистальную резекцию органа в сочетании со спленэктомией. Паллиативные операции при неоперабельных формах рака применяют для устранения обтурационной желтухи и непроходимости ДПК. Лучевая терапия, химиотерапия.

68. Паховая грыжа. — патологическое выпячивание брюшины в полость пахового канала. Может быть врожденными и приобретенными. Врожденные- при незаращенном отростке брюшины. Приобретенная- косая паховая грыжа, прямая паховая грыжа, скользящая паховая грыжа. Клиника: анамнез- внезапное возникновение грыжи в момент физического напряжения или постепенное развитие грыжевого выпячивания, боли в области грыжи, животе. При осмотре-асситметрия паховых областей. Косая пахова грыжа- задняя стенка пахового канала хорошо выражена, грыжевой мешок проходит в элементах семенного канатика. Прямая паховая грыжа- грыжевое выпячивание округлой формы. Расстройство мочеиспускания. Лечение: хирургическое лечение- пластика пахового канала. Первый этап- формирование доступа к паховому каналу. Второй этап- выделяют и удаляют грыжевой мешок, третий этап- ушивание глубокого пахового кольца до нормальных размеров. Четвертый- собственно пластика пахового кольца. Способ Боброва-Жирара обеспечивает укрепление передней стенки пахового канала. Способ Спасокукоцкого- к паховой связке одновременно подшивают внутреннюю косую и поперечную мышцы вместе с верхним лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота. Способ Бассини- укрепление задней стенки пахового канала. Способ Кукуджанова- для прямых и сложных форм паховых грыж. Наложение швов между наружным краем влагалища прямой мышцы живота и верхней лобковой связкой. Способ Постемпского- полная ликвидация пахового канала, пахового промежутка. Лапароскопическая герниопластика.

69. Бедренная грыжа. - состояние, при котором органы брюшной полости (кишечник, большой сальник) выходят за пределы передней брюшной стенки через бедренный канал. Лечение: виды герниопластики: способ Бассини: разрез делают параллельно и ниже паховой связки над грыжевым выпячиванием. После грыжесечения и удаления грыжевого мешка сшивают 3-4 швами паховую и верхнюю лобковую связки, начиная от лонного бугорка до места впадения большой подкожной вены в бедренную вену. Способ Руджи-Парлавеччио- из пахового доступа. После вскрытия пахового канала и рассечения поперечной фасции, отодвигая в проксимальном направлении предбрюшинную клетчатку, выделяя грыжевой мешок, выводя его из бедренного канала и выполняя грыжесечение по обычной методике. Способ Лихтенштейна- после грыжесечения и удаления грыжевого мешка в просвет бедренного канала вводят пропиленовую сетку, ее подшивают к пупартовой и гребешковой связкам без натяжения. Эффективен при рецидивирующих грыжах.

70. Ущемленная грыжа. Развитие ущемленных грыж связано со сдавлением в грыжевых воротах содержимого грыжевого мешка, которое составляют чаще всего внутренние органы живота (сальник, тонкая кишка и др.). Выделяют первичные и вторичные ущемленные грыжи. Первичные ущемленные грыжи возникают после чрезвычайного одномоментного физического усилия. Вторичные: на фоне уже ранее более или менее длительно существующей грыжи передней брюшной стенки. Выделяют 2 формы: эластическую и каловую. Эластическое ущемление - провоцирующим фактором является чрезмерное и резкое физическое усилие. Клиника: острая боль, постепенно нарастающая. Больные неспокойны, жалуются на боли в области грыжевого выпячивания, тошнота, рвота, задержка стула и газов, тахикардия, сухой язык, возможны асимметрия живота, положительные симптомы раздражения брюшины. Грыжевое выпячивание увеличено, напряжено, болезненно. Атипичными формами ущемления грыжи по эластическому типу являются пристеночная и ретроградная. Каловое ущемление - из-за перегиба петли кишки, находящейся в грыжевом мешке, кишечное содержимое переполняет ее приводящий отрезок. Развитию калового ущемления способствует атония кишечника. Клиника: боли в области грыжевого выпячивания, оно увеличивается в размерах, становится плотным, напряженным и болезненным, симптомы острой обтурационной кишечной непроходимости, признаки интоксикации. Отмечаются тошнота, рвота, задержка стула и газов, тахикардия. Живот вздут. При пальпации больные отмечают резкую болезненность. Над всей поверхностью грыжевого выпячивания регистрируется флюктуация. Лечение: Резекция ущемленной петли.

71. Кишечная непроходимость. Этиология. Клиника. - заболевание, характеризуюшееся частичным или полным нарушением продвижения содержимого по пищеварительному тракту. Группы: 1. механическая непроходимость-обтурационная, странгуляционная, сочетанная. 2- динамическая- паралитическая, спастическая. Этиология: обтурационная непроходимость- вызвана закрытием просвета кишки изнутри предметами, не связанными с ее стенками (каловые камни, крупные желчные камни). Странгуляционная непроходимость- заворот кишки, образование узла, ущемление кишечных петель, сдавлении кишки. Сочетанная механическая непроходимость - инвагинация- внедрение одной кишки в другую. Динамическая непроходимость- парез или паралич кишечника или стойкий спазм. Клиника: при механической непроходимости кишечника схваткообразные боли в животе, задержка стула и газов, рвота, усиленная перистальтика. При странгуляционной непроходимости боли интенсивные, постоянные, усиливаются. Рвота многократная, не приносит облегчения. Задержка стула и газов. Общее состояние тяжелое, беспокойны. Температура тела нормальная. Язык сухой, покрыт желтым налетом. Вздутие живота-ассиметрия живота. Брюшная стенка при пальпации не напряжена. Перистальтические шумы усилены, нередко слышны на расстоянии. При перкуссии живота над растянутыми кишечными петлями определяют высокий темпанит. При исследовании крови: увеличение количества Эр, увеличение гемоглобина, увеличение лейкоцитоз, СОЭ.

72. Кишечная непроходимость. Диагностика: анамнез, клиника, рентген в вертикальном и горизонтальном положении пациента на боку. Выявляются петли кишечника, заполненные жидкостью и газом. Ирригоскопия, колоноскопия. Лапароскопия. УЗИ, КТ. Лечение: при странгуляционной непроходимости показана экстренная операция. Консервативное лечение: постоянная аспирация кишечного и желудочного содержимого, сифонная клизма, колоноскопия. Эффективность под контролем рентгена. Хирургический метод- срединная лапаротомия. Герниопластика при ущемленной грыже, рассечение рубцевых тяжей при спаечной непроходимости, резекция кишки при некрозе ее сегмента или поражении опухолью. Расправление заворота или узла. Энтеротомия для извлечения инородных тел. Дезинвагинация. Удаление опухоли с выведением одного или обоих концов резецированной кишки на переднюю стенку. Колостомия. Операция с созданием обходных анастомозов между кишечными петлями. Двухмоментные операции: резекция кишки с наложением колостомы, создание анастомоза между приводящим и отводящим концами резецированной кишки. Трехмоментная операция: разгрузочная цекостома, резекция участка ободочной кишки и наложение межкишечного анастомоза, закрытие цекостомы. В послеоперационном периоде- антибиотики инфузионная терапия.

73. Рак ободочной кишки. Клиническая группировка по стадиям: 0- интраэпителиальная опухоль, поражена только слизистая без признаков инфильтративного роста. Стадия 1- небольшая опухоль, локализующая в толще слизистой и подслизистой оболочек без регионарных и отдаленных метастазов. Стадия 2- опухоль, занимающая не более полукружности кишечной стенки, не выходящая за ее пределы и не переходящая на соседние органы, возможны единичные метастазы в регионарные ЛУ. Стадия 3- опухоль занимает более полукружности стенки кишки, прорастает всю толщу стенки, распространяется на брюшину соседних органов с множественными метастазами в ЛУ. Стадия 4- большая опухоль, прорастающая в соседние органы с отдаленными метастазами. Клиника: зависит от локализации, типа, роста, размеров. Ранние формы рака протекали бессимптомно. Могут быть следы крови в кале, выделения, слизь, запоры, болевые ощущения. Общие симптомы: недомогание, слабость, анемия. Диагностика:анамнез, жалобы, результат физикального и специальных методов исследования. Рентген, колоноскопия, УЗИ, лапароскопия, КТ. Лечение: хирургическое лечение: удаление части толстой кишки, удаление регионарных ЛУ(вдоль крупных сосудов), наложение анастомоза оставшихся частей.

74. Рак прямой кишки. - онкологическое заболевание конечной части желудочно-кишечного тракта человека. По локализации: в анальном отделе, нижнеампулярном, среднеампулярном, верхнеампулярном, ректосигмоидном. По типу роста: эндофитный, экзофитный, смешанный. По гистологическому строению: аденокарцинома, слизистый, солидный, плоскоклеточный, недифференцированный, фиборозный рак. По стадии процесса: 1-4 стадии. Клиника: клинические проявления возникают лишь при достижении опухолью больших размеров, из прямой кишки- кровь, слизь, гной. Кровотечение из прямой кишки, схваткообразные боли, нарастающая анемия. В результате распада опухоли и присоединения инфекции появляется зловонный гной. Нарушение функции кишеника проявляется поносом, запором, тенезмами. Может быть изменение формы кала. В связи с сужением просвета кишечника развиваются симптомы кишечной непроходимости: вздутие живота, неотхождение газов и кала, схваткообразные боли в животе, рвота. При раке анального канала ведущий симптом: тупая постоянная боль в области заднего прохода, усиливающаяся после дефекации. Патологические примеси в кале, недержание газов. При раке ампулярного отдела: патологические примесив кале, нарушение функции кишечника, боли, при прорастании в мочевой пузырь- частые позывы к мочеиспусканию, развитие пузырно- прямокишечные свищи. Рак ректосигмоидного отдела- прогрессирующие запоры с полной кишечной непроходимостью. Общие симптомы: похудание, анемия, общая слабость.

75. Геморрой- варикозное расширение вен в области заднего прохода, обусловленное гиперплазией кавернозных телец прямой кишки. Этиология: дисфункция сосудов, усиление притока артериальной крови по улитковым артериям и снижение оттока по кавернозным венам. Клиника: неприятные ощущения в области заднего прохода, кровотечение, выпадение и ущемление узлов. Кровотечение возникает в момент дефекации или сразу после нее (кровь алая), кал не смешан с кровью. Боль наблюдается при присоединении воспаления, тромбоза узлов, ущемлении, при появлении анальной трещины. 4 стадии развития заболевания: 1 стадия- узлы выступают в просвет кишки, не выпадают, во время дефекации кровь; 2 стадия- узлы выпадают при дефекации и вправляются самостоятельно. 3 стадия- узлы выпадают при незначительной физической нагрузке, вправляются рукой; 4 стадия- выпадшие за пределы анального канала узлы не вправляются. Диагностика: жалобы, осмотр, ректороманоскопия. Лечение: диета, устранение запоров, гигиенический режим, местное лечение (свечи, мази), склерозирующая терапия, лигирование латексными кольцами, геморроидэктомия. При 1 стадии- консервативное лечение препаратами, влияющими на тонус венозных сосудов. 2 ст- консервативнео лечение, склерозирующая терапия, лигирование латексными кольцами. 3 ст- лигирование или геморроидэктомия; 4 ст- геморроидэктомия.

76. Парапроктит - острое или хроническое воспаление параректальной клетчатки. Этиология: в результате попадания патогенной микрофлоры. Классификация: 1) Острый- по этиологии: обычный, анаэробный, специфический, травматический. По локализации гнойников: подкожный, ишиоректальный, подслизистый, пельвиоректальный, ретроректальный. 2) Хронический: по анатомическому признаку: полные, неполные, наружные, внутренние. По расположению внутреннего отверстия свища: передний, задний, боковой. По отношению свищевого хода к волокнам сфинктера: интрасфинктерный, трансфинктерный, экстрасфинктерный. По степени сложности: простые и сложные. Клиник а: интенсивные боли в области прямой кишки, повышение температуры тела, озноб, головная боль, слабость, задержка стула, дизурические явления, прорыв гнойника, формирование свища. Лечение: при остром парапроктите проводят хирургическое лечение- вскрытие и дренирование гнойника, ликвидация входных ворот инфекции. Операция выполняется под общим наркозом.

77. Свищи прямой кишки. Заболевание развивается вследствие перенесенного острого парапроктита и проявляется свищами прямой кишки. Отверстие свища открывается в просвет прямой кишки и на коже промежности. Свищ может быть полным и неполным. По расположению к волокнам сфинктера: интрасфинктерный, транссфинктерный, экстрасфинктерный. Клиника: гной из свища, при широком свищевом ходе- газ, кал, серозное выделяемое. Боли при обострении заболевания. Лечение: консервативное лечение- сидячие ванны, промывание свища, клизмы с маслом. Хирургическое лечение заключается в иссечении свища, дренирование гнойной полости и ушивания внутреннего отдела свища.

78. Варикозное расширение вен нижней конечности. Клиника: расширенные вены, косметическое неудобство, тяжесть, боли в ногах, ночные судороги ног, трофические изменения на голенях. Расширение вен варьирует от сосудистых звездочек и внутрикожных узелков до крупных извилистых стволов, узлов. При пальпации вены имеют упругоэластическую консистенцию, легко сжимаемые, в горизонтальном положении вены напряжены, уменьшение варикозных узлов. По мере прогрессирования заболевания присоединяются быстрая утомляемость, чувство тяжести, распирания ног, судороги в икроножных мышцах, отек голеней и стоп, возникающие к вечеру и пропадающие к утру. Осложнение: острый тромбофлебит поверхностных вен, болезненное уплотнение по ходу расширенной вены. Разрыв варикозного узла с последующим кровотечением.

79. Варикозное расширение вен нижней конечности. Лечение: Бинтование конечности эластическим бинтом, ношение специального белья, возвышенное положение ног, при расширении мелких ветвей-склеротерапия. Диета с ограничением соли и жидкости. Применение диуретиков, препараты улучшающие тонус вен (детралекс, троксевазин). Препараты, улучшающие микроциркуляцию в тканях (пентоксифиллин, аспирин). Хирургическое лечение: удаление основных стволов большой и малой подкожных вен. Склеротерапия- разрушение интимы вены введением 1-2 мл склерозирующего раствора, добиться слипания стенок вены сразу после введения препарата, повторные инъекции в другие сегменты. Комбинированные методы лечения- сочетает удаление крупных стволов измененных вен со склеротерапией мелких ветвей.

80. Острый тромбофлебит поверхностных вен - воспаление стенки вен, связанное с присутствием инфекционного очага вблизи вены, сопровождающееся образованием тромба в ее просвете. Этиология: инфекционные заболевания, травмы, оперативные вмешательства. Клиника: боль, краснота, болезненное шнуровидное уплотнение по ходу тромбированной вены, незначительная отечность тканей в зоне воспаления. Редко- гнойное расплавление тромба, целлюлит. Может образовываться подвижный тромб, создающий угрозу отрыва его и эмболии легочной артерии. Лечение: лекарственная терапия: ацетилсалициловая кислота, курантил, препараты обладающие неспецифическим противовоспалительным действием (реопирин, бутадион, ибупрофен), гипосенсибилизирующий эффект (димедрол, супрастин). Гепариновая мазь, нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, ортофен), антикоагулянты, антибиотики. Хирургическое лечение показано при заметном распространении тромбофлебита на большую подкожную вену до границы нижней и средней трети бедра.

81. Атеросклероз сосудов нижней конечности. Клиника: -это одна из самых часто встречающихся патологий, которая является формой облитерирующего поражения сосудов нижних конечностей. Основным симптомом закупорки артерий является перемежающаяся хромота, проявляющаяся болями в икроножных мышцах, которые появляются при ходьбе и исчезают после кратковременного отдыха. При поражении крупных сосудов (брюшной аорты и подвздошных артерий) боли локализуются в голенях, в ягодичных мышцах, поясничной области и мышцах бедер. Перемежающаяся хромота усиливается при подъеме по лестнице или в гору. Кожные покровы ног в начальных стадиях заболевания становятся бледными. В более поздних стадиях кожа стоп и пальцев приобретает багрово синюшную окраску. Если кровообращение не восстановлено - развивается гангрена. Лечение: а) методы общего воздействия на весь организм, т.е меры борьбы с атеросклерозом: полноценное питание с преимущественным молочным и растительным рационом и добавлением витаминов. Прием антиагрегантов (аспирин и аналоги), препаратов улучшающих реологические свойства крови (вязкость); б) физиотерапевтическое и санаторное лечение; в) операции на симпатической нервной системе, блокады; г) баллонная ангиопластика сосудов (расширение суженного участка артерии специальным катетером с баллоном, который проводится к месту процедуры через прокол артерии в паховаой области); д) оперативные методы (шунтирование, протезирование сосудов). Шунтирование представляет собой установку шунта – собственной вены пациента или протеза. Шунт устанавливается в обход закупоренной артерии и играет роль нового сосуда, перенаправляя кровоток. Баллонная ангиопластика позволяет изнутри расширить просвет сосуда с помощью специального раздувающегося баллона.

82. Ожоги пищевода. Возникают вследствие случайного или преднамеренного проглатывания концентрированных растворов кислот, щелочей. При одновременных ожогах ротовой полости, гортани, трахеи и бронхов может возникать отек легких. Клиника: кислоты вызывают коагуляционный некроз тканей с образованием плотного струпа, который препятствует проникновению вещества в глубь тканей. Щелочи вызывают колликвационный некроз. 3 степени: 1 степень- повреждаются поверхностные слои эпителия. 2- обширный некроз, распространяющийся на всю глубину слизистой. 3- некроз захватывает слизистую оболочку, подслизистый, мышечный слои. В острой стадии заболевания: сильные боли в глотке, за грудиной, в эпигастрии, обильное слюноотделение, рвота, дисфагия, кожа бледная. Ожоговая токсемия: повышенная температура тела, увеличение ЧСС, осиплость голоса,затрудненное дыхание. Стадия мнимого благополучия- более свободное проглатывание пищи, к концу первой недели происходит отторжение некротизированных тканей пищевода, могут быть кровотечения. 3 стадия- стадия образования стриктуры- поверхностные участки некроза стенки пищевода заживают без грубого рубца. Лечение: для снятия боли обезболивающее средство. Атропин, ганглитоблокаторы- для уменьшения саливации. Обильное питье, промывание желудка. Противошоковая терапия, дезинтоксикационная терапия. При перфорации пищевода- хирургическое лечение.

83. Рак пищевода. Клиника. Диагностика. Этиология: хроническое воспаление слизистой оболочки пищевода вследствие механического, термического, химического раздражения. Стадии рака: 1- четко ограниченная небольшая опухоль, прорастающая только в слизистую и подслизистую оболочки, не суживающая просвет и мало затрудняющая прохождение пищи, метастазов нет; 2- опухоль. Прорастает в мышечную оболочку, но не выходит за пределы стенки пищевода, нарушается проходимость пищевода, единичные метастазы в ЛУ. 3- опухоль, циркулярно поражающая пищевод, прорастающая во всю его стенку, спаянная с соседними органами, множественные метастазы. 4- опухоль прорастает все оболочки стенки пищевода, выходит за пределы органа, множественные метастазы в отдаленные органы. Клиника: дискомфорт за грудиной при проглатывании пищи, боль за грудиной, гиперсаливация, похудание. Начало бессимптомное. Через 1-2 года при сужении пищевода-дисфагия, боль, срыгивание пищей, рвота, кровотечение из пищевода при травмировании опухоли. Рак верхнегрудного и шейного отдела- ощущение инородного тела, царапанье, жжение в пищеводе во время еды, частые срыгивания, поперхивание, дисфагия. Рак среднегрудного отдела- дисфагия, боли за грудиной, симптомы проростания в соседние органы и ткани. Рак нижнегрудного отдела- дисфагия, боль в эпигастральном отделе, иррадиирующая в левую половину грудной клетки. Диагностика: Rg-гр.с барием, эзофагоскопия, эндоскопическое исследование.

84. Рак пищевода. Диагностика: рентген, эзофагоскопия с биопсией, эндоскопическое УЗИ, цитология. Лечение: хирургическое лечение. Радикальная операция- удаление пищевода с одномоментным пластическим замещением его трубкой, выкроенной из большой кривизны мобилизированного желудка или толстой кишки. Паллиативные оперативные вмешательства предпринимают для устранения дисфагии без удаления опухоли. Химиотерапия-цисплатин, блеомицин, виндезин. Облучение. Паллиативные операции: паллиативные резекции пищевода, обходное шунтирование, реканализация опухоли. Наложение гастростома (патологическое сообщение полого органа с внешней средой).

85. Рак легкого. - злокачественное новообразование лёгкого, происходящее из эпителиальной ткани бронхов различного калибра. Стадии: I стадия — опухоль до 3 см, расположена в одном сегменте лёгкого или в пределах сегментарного бронха. Метастазов нет. II стадия — опухоль до 6 см, расположена в одном сегменте лёгкого или в пределах сегментарного бронха. Наблюдаются единичные метастазы в пульмональных и бронхопульмональных ЛУ. III стадия — опухоль больше 6 см с переходом на соседнюю долю лёгкого или прорастанием соседнего бронха или главного бронха. Метастазы обнаруживаются в бифуркационных, трахеобронхиальных, паратрахеальных ЛУ. IV стадия — опухоль выходит за пределы лёгкого с распространением на соседние органы и обширными местными и отдалёнными метастазами, присоединяется раковый плеврит. Клинические проявления рака зависят от локализации первичного опухолевого узла: Центральный рак лёгкого: проявляется рано, опухоль раздражает СО бронха, вызывает нарушение бронхиальной проходимости и вентиляции сегмента, доли или всего легкого в виде гиповентиляции и ателектаза, опухоль вызывает болевой синдром. Когда опухоль прорастает в бронх, появляется кашель с примесью крови. Повышение температуры тела, общее недомогание, одышка. Периферический рак лёгкого - опухолевый узел увеличивается, прорастает в бронхи, плевру и соседние органы; впоследствии в центре опухоли могут возникнуть распад и кровотечение. Местно: кашель, выделение крови с мокротой, осиплость голоса, синдром сдавливания опухолью верхней полой вены и смещения средостения, симптомы прорастания опухолью соседних органов. Общие симптомы: общее ухудшение состояния организма, интоксикация, одышка, слабость, потеря веса, повышение температуры тела. Диагностика: Клиническое обследование, анамнез, жалобы. Рентген, Бронхоскопия, Трансторакальная биопсия, Ультразвуковая диагностика. Лечение: Хирургическое вмешательство подразделяется на: радикальное, условно-радикальное, паллиативное. При радикальной операции удалению подвергается весь опухолевый комплекс: первичный очаг, регионарные ЛУ, клетчатка с путями метастазирования. К условно-радикальной операции добавляют лучевую и лекарственную терапию. Химиотерапия. Паллиативное лечение направлено на улучшение качества жизни неизлечимых больных и включает в себя: обезболивание, психологическую помощь, детоксикацию, паллиативное хирургическое вмешательство (трахеостомия, гастростомия, энтеростомия, нефростомия и т. д.)

86. Перитонит - воспаление брюшины. Частая причина- острый аппендицит, реже- гастродуоденальные перфорации, острый холецистит, вскрывшиеся абсцессы, флегмоны, травмы брюшины, опухоли и др. По характеру выпота выделяют серозный, фибринозный, фибринозно- гнойный, гнойный, геморрагический, гнилостный. Выделяют 3 стадии(фазы) развития воспалительного процесса: 1)Реактивная; 2) Токсическая; 3)Терминальная. 1) 6-12ч: Клиника: боли интенсивны в области воспалительного очага. При разлитом- в проекции всего живота. Боль продолжительная. Вынужденное положение. Местные проявления max выражены: напряжение прямых мышц живота, передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, появление признаков обезвоживания организма, тахикардия. 2) Эндогенная интоксикация. Превалирует общая реакция, снижено напряжение мышц передней брюшной стенки, резкое ослабление перистальтических шумов, вздутие живота. 3) –глубокая декомпенсация функции внутренних органов, в полости- жидкое высокотоксическое содержимое, стенки кишок отечные, сдавление интрамуральных сосудов, петли кишечника спаяны, кожа туловища и конечностей цианотична.

87. Принципы лечения разлитого перитонита. –устранение источника инфекции; - санация брюшной полости; -рациональное дренирование; -создание пролонгированной санации; -устранение паралитической непроходимости; -декомпрессия; -подавление инфекции в брюшной полости и вне её антибактериальными препаратами; -восстановление и поддержание функций жизненно-важных органов, детоксикаций. Для удаления выпота используют электроотсос, систематизированная ревизия источника инфицирования, устранение самого источника. ЛЕЧЕНИЕ: хирургическое вмешательство – операция под общим обезболиванием, антибиотикотерапия, борьба с болью. Доступ- срединная лапаротомия. Лечение с учетом многих факторов(возраст,вид, возбудитель, состояние, степень и др.).

88. Способы дренирования брюшной полости. Дрени́рование- обеспечение оттока содержимого ран, абсцессов, различных полостей и полых органов. Дренирование можно производить резиновыми, хлорвиниловыми и другими трубками различного диаметра (дренажами), резиновыми или марлевыми полосками, которые вводят в рану, полость абсцесса, сустава, плевры, брюшную полость и др. Дренажи должны обеспечивать адекватный отток содержимого, обладать химической и биологической инертностью. Сифонное дренирование- Дренаж соединен трубкой с сосудом, в котором находится раствор антисептического препарата. При лечении перитонита: кроме одного дренажа в них вводят вторую трубку, а через нее раствор антибактериального препарата, вместе с которым удаляется из раны раневое отделяемое. Вакуумное дренирование при герметичной дренируемой полости: разрежение создается с помощью шприца Жане, которым удаляют воздух из герметичной банки с подключенным к ней дренажем, либо с помощью водоструйного отсоса, трехбаночной системы, стандартного аппарата типа гармошки, электровакуумного аппарата. При лечении ран в качестве дренажа применяют также марлевые тампоны, которые всасывают кровь, экссудат. Лапаростомия. Различают два варианта лапаростомии: закрытую и открытую эвисцирации. Наиболее распространен метод закрытой эвисцерации. Он предусматривает при завершении операции защиту кишечника салфетками и тампонами от экзогенной инфекции, а на кожу до окончания лечения накладываются лишь провизорные швы. При открытой эвисцирации брюшная полость должна быть полностью открыта. Для закрытого метода эвисцирации в настоящее время применяются различные виды кожных швов на турникетах, лапаростомических аппаратов, "молнии-застежки". Показания к управляемой лапаростомии: 1) все формы разлитого перитонита; 2) диффузный перитонит (кроме серозного); 3) релапаротомии по поводу осложненного и прогрессирующего перитонита; 4), резекция кишечника в условиях перитонита с формированием анастомозов. Противопоказания: 1) терминальное состояние; 2) флегмона передней брюшной стенки; 3) сформировавшаяся естественная лапаростома.

89. Травмы живота. Клиника, диагностика, лечение поврежденных полых органов. Травмы живота: открытые, закрытые. Открытыми называют травмы, которые сопровождаются ранениями кожных покровов (колотые, колото - резанные, огнестрельные). Они могут быть проникающими и непроникающими. При закрытых травмах брюшной полости повреждений кожных покровов нет. Открытые и закрытые травмы брюшной полости бывают с повреждением полых и паренхиматозных органов или их сочетание. Клиника: сильные боли разлитого характера из-за перитонита. Резкое усиление болей при движении или изменении положения тела является одним из симптомов разрыва кишки. Тошнота и рвота с примесью крови свидетельствует о повреждениях желудка и ДПК. Задержка стула и газов развивается при повреждениях полых органов из-за перитонита. Появление в кале примеси крови говорит о травме толстой кишки. Положение больного вынужденное на спине или боку с поджатыми к животу коленками. Пульс слабого наполнения, учащенный. Живот напряжен и болезнен. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. При перкуссии выявляется притупление в боковых отделах живота. При повреждении полых органов исчезает печеночная тупость. Диагностика: анамнез, объективно. Клиника-лабораторные методы исследования: снижение числа эритроцитов, гемоглобина, гематокрита свидетельствует о внутреннем кровотечении, лейкоцитоз и сдвиг лейкоформулы влево – о перитоните. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости позволяет обнаружить жидкость в животе, субкапсулярные гематомы. При помощи лапароцентеза можно обнаружить кровь, содержимое полого органа или их сочетание. Лечение: неотложная госпитализация в хирургическое отделение. Назначается строгий постельный режим и голод. При явлениях шока немедленно начинают противошоковые мероприятия (обезболивающие средства, стероидные гормоны, вазопрессоры, кардиотоники, кровозаменители). Операция проводится под общей анестезией. Выполняется срединная лапаротомия. Завершают лапаротомию санацией брюшной полости холодным антисептиком, дренированием отлогих мест. Рану брюшной полости зашивают наглухо.

90. Травмы живота. Клиника, диагностика, лечение повреждений паренхиматозных органов. Травмы живота: открытые, закрытые. Открытыми называют травмы, которые сопровождаются ранениями кожных покровов (колотые, колото - резанные, огнестрельные). Они могут быть проникающими и непроникающими. При закрытых травмах брюшной полости повреждений кожных покровов нет. Открытые и закрытые травмы брюшной полости бывают с повреждением полых и паренхиматозных органов или их сочетание. Клиника: сильные боли разлитого характера из-за перитонита. Резкое усиление болей при движении или изменении положения тела является одним из симптомов разрыва кишки. Тошнота и рвота с примесью крови свидетельствует о повреждениях желудка и ДПК. Задержка стула и газов развивается при повреждениях полых органов из-за перитонита. Появление в кале примеси крови говорит о травме толстой кишки. Положение больного вынужденное на спине или боку с поджатыми к животу коленками. Пульс слабого наполнения, учащенный. Живот напряжен и болезнен. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. При перкуссии выявляется притупление в боковых отделах живота. При повреждении полых органов исчезает печеночная тупость. Диагностика: анамнез, объективно. Клиника-лабораторные методы исследования: снижение числа эритроцитов, гемоглобина, гематокрита свидетельствует о внутреннем кровотечении, лейкоцитоз и сдвиг лейкоформулы влево – о перитоните. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости позволяет обнаружить жидкость в животе, субкапсулярные гематомы. При помощи лапароцентеза можно обнаружить кровь, содержимое полого органа или их сочетание. Лечение: строгий постельный режим и голод. При явлениях шока немедленно начинают противошоковые мероприятия. Операция проводится под общей анестезией. Выполняется срединная лапаротомия. При травме печени временно сдавливается между пальцами гепатодуоденальная связка, при травме селезенки – ножка селезенки, затем эвакуируется кровь из брюшной полости, потом проводят окончательный гемостаз. Окончательная остановка желче - и кровотечения достигается ушиванием раны печени П – образными швами. В случае повреждения селезенки гемостаз достигается ушиванием восьмиобразным швом, лазерной коагуляцией с наложением раневого покрытия. Когда имеется размозжение селезенки или отрыв сосудистой ножки выполняют спленэктомию.