Косая и поперечная лапаротомии

Косые разрезы с анатомической точки зре­ния более целесообразны по сравнению с про­дольными, по следующим причинам:

• меньше повреждают мышцы передней брюш-

ной стенки;

• почти или совсем не повреждают нервы пе-

редней брюшной стенки;

• косые разрезы идут по линии, соответствую-

щей направлению сокращения косых мышц живота, тогда как вертикальные разрезы пе­ресекают эти линии под прямым углом. Показания. Косые разрезы предназначены преимущественно для доступа к отдельным органам брюшной полости (печень, жёлчный пузырь, селезёнка, червеобразный отросток и др.). Поперечные разрезы обеспечивают удоб­ный доступ к органам брюшной полости, од­нако их реже применяют ввиду трудностей при сшивании пересечённых прямых мышц, воз­можного их расхождения (рис. 12-8).

Рис. 12-8. Косая и поперечная лапаротомии. а — Курвуа-зье-Кохера, б — Фёдорова, в — Шпренгеля, г — Прибрама, д — Рио-Бранко, е — верхняя поперечная Шпренгеля. (Из: Дедерер Ю.М., Крылова Н.П. Атлас операций на печени. — М., 1975.)

Косая переменная лапаротомия

(доступ Мак-Барни-Волковича-Дьяконова)

При этих разрезах мышцы передней брюш-ной стенки не пересекают, а разъединяют вдоль волокон. Таким образом, разъединительные линии в различных слоях разреза идут в косых направлениях друг к другу.

Показания. Применяют при точно установ­ленном диагнозе и в случаях, когда операцию производят на ограниченном участке брюш­ной полости. Данный вид лапаротомии чаше всего используют при аппендицитах, илеосто-мни и сигмоидостомии.

Техника. Разрез проводят параллельно па­ховой связке на границе между наружной и средней трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, причем 1/3 разреза находится выше, а 2/3 — ниже этой линии (рис. 12-9, а), за исключе­нием верхнего угла операционной раны.

Рассекают кожу и подкожную клетчатку с

поверхностной фасцией. Глубже по ходу воло-

кон рассекают апоневроз наружной косой

мышцы живота, а в верхнем углу раны — и

Рис. 12-9. Этапы переменной лапаротомии. а —косой раз-рез кожи, б — рассечение апоневроза наружной косой мыш-цы живота, в — тупое разъединение волокон внутренней ко-сой и поперечной мышц. (Из: Литтманн И. Брюшная хирургия. — Будапешт, 1970.)

саму мышцу (рис. 12-9, б). Волокна внутрен­ней косой и поперечной мышц раздвигают тупо по ходу волокон (рис. 12-9, в) и входят в пред-брюшинную клетчатку. Париетальную брюши­ну вскрывают в косом направлении по ходу кожного разреза. Слепая кишка, как правило, лежит прямо в области разреза.

Преимущества. Переменная лапаротомия удоб­на тем, что после неё не нарушаются анатомичес­кая целостность мышц, их трофика и иннервация.

Недостатки. Даёт ограниченный доступ.

Верхняя поперечная лапаротомия по Шпренгелю

Показания. Обнажение жёлчевыводящих путей, привратника, желудка, селезёнки и по­перечной ободочной кишки. Может быть ис­пользована при двустороннем вмешательстве на надпочечниках.

Техника. На границе средней и нижней тре­ти расстояния между мечевидным отростком и пупком проводят поперечный разрез кожи, заходящий за латеральные края прямых мышц живота. По этой же линии рассекают передний листок этих мышц, сами мышцы и, наконец, задний листок их влагалища с поперечной фас­цией и париетальной брюшиной. Круглую связ­ку печени лигируют и пересекают. При закры­тии операционной раны начинают со сшивания белой и полулунной (спигёлиевой) линий, т.е. с точек соприкосновения переднего и заднего листков влагалища прямой мышцы живота. За­тем сшивают в один слой париетальную брю­шину, поперечную фасцию и задний листок влагалища прямой мышцы. Сшивать прямые мышцы не следует, они сами сближаются друг с другом. На месте пересечения прямых мышц образуется рубец (рис. 12-10).

Преимущества. Поперечную лапаротомию можно превратить в тораколапаротомию, рас­секая рёберную дугу в седьмом, восьмом или девятом межреберье.

Недостатки. Заживление пересечённых пря­мых мышц затруднено, возможно их расхож­дение. При этом доступе не следует повреж­дать поперечную мышцу.

Нижняя поперечная лапаротомия по Пфанненштилю

Показания. Операции на органах таза (в ос­новном гинекологические).

--2052

Рис. 12-10. Закрытие верхнего поперечного лапаротом­ного разреза в пределах прямой мышцы живота (а-в) и кнаружи от этой мышцы (г, д). (Из: Литтманн И. Брюш­ная хирургия. — Будапешт, 1970.)

Техника. Несколько изогнутый книзу попе­речный разрез проводят по кожной складке на 2—3 поперечных пальца над симфизом лонной кости от наружного края одной прямой мыш­цы живота до наружного края другой мышцы. Затем рассекают передние листки влагалища мышцы с обеих сторон. Этот общий специ­альный листок обеих прямых мышц тупо от-препаровывают кверху и книзу и отсекают от белой линии (рис. 12-11, а). Обе прямые мыш­цы отодвигают в стороны. Здесь нет заднего листка влагалища прямых мышц, так что для проникновения в брюшную полость остаётся продольно вскрыть только поперечную фасцию и париетальную брюшину (рис. 12-11, б, в). Разрезы в слоях перед и сзади прямой мышцы живота проходят перпендикулярно друг другу, в результате чего получается очень прочный рубец (рис. 12-11, г).

Преимущества. Многослойное закрытие опе­рационной раны даёт прочный рубец.

Недостатки. Ограниченная возможность для осмотра брюшной полости.

Рис. 12-11. Нижняя поперечная лапаротомия по Пфанненштилю. а — линия кожного разреза, б — поперечное пересе­чение кожи и переднего листка влагалища прямой мышцы живота, в — оба брюшка прямой мышцы живота оттягиваются крючками в сторону, г— продольное вскрытие париетальной брюшины, д — закрытие лапаротомного разреза трёхрядным швом. (Из: Литтманн И. Брюшная хирургия. — Будапешт, 1970.)