Продольная лапаротомия

Виды продольной лапаротомии (рис. 12-1):

• срединная;

• трансректальная;

• параректальная.

Рис. 12-1. Продольные лапаротомии. 1 —верхняя средин-ная. 2—трансректальная (Лоусона), 3— параректальная (Спас окукоцкого-Лахея). (Из: Дедерер Ю.М., Крылова Н.П. Атл ас операций на печени. — М., 1975.)

кожную клетчатку, белую линию живота, по­перечную фасцию и предбрюшинную клетчат­ку с париетальной брюшиной. К данному дос­тупу прибегают в случае неясного диагноза. После вскрытия брюшной полости разрез при необходимости может быть продлен кверху и книзу. Обычно проводят небольшой разрез дли­ной 8—10 см, одна половина которого находится выше, а другая — ниже пупка, при этом пупок обходят слева. Доступ позволяет через сравни­тельно небольшое отверстие осмотреть верхний и нижний этажи брюшной полости.

Центральная срединная лапаротомия

Техника. Обычно проводят небольшой раз­рез длиной 8—10 см, одна половина которого находится выше, а другая — ниже пупка, при этом пупок обходят слева. Доступ позволяет через сравнительно небольшое отверстие осмот­реть верхний и нижний этажи брюшной поло­сти. При необходимости доступ может быть расширен вверх к основанию мечевидного от­ростка и вниз с обходом пупка слева с последу­ющим рассечением париетальной брюшины.

СРЕДИННАЯ ЛАПАРОТОМИЯ

При этом разрезе брюшную полость широко вскрывают по всей её длине от мечевидного от-ростка до симфиза. При проведении срединной лапаротомии пересекают общую связку косых мышц живота. Данный вид лапаротомии даёт доступ почти ко всем органам брюшной полос-ти и поэтому выгоден при неотложных опера-циях. Во избежание повреждения круглой связ-ки печени срединный разрез проводят по белой линии живота с окаймлением пупка слева.

Различают:

• верхнюю срединную лапаротомию;

• центральную срединную лапаротомию;

• нижнюю срединную лапаротомию;

• тотальную срединную лапаротомию.

Верхняя срединная лапаротомия

Обеспечивает доступ к органам верхнего этажа брюшной полости (рис. 12-2).

Техника. На протяжении от мечевидного от­ростка до пупка послойно рассекают кожу, под-

Рис. 12-2. Верхняя срединная лапаротомия. а —доступ при верхней срединной лапаротомии, б — линия разреза. (Из: Кли­ническая хирургия / Под ред. Ю.М. Панцырева. — М., 1988.)

Нижняя срединная лапаротомия

Доступ используют для подхода к органам нижнего этажа брюшной полости и малого таза.

3 4 5

Техника. Проводят продольный разрез по бе­лой линии живота от пупка до лонного сочлене­ния. В этом месте белая линия живота очень тон­кая, в силу чего не может быть рассечена на две половины, поэтому брюшную стенку рассекают вдоль переднего листка влагалища прямой мыш­цы живота на расстоянии 1—2 мм справа от сред­ней линии (рис. 12-3, а, 1). Затем прямую мышцу живота отодвигают латерально, брюшную полость вскрывают продольно, рассекая поперечную фас­цию и париетальную брюшину. Перед закрыти­ем брюшной полости передний листок влагали­ща прямой мышцы живота продольно рассекают также и слева от средней линии (рис. 12-3, а, 2). Брюшную полость ушивают непрерывными шва­ми, захватывая поперечную фасцию и париеталь­ную брюшину, что позволяет сблизить оба брюш­ка прямой мышцы живота, после чего сшивают края переднего листка влагалища прямой мыш­цы живота и кожу (рис. 12-3, б).

ПАРАМЕДИАЛЬНАЯ ЛАПАРОТОМИЯ ПО ЛЕНАНДЕРУ

Левый парамедиальный разрез обеспечива­ет хороший доступ к желудку и поддиафраг-мальному пространству, а также надежное уши­вание брюшной стенки, что особенно важно у истощенных больных.

Техника (рис. 12-4, а). Продольным разре­зом длиной 10—12 см по внутреннему краю прямой мышцы живота рассекают кожу, под­кожную клетчатку и передний листок влага­лища прямой мышцы живота. Прямую мышцу живота отодвигают кнаружи. Затем вскрывают задний листок влагалища прямой мышцы жи­вота, поперечную фасцию и брюшину. Иннер­вация прямой мышцы живота таким образом не нарушается.

При закрытии операционной раны сшива­ют вместе задний листок влагалища прямой мышцы живота, поперечную фасцию и брю­шину. Затем прямую мышцу возвращают в своё ложе, где она, подобно эластичной подушке, прикрывает нижележащие швы. Сшивают пе­редний листок влагалища мышцы. Узловые швы накладывают таким образом: иглой про­калывают кожу на расстоянии около 2 см от

Рис. 12-3. Нижняя срединная лапаротомия. а: 1 — рассе­кают передний листок влагалища прямой мышцы справа от белой линии живота, 2 — перед ушиванием раны передний листок влагалища прямой мышцы живота рассекают также и слева от белой линии; б: 3 — белая линия живота, 4 — поперечная фасция, 5 — париетальная брюшина. (Из: Литтманн И. Брюшная харургия. — Будапешт, 1970.)

Рис. 12-4. Левосторонняя парамедиальная лапаротомия и ушивание разреза, а — пунктиром показана линия раз­реза; б: 1 — шов на брюшине и заднем листке влагалища прямой мышцы живота, 2 — шов на переднем листке влага­лища, 3 — удерживающий шов, 4 — кожный шов. (Из: Кли­ническая хирургия / Под ред. Ю.М. Панцырева. — М., 1988.)

края раны и проводят её через подкожную клет­чатку и передний листок влагалища прямой мышцы. Точно так же в соответствующем ме­сте прошивают противоположную сторону. Швы накладывают на расстоянии 3—4 см один от другого (рис. 12-4, б).

Преимущества. После данной лапаротомии рубец получается более прочным, чем при сре­динном разрезе.

Недостатки. Ограниченный доступ к орга­нам брюшной полости.

ТРАНСРЕКТАЛЬНАЯ ЛАПАРОТОМИЯ

Применяют для доступа к желудку при гас-тростомии или для наложения калового свиша на поперечную ободочную кишку.

Техника. Продольным разрезом рассекают кожу и передний листок влагалища прямой мышцы живота строго посредине, затем тупо раздвигают волокна мышцы и вместе рассека­ют задний листок влагалища прямой мышцы, поперечную фасцию и париетальную брюши­ну. Разрез, как правило, проводят от рёберной дуги до уровня пупка, при желании он может быть продлён. Принципиально такой разрез мало отличается от параректальной лапарото­мии, хотя ещё более ограничивает доступ к органам. При закрытии операционного разре­за сшивают вместе задний листок влагалища прямой мышцы живота с поперечной фасци­ей и париетальной брюшиной. Раздвинутые волокна мышцы не сшивают, сшивают перед­ний листок влагалища прямой мышцы живота и кожу (рис. 12-5).

Преимущества. Доступ удобен при наложе­нии искусственных свищей, так как позволяет создать мышечный жом.

Недостатки. Ограниченный доступ к орга­нам брюшной полости.

Параректальная лапаротомия

Правый параректальный разрез может быть использован при аппендэктомии.

Техника. Вертикальным разрезом от рёбер­ной дуги до уровня пупка по наружному краю прямой мышцы живота рассекают переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота, пос­ле этого оттягивают кнутри край мышцы, рас­секают заднюю стенку влагалища и париеталь­ную брюшину. Операционный разрез ушивают так же, как и при парамедиальном доступе. При этом сначала накладывают швы на брюшину и апоневроз задней стенки влагалища прямой мышцы, затем укладывают прямую мышцу живота на место и ушивают переднюю стенку влагалища (рис. 12-6).

Преимущества. Доступ привлекает своей ана-томичностью.

Недостатки. Можно повредить расположен­ные на задней стенке влагалища ветви межрё­берных нервов; ограниченный доступ к орга­нам брюшной полости.

Лапаротомия по полулунной линии

Применяют при грыжах полулунной линии.

Техника. Разрез проводят от рёберной дуги

до уровня пупка. При этом рассекают место

Рис. 12-5. Трансректальная лапаротомия и ушивание раз-р еза. (Из: Литтманн И. Брюшная хирургия. — Будапешт, 1970.)

Рис. 12-6. Параректальная лапаротомия и ушивание раз­реза. (Из: Литтманн И. Брюшная хирургия. — Будапешт, 1970.)

Преимущества. После поперечных разрезов расхождение швов и возникновение послеопе­рационных грыж наступают реже, чем при вер­тикальной лапаротомии. Это относится и к случаям, когда рана заживает вторичным на­тяжением.

Недостатки. Проведение поперечных разре­зов требует значительно больше времени, чем проведение вертикальных разрезов.

Рис. 12-7. Лапаротомия по полулунной линии и ушива­ние разреза. (Из: Литтманн И. Брюшная хирургия. — Бу­дапешт, 1970.)

перехода косых мышц живота в апоневроти-ческую часть кнаружи от прямых мышц живо­та. Последовательно рассекают поперечную фасцию и брюшину. Операционную рану уши­вают трёхрядным швом: сначала сшивают брю­шину и поперечную фасцию непрерывным кетгутовым швом, затем — апоневроз косых мышц живота отдельными шёлковыми швами и, наконец, кожу (рис. 12-7).

Недостатки. Можно повредить расположен­ные на задней стенке влагалища ветви межрё­берных нервов, подходящие к прямой мышце.