Препараты улучшающие мозговое кровообращение

Блокаторы Са-каналов L-типа: циннаризин, флунаризин

Препараты растительного происхождения:

Производные барвинка малого: винпроцетин (кавинтон)

Экстракт гинкго билоба: танакан, билобил

Препарат спорыньи: эрготамина тартрат

Синтетические: нитроглицерин, суматриптан, пентоксифиллин

Фармакологическая регуляция мозгового кровообращения относится к числу важнейших проблем медицины. Это определяется тем, что острые и хронические нарушения кровоснабжения мозга являются одной из главных причин смертнос­ти и инвалидизации населения.

В церсброваскулярной патологии основное место занимают ишемические по­ражения мозга, в том числе ишемический инсульт. Учитывая, что по сравнению с другими тканями мозг наиболее чувствителен к ишемии, при ее возникновении необходимо принимать экстренные меры к устранению или уменьшению нару­шений кровоснабжения мозга.

Патология мозгового кровообращения может быть связана с функциональны­ми и органическими нарушениями (спазм сосудов, эмболии, тромбоз, атероскле­роз сосудов, геморрагии).

В большинстве случаев причиной ишемических инсультов является атеросклеротическое поражение сосудов, особенно стеноз сонных и позвоночных арте­рий. При таких состояниях в качестве средств профилактики возможного инсульта рекомендуются антиагреганты (кислота ацетилсалициловая, тиклопидин, клопи-догрел).

Нередкой формой острого нарушения мозгового кровообращения являются субарахноидальные и внутримозговые кровоизлияния. К причинам развития геморрагических инсультов относятся артериальная гинертензия, наличие анев­ризм, особенно микроаневризм, а также ангиом. Следует учитывать, что и при1 Целесообразность использования фибринолитиков при ишемических инсультах сомнительна, так как велик риск развития кровотечений.

геморрагическом инсульте выражены вазоконстрикторные реакции. Один из пу­тей лечения таких больных — хирургическое удаление гематомы (если оно пока­зано и возможно).

Частыми причинами ишемического инсульта являются эмболы и тромбы, за­купоривающие отдельные ветви мозговых сосудов. Для предупреждения таких состояний и их рецидивов обычно используют антикоагулянты прямого и не­прямого действия (гепарин, препараты низкомолекулярного гепарина, варфарин, синкумар, фенилин).

Преходящее нарушение мозгового кровообращения (транзиторные ишемичес-кие атаки) может быть связано со спазмом мозговых сосудов. И в данном случае в качестве профилактической меры целесообразно использование антиагрегантов и антикоагулянтов. Однако обе группы препаратов противопоказаны при крово­излияниях или при возможности их возникновения. Кроме того, целесообразно применение препаратов, понижающих тонус мозговых сосудов.

При стойкой и выраженной ишемии развивается некроз мозговой ткани.

Помимо острых повреждений мозга, связанных с его ишемией, часто отмеча­ется и хроническая недостаточность мозгового кровообращения. При этом стра­дают память, интеллектуальная и психическая сферы, поведенческие и мотор­ные реакции. Эти неблагоприятные проявления нарастают постепенно и обыч­но связаны с возрастом и сопутствующими ему патологическими процессами (атеросклерозом сосудов, артериальной гипертензией, нарушением метаболиз­ма и т.д.).

Одним из основных принципов профилактики и терапии недостаточности мозгового кровообращения является расширение сосудов мозга. Для получения такого эффекта нередко используют сосудорасширяющие вещества, которые сни­жают тонус периферических сосудов. Но подобные препараты обычно вызывают и общую гипотензию, что снижает кровоснабжение мозга, и конечный результат может быть неблагоприятным. Поэтому требуются вешества, которые расширя­ют преимущественно мозговые сосуды, не влияя существенно на системную ге­модинамику. Однако создание таких препаратов — задача достаточно сложная. Из известных лекарственных средств только нимодипин, винпоцетин (кавинтон) и пикамилон обладают выраженной тропностью в отношении мозговых сосудов.

Другой принцип лечения сосудистой патологии мозга заключается в повыше­нии устойчивости нервных клеток к ишемии (гипоксии), т.е. речь идет о препа­ратах с нейропротекторным действием.

Средства, улучшающие кровообращение в мозге при его ишемии, могут быть представлены следующими группами.

I. Средства, влияющие на агрегацию и свертываемость крови'

• Антиагреганты

Кислота ацетилсалициловая Тиклонидин Клопидогрел

• Антикоагулянты

Гепарин Низкомолекулярные гепарины Варфарин Синкумар Фенилин П. Средства, повышающие мозговой кровоток

• Блокаторы кальциевых каналов L-типа Нимодипин Циннаризин Флунаризин

• Производные алкалоидов растения барвинка Винпоцетин (кавинтон)

• Производные алкалоидов спорыньи Ницерголин

• Производные никотиновой кислоты Ксантинола никотинат

• ГАМК и ее производные Аминалон Пикамилон

• Производные пуриновых алкалоидов Пентоксифиллин

• Алкалоид опия изохинолинового ряда Папаверина гидрохлорид

К блокаторам кальциевых каналов L-типа с преимущественным влиянием на мозговое кровообращение относится нимолипин. Он является производным 1,4-ди-гидропиридина. Снижает тонус артериол мозга. Увеличивает оксигенацию тка­ней мозга. Применяется после перенесенной острой ишемии мозга, при субарах-ноидальном кровоизлиянии, хронической ишемии мозга. Улучшает деятельность мозга у пожилых людей. Из неблагоприятных эффектов может вызывать головную боль, диспепсические расстройства, при внутривенном введении — гипотензию.

Положительно воздействуют на мозговое кровообращение и некоторые дру­гие блокаторы кальциевых каналов группы дифенилпиперазина — циннаризин (стугерон), флунаризин (сибелиум). На системную гемодинамику они оказыва­ют незначительное влияние. Применяются при спазмах мозговых сосудов, ате­росклерозе, вестибулярных расстройствах, после перенесенного инсульта, после черепно-мозговых травм.

Переносятся эти препараты хорошо. Возможны сонливость, седативный эф­фект, сухость во рту, диспепсические расстройства. Кроме того, они усиливают действие этилового спирта.

Широко используется при ишемии мозга производное алкалоидов растения барвинка (Vinca minor L. и др.) винпоцетин (кавинтон). Он является полусин­тетическим производным алкалоида девинкана. Оказывает спазмолитическое действие. Расширяет преимущественно сосуды мозга. Механизм благоприятного влияния винпоцетина на мозговое кровообращение окончательно не выяснен. Ряд авторов считают, что это прямое миотропное действие. Имеются также данные о том, что препарат блокирует нейрональные натриевые каналы, и это может иметь зна­чение для его противоишемической активности. Кроме того, винпоцетин нормали­зует обмен веществ в тканях мозга. Уменьшает агрегацию тромбоцитов. Снижает пато­логически повышенную вязкость крови. В итоге улучшается микроциркуляция.

Препарат хорошо всасывается из пищеварительного тракта. Биодоступность составляет примерно 57%; tl/2 ~ 5 ч. Применяется при нарушениях нервной дея­тельности после перенесенного инсульта, при хронической недостаточности моз­гового кровообращения, при ишемии тканей глаза, понижении слуха сосудисто­го или токсического генеза, ослаблении памяти, головокружении.

Переносится препарат хорошо. При внутривенном введении может вызывать гипотензию, тахикардию.

Ницерголин (сермион) сочетает в себе структуры алкалоидов спорыньи и ни­котиновой кислоты. Обладает а-адреноблокирующей и спазмолитической актив­ностью. Расширяет мозговые и периферические сосуды. Используют его при нарушениях мозгового кровообращения, при мигрени, расстройствах перифери­ ческой гемодинамики, при ишемии зрительного нерва. Возможные побочные эф­фекты: гипотензия, головокружение, покраснение кожных покровов, зуд, дис­пепсические расстройства.

При ишемии головного мозга находят также применение производные нико­тиновой кислоты. Для последней характерно выраженное миотропное сосудорас­ширяющее действие на все периферические сосуды и сосуды мозга. Однако ни­котиновая кислота вызывает многие неблагоприятные эффекты (см. главу 22), поэтому для устранения спазма периферических и мозговых сосудов предпочи­тают пользоваться ее производными, более безопасными в отношении побочных эффектов. Одним из них является ксантинола никотинат (компламин), в струк­туре которого сочетаются элементы никотиновой кислоты и теофиллина. Он улуч­шает периферическое и мозговое кровообращение.

Используют также комбинированные препараты, содержащие кислоту нико­тиновую и другие спазмолитики, например никоверин (кислота никотиновая + папаверин), никошпан (кислота никотиновая + но-шпа).

Некоторые препараты, относящиеся к группе ГАМК и ее производных (ами­налон, пикамилон), оказывают благоприятное воздействие на мозговое кро­вообращение. Аминалон является ГАМК, а пикамилон сочетает в себе структуры ГАМК и никотиновой кислоты. Оба препарата оказывают нормализующее влия­ние на мозговое кровообращение и метаболические процессы, протекающие в мозговой ткани. Пикамилон отчетливо расширяет сосуды мозга.

Уже давно было отмечено, что производные пурина (кофеин, теобромин) уси­ливают мозговой кровоток. Из этой группы веществ в настоящее время при нару­шениях мозгового кровообращения используют пентоксифиллин (агапурин, трентал). Он оказывает умеренное сосудорасширяющее действие, уменьшает аг­регацию тромбоцитов, увеличивает эластичность оболочки эритроцитов, улуч­шает микроциркуляцию. Сосудорасширяющий эффект, по-видимому, связан с блоком аденозиновых рецепторов. Кроме того, препарат ингибирует фосфодиэс-теразу и повышает содержание в тромбоцитах цАМФ. Пентоксифиллин исполь­зуют также при расстройствах периферического кровообращения, при диабети­ческой ангиопатии, нарушении кровоснабжения глаз.

Из побочных эффектов отмечаются диспепсические явления, головокружение, гиперемия кожи лица.

Второе направление в фармакотерапии ишемии мозга связано с созданием ней-ропротекторных препаратов, повышающих устойчивость нейронов к гипоксии.

Повреждение нейронов при ишемии мозга обусловлено многими причинами: нарушением метаболизма, развитием ацидоза, изменением в высвобождении ме­диаторов (глутамата и др.), быстрым вхождением избыточных количеств ионов кальция в клетки, выделением свободных радикалов, протеолизом и т.д. Поэтому принципы действия нейропротекторных средств могут быть весьма разнообразны.

Средства, используемые при мигрени, подразделяют на две группы.

/. Средства для купирования острых приступов мигрени

• Алкалоиды спорыньи и ее производные Эрготамин Дигидроэрготамин (дигидергот)

• Производные индола Суматриптан (имигран)

• Неопиоидные (ненаркотические) анальгетики — нестероидные про­тивовоспалительные средства

Парацетамол Кислота ацетилсалициловая Напроксен Индометацин Ибупрофен

• Противорвотные средства (вспомогательные средства) Метоклопрамид

//. Средства для профилактики приступов мигрени

• р-Адреноблокаторы

Анаприлин Атенолол Метопролол

• Трициклические соединения Пизотифен (сандомигран)

• Производные лизергиновой кислоты Метисергид (лизерил)

• Нестероидные противовоспалительные средства Напроксен

•Трициклические антидепрессанты Амитриптилин

• Противоэпилептические средства Карбамазепин Клоназепам

Профилактика и лечение мигрени требуют индивидуального подбора наибо­лее эффективных препаратов.

Для купирования приступов мигрени издавна пользуются алкалоидами спо­рыньи и их дигидрированными производными. Наиболее эф­фективен эрготамин. Он является частичным агонистом серотониновых рецеп­торов. Неизбирательно блокирует 5-НТ]д ш-рецепторы.. В больших концентрациях угнетает и дофами­новые рецепторы. Возможно, эффективность эрготамина при мигрени связана с его вазоконстрикторным действием и уменьшением амплитуды пульсовых коле­баний мозговых сосудов. Высказывается также предположение, что эрготамин снижает транссудацию плазмы через капилляры в твердой мозговой оболочке. Вводят препарат внутрь, под язык и ректально.

Для быстрого купирования приступа мигрени предложено интраназальное введение дигидроэрготамина мезилата в виде аэрозоли (дигидергот назаль­ный спрей). Дигидроэрготамин является агонистом серотониновых рецепторов (особенно подтипа 5-НТш). Кроме того, он оказывает выраженное а-адреноблокирующее действие. Спастическое влияние на периферические сосуды незначи­тельное. Терапевтический эффект развивается быстро. Максимальная концент­рация в плазме крови определяется примерно через 45 мин. Биодоступность около 40%. Продолжительность действия 10—12 ч.

Рецепты

Бисакодил- слабительное синтетической природы (оказывает хим.раздражение)

Rp:Dragee Bisacodyli 0,005

D.t.d. №20

S.Внутрь по 1 драже 3 раза в день.

Окситицин-аналог гормона передней доли гипофиза,усиливает сократительную активность миометрия.

Rp:Oxytocini 5 ED- 1 ml

D.t.d. №10 in ampullis

S.По 5 ED в вену,капельно.Предварительно развести в 500 мл 5%раствора глюкозы

Ловастатин-Гиполипидемическое средство,ингибитор синтеза холистерина.

Rp:Lovastatini 0.04

D.t.d.№20

S.ПО 1 тфблетке 1 раз в день перед сном