Хирургические доступы к диафрагме

Все доступы, используемые при операциях на диафрагме, могут быть разделены на три группы:

• трансабдоминальные;

• трансторакальные;

• комбинированные.

ТРАНСАБДОМИНАЛЬНЫЙ ДОСТУП

Из трансабдоминальных разрезов чаше все­го используют верхнюю срединную лапарото-мию, парамедианный и косой подрёберный разрезы. К разновидностям последних отно­сят разрез по Марведеяю, при котором резеци­руют всю рёберную ауту, и разрез по Бевену (через всю брюшную стенку).

Трансабдоминальный доступ применяют у пожилых больных, а также в тех случаях, ког­да есть сопутствующая патология со стороны органов брюшной полости (язвенная болезнь, камни в жёлчном пузыре и др.). К недостат­кам его следует отнести большую глубину опе­рационной раны, что затрудняет обнажение ножек диафрагмы и наложение на них швов.

Если абдоминальный доступ недостаточен, то лучше, окончив внутрибрюшные манипу­ляции, зашить рану и произвести торакотомию.

ТРАНСТОРАКАЛЬНЫЙ ДОСТУП

Среди различных трансторакальных досту­пов наибольшее распространение получили межрёберные разрезы, производимые в седь­мом шли девятом межреберье. Гораздо менее травматично и более удобно пересечение рё­берной дуги при межрёберном разрезе, начи­нающемся сзади от лопаточной линии и пере­ходящем спереди на брюшную стенку (без вскрытия брюшины). Данный разрез позволя­ет широко развести рану и свободно манипу­лировать на любом отделе купола диафрагмы.

Поскольку правый купол диафрагмы снизу почти целиком прикрыт печенью, а виден толь­ко небольшой участок его передневнутренне-го отдела, то доступ к нему должен быть транс­торакальным и на одно межреберье выше. Исключение составляют операции на переднем его отделе (при парастернальных грыжах), ко­торые предпочтительнее производимых транс абдоминально.

При локализации патологического процес­са в области бокового отдела рёберно-диаф-рагмального синуса наиболее удобен разрез в девятом, а для операций в области переднего кардиодиафрагмального угла — в седьмом меж­реберье.

Прибегать к дополнительной лапаротомии при трансторакальном разрезе почти никогда не при­ходится, поскольку, рассекая диафрагму на нуж­ном протяжении, обычно удаётся выполнить все необходимые манипуляции в брюшной полос­ти. Рассечение диафрагмы проводят как при операциях на самой диафрагме, так и при раз­личных трансдиафрагмальных вмешательствах. При этом в большинстве случаев необходимо учитывать ход диафрагмального нерва.

Трансторакальный доступ показан у отно­сительно молодых и крепких больных. Он обес-

печивает большую свободу манипуляций, даёт возможность хорошо восстановить пищевод­ное отверстие диафрагмы. Вместе с тем при этом доступе затруднена ревизия органов брюшной полости.

Мерендино и соавт. (1956) предлагают следу­ющие разрезы диафрагмы (рис. 10-83).

Рис. 10-83. Схема рациональных разрезов диафрагмы в связи с особенностями её иннервации, а — зона прикреп­ления перикарда, б — левый купол диафрагмы; 1 — разрез вдоль линии прикрепления диафрагмы, 2 — разрез для дос­тупа к кардии без пересечения крупных ветвей диафрагмаль-ного нерва, 3, 4 — разрезы для спленэктомии. (Из: Петров­ский Б.В., Каншин Н.Н., Николаев Н.О. Хирургия диафрагмы. — Л., 1966.)

В первую очередь использование этих раз­резов имеет большое значение при трансди-афрагмальных вмешательствах, выкраивании из диафрагмы лоскутов для разнообразных пластических целей и рассечении во время операции узких грыжевых ворот. При онко­логических операциях, напротив, на первое место выступают требования максимальной радикальности.