Оральные контрацептивы: противозачаточные таблетки

Противозачаточные таблетки появились в 1960 году и быстро завоевали попу­лярность. После того как возникла тревога по поводу возможных побочных эффек­тов некоторых первых видов оральной контрацепции, многие женщины решили ис­пользовать другие методы. В настоящее время общественное мнение по поводу «таб­леток» заметно изменилось в лучшую сторону, и теперь этим методом пользуются десятки миллионов женщин по всему миру. Во многих странах таблетки продаются без рецепта, и некоторые полагают, что в Северной Америке оправданием этому слу­жит их безопасность и эффективность.

Среди противозачаточных таблеток наиболее широко используются комбини­рованные оральные контрацептивы, содержащие смесь двух гормонов — эстрогена и прогестина. Их принимают 21 день во время менструального цикла. Большинство производителей выпускают семь «нейтральных» таблеток для приема в оставшиеся дни 28-дневного менструального цикла. Существуют также таблетки прогестина, иногда их называют минипилюлями, содержащие лишь незначительную дозу прогес-тина. '

Важно принимать противозачаточные таблетки ежедневно, примерно в одно и то же время, в противном случае их эффективность снижается. По данным исследований с применением метода компьютерного контроля, женщины обычно гораздо чаще, чем им кажется, пропускают прием таблеток. Если пропущен один прием, таблетку сле­дует принять как можно быстрее. Однако если пропущен целый день, рекомендуется в оставшиеся дни цикла использовать другой метод предупреждения беременности и прекратить прием таблеток.

Оральные контрацептивы вносят в менструальный цикл такие изменения, кото­рые препятствуют нормальной овуляции и имплантации, предупреждая тем самым беременность. Комбинированные оральные контрацептивы искусственно завышают содержание эстрогена в организме, мешая высвобождению фоллитропина и лютропи-на, двух гормонов, которые управляют овуляцией (см. гл. 2). Прогестин изменяет консистенцию слизи шейки матки, затрудняя попадание эмбриона и его имплантацию в стенке матки. Таблетки прогестина действуют, по-видимому, так же, попутно пре­дотвращая овуляцию. Они используются не очень широко, так как иногда дают не при­ятные побочные эффекты, но особенно полезны кормящим матерям, предпочитаю­щим оральную контрацепцию. Комбинированные таблетки иногда препятствуют лак­тации, а таблетки прогестина — нет. По-видимому, все таблетки не причиняют никакого вреда грудным младенцам (Erwin, 1994).

Количество синтетических гормонов, содержащихся в оральных контрацепти­вах, было значительно уменьшено по сравнению с первыми партиями, что снизило частоту и интенсивность их побочных эффектов. Совсем недавно были обнаружены преимущества таблеток, не имеющие отношения к контрацепции. Они обычно облег­чают менструальный период, делают его более регулярным и менее болезненным. Они снижают вероятность образования кистозных опухолей груди и яичников, эндо-метриоза, внематочной беременности, воспалительных заболеваний органов нижнего таза, а также рака яичников и эндометрия (Brody, 1996). С употреблением таблеток связывают также укрепление костных тканей у 20-летних женщин, что снижает риск остеопороза в более позднем возрасте. Обычно думают, что те, кто принимает таблет­ки, чаще страдают болезнями мочевого пузыря, но современные исследования это не подтверждают (Vessey & Painter, 1993). Согласно результатам последнего исследова­ния, проведенного Всемирной организацией здравоохранения в Соединенных Штатах и еще в 17 странах, таблетки, при исключении всех других факторов риска, не увели­чивают ни опасность сердечно-сосудистых расстройств, ни опасность рака груди (Hollander, 1997; Petitti et al., 1996).

Современные исследования отмечают, что для здоровых некурящих женщин в возрасте до 35 лет преимущества таблеток перевешивают их опасность. В то время как курение часто является причиной инфаркта и инсульта у любого человека, ис­пользование таблеток, по-видимому, еще в большей степени увеличивает риск этих заболеваний (Rosenberg, Waugh & Stevens, 1996). Поэтому курящим женщинам обыч­но не рекомендуют принимать противозачаточные таблетки.

Прежде чем приобретать оральные контрацептивы, очень важно пройти медицин­ский осмотр и выяснить все о своем здоровье. Существуют заболевания, например повышенная свертываемость крови или высокое давление, которые указывают специ­алисту по планированию семьи, что таблетки назначать нельзя (McPftrson, 1996). На любую женщину, принимающую противозачаточные таблетки, должна быть заве­дена медицинская карта с отметками данных об артериальном давлении и результата­ми ежегодного анализа мазка Папа.

Существует несколько симптомов, являющихся тревожными сигналами для жен­щины, принимающей таблетки. Боли в области живота или желудочно-кишечные рас­стройства могут говорить о болезни печени, болезни Крона или неспецифическом язвенном колите — все эти заболевания иногда связывают с приемом оральных кон­трацептивов (Воуко, 1994). Боль в груди в сочетании с кашлем и затрудненным дыха­нием может быть признаком тромбоза в легких или сердце. Боли в ногах могут стать результатом тромбоза вен. Сильные головные боли или ухудшение зрения указывают на высокое аретриальное давление или другие процессы в организме, увеличивающие опасность кровоизлияний и заболеваний сердечно-сосудистой системы. Хотя эти ос­ложнения не столь часто встречаются у женщин, принимающих оральные контрацеп­тивы, обо всех симптомах или сомнениях следует немедленно сообщать врачу.

Контрацептивные таблетки могут вызвать и другие неприятные, но не обязатель­но опасные побочные эффекты. К ним относятся депрессия, угри, задержка жидкости в организме, прибавка в весе, нерегулярные или обильные менструальные кровотече­ния. Исследования, связанные с приемом таблеток, не дают однозначных выводов

относительно их возможного влияния на настроение или сексуальное влечение. Со­гласно результатам некоторых из них, контрацептивные таблетки могут понизить ощущение благополучия и сексуальное влечение, тогда как другие указывают, что у женщин, принимающих комбинированные таблетки, сексуальные влечения силь­нее, чем у тех, кто принимает таблетки прогестина (Graham, 1995; McCoy & Matvas 1996). ' '

Говоря об эффективности таблеток, следует предупредить: некоторые антибио­тики, включая ампициллин и тетрациклин, препятствуют усвоению таблеток организ­мом. Транквилизаторы, барбитураты, снотворные, некоторые противовоспалительные препараты и сульфаниламиды также могут снизить эффективность контрацептивов. Тем не менее оральные контрацептивы по-прежнему являются высокоэффективным и сравнительно безопасным средством предупреждения беременности для многих женщин.

Гормональные имплантаты

Когда в 1990 году Управление по санитарному надзору за качеством продуктов и медикаментов (Food and Drug Administration, FDA) разрешило использование в Соединенных Штатах контрацептивных имплантатов, они пред­ставляли собой один из нескольких существенно новых методов, появившихся после многих лет исследований. В течение первого года свыше 80 000 женщин использо­вали имплантаты. Они состоят из шести небольших капсул из силиконовой резины, каждая размером при­мерно со спичку.

Капсулы содержат контрацептивный стероид левоногрестрол, разновидность про-гестина. Их помещают под кожу с внутренней стороны плеча в форме веера, и лекар­ство очень медленно диффундирует через стенки капсул в организм (см. рис. 9.2). Как и другие виды контрацепции, содержащие только прогестин, имплантированный гор­мон предупреждает овуляцию и вызывает утолщение слизистого слоя шейки матки, так что сперматозоиду нелегко проникнуть в матку.

Контрацептивные имплантаты являются очень надежным средством предупреж­дения беременности, так как, в сущности, их невозможно использовать неправильно. Эффективность препарата за пять лет постепенно снижается, и самый высокий про­цент неудач приходится на конец этого периода, но считается, что имплантаты надеж­ны все пять лет. Имплантаты чуть менее эффективны для женщин, чей вес превышает 60 кг. Размещать и удалять их должен квалифицированный врач. На коже после мест­ной анестезии делают шесть тонких разрезов. Затем туда помещают капсулы и накла­дывают небольшую повязку на несколько дней. Никаких швов не требуется, так как разрезы очень тонкие. Имплантаты немного видны; шесть выпуклых линий под ко­жей. Через пять лет их следует заменить.

Сообщалось о некоторых проблемах, связанных с повреждением тканей при уда­лении имплантатов, но эти методы совершенствуются. Если появляется желание иметь ребенка, врач может удалить имплантаты, и женщина снова способна к зача­тию. Сами имплантаты стоят порядка 375 долларов. Общая стоимость операции, со-

Рис. 9.2. Контрацептивные имп­лантаты

Контрацептивные имплантаты раз­мешают под кожей на плече. Выде­ляемый ими гормон будет препят­ствовать овуляции в течение 5 лет.

ставляющая 600 долларов и выше, может послужить препятствием для некоторых людей. Других расхо­дов в течение пяти лет эффективного действия им­плантатов не потребуется. Их удаление стоит от 50 до 150 долларов. С учетом пятилетнего периода использования, этот метод обходится в конечном итоге дешевле, чем оральные контрацептивы и гор­мональные инъекции, но исходная^цена — камень преткновения для многих женщин (Trussel, 1995).

Самый распространенный побочный эффект гормональных имплантатов — нерегулярный менст­руальный цикл, включая длительные кровотечения или неравномерность периодов. Чуть больше 10% женщин удаляли имплантаты в течение первого года из-за этих отклонений от нормы. С гормональными методами предупреждения беременности связаны также перемены в настроении, колебания веса, го­ловные боли, угри и другие осложнения. Побочные эффекты варьируют в зависимости от особенностей женского организма, его химического состава. Од­нако через год после имплантации они обычно ста­новятся менее выраженными.

Сообщалось также о нескольких случаях более

серьезных осложнений (Kalmussetal., 1996; Wysowski& Green, 1995). Ведется раз­работка гормональных имплантатов, которые должны состоять из одной или двух капсул вместо шести. Разрабатываются также имплантаты, разлагаемые микроор­ганизмами, что должно исключить необходимость их удаления хирургическим спо­собом.

Гормональные имплантаты вызвали споры, так как некоторые врачи, лечившие неимущих женщин и молодых людей из «групп риска», настоятельно рекомендовали их использование. Для молодых людей они почти в 20 раз эффективнее, чем таблет­ки. Согласно опросам, отношение врачей к имплантатам может сильно повлиять на заинтересованность пациента в использовании этого метода (Frank, Bateman & Poin-dexter, 1994). Поэтому возникла тревога по поводу женщин, использующих контра­цептивный метод под давлением социальных или политических пристрастий других

людей.

Защитники имплантатов утверждают, что предоставление права на выбор подоб­ных контрацептивов женщинам «группы риска» дает им больше шансов планировать свое будущее. Они настаивают, что моральная сторона этого вопроса уступает про­блеме столкновения с реальностью. Противники возражают, что такой метод долго­временного предупреждения беременности равносилен неуместной социальной инженерии. Было предъявлено несколько судебных исков по причине побочных эф­фектов имплантатов, и некоторые наблюдатели утверждают, что в будущем методы контроля рождаемости станут полем деятельности судейских чиновников (Cowty, 1995).

КОНТРАЦЕПТИВНЫЕ ИМПЛАНТАТЫ