Роль повреждения ткани в развитии воспаления 4 страница

Острое воспаление заканчивается быстро, в считанные дни, если не возникнет осложнений в виде гнойной полости (абсцесса). Хроническое воспаление не может закончиться быстро по сле­дующим причинам. Во-первых, макрофаги в оча­ге воспаления имеют длительный жизненный цикл, который исчисляется неделями, месяца­ми и даже годами. Вначале, на этапе зарожде­ния, в гранулему приходят свежие моноциты с кровью, лимфоциты - с кровью и лимфой. Они еще не обладают достаточно высокой микроби-цидной активностью. Затем гранулема постепен­но зреет, и это выражается в накоплении в ней дифференцированных макрофагов, активно фа­гоцитирующих микробы. Наконец, на заключи­тельном этапе, в застарелой гранулеме число активно фагоцитирующих клеток уменьшается, но зато возрастает процент относительно инерт­ных в смысле фагоцитоза эпителиоидных и ги­гантских многоядерных клеток.

Во-вторых, любая гранулема - это не застыв­шее образование. В нее постоянно следуют пото­ком все новые и новые моноциты с кровью из костного мозга. Если в гранулеме много активи­рованных макрофагов, то приток будет превы­шать отток клеток из гранулемы. Дело в том, что раздраженные макрофаги усиленно вырабатывают особые гемопоэтины. Они стиму­лируют образование фагоцитов в костном мозге. К их числу относится колониестимулирующий фактор Меткалфа. Поэтому пока раздраженные макрофаги «работают», баланс будет смещен в сторону притока клеток в инфильтрат и его рас­сасывание невозможно.

Если макрофаги выделяют много биоокисли­телей в среду своего обитания, то они могут не только санировать очаг, но и повредить собствен­ные клетки организма. При гиперпродукции Н₂О₂ и О₂~ эти факторы могут ускользать из фа­госом в цитозоль макрофага и вести к его гибе­ли. В целях предупреждения такой ситуации в макрофагах имеется система аварийной нейтра-

Глава 9 / ВОСПАЛЕНИЕ

лизации избытка биоокислителей. В нее входят ферменты - каталаза, глютатионпероксидаза и глютатионредуктаза. В частности, под действи­ем глютатионредуктазы осуществляется нейтра­лизация перекиси водорода в реакции 2 ГН + + Н₂О₂ -♦ Г-Г + 2Н₂О, где Г - глютатион. Фер­мент супероксиддисмутаза нейтрализует суперок-сидрадикал О₂ в реакции О₂- + 0₂- + 2Н⁺ -> Н₂О₂ + 0₂. Когда системы антиоксидантной защиты не срабатывают, это тоже ведет к персистенции воспаления.

Хроническое воспаление может продолжаться в течение всей жизни. Периодически оно обо­стряется, когда в очаг приходят нейтрофилы и свежие макрофаги с высокой провоспалительнои активностью. В очаге мононуклеарной инфиль­трации идет деструкция соединительной ткани. В ответ на это происходит разрастание волокни­стых структур. В конечном счете дело может за­вершаться склерозом с частичным или полным выключением специализированных функций органа. Этому способствует накопление в грану­леме особого класса макрофагов, секретирующих фибробластстимулирующие факторы. С такой ситуацией врачам приходится встречаться при циррозах печени после вирусных гепатитов, хро­нических пневмониях, хронических гломеруло-нефритах и других хронически протекающих вос­палительных заболеваниях.

9.5. ОБЩИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ВОСПАЛЕНИЯ

Общие проявления воспаления обусловлены влияниями из очага процесса, главным образом медиаторами воспаления. Так, лихорадка явля­ется результатом воздействия эндогенных пиро-генов, в частности интерлейкина-1, высвобож­даемых активированными лейкоцитами очага воспаления и периферической крови, на центр терморегуляции. Ускоренный обмен веществ является следствием усиленной секреции ката-болических гормонов, в частности под влияни­ем монокинов, а также может быть вторичным по отношению к лихорадке. При этом в крови отмечается повышенное содержание глюкозы, глобулинов, остаточного азота. Повышенная СОЭ отражает абсолютное или относительное преоб­ладание в плазме глобулинов над альбуминами, что происходит вследствие усиленной продукции

гепатоцитами под воздействием монокинов «бел­ков острой фазы» или же опережающей потери альбуминов при экссудации. Преобладание в плазме крупнодисперсных белков уменьшает отрицательный заряд эритроцитов и, соответ­ственно, их взаимное отталкивание. Это повы­шает агглютинацию эритроцитов и, следователь­но, их оседание.

Изменения иммунных свойств организма, проявляющиеся, в частности, повышенной ус­тойчивостью к повторному воздействию флого-гена, особенно инфекционного, обусловлены фор­мированием в ходе воспаления клеточного и гу­морального иммунитета. В этом большую роль играют лимфоидные клетки очага воспаления, например В-лимфоциты, превращающиеся в плазматические клетки - продуценты антител. Воспаление формирует иммунологическую реактивность организма («иммунитет через бо­лезнь»).

Особенно большие изменения наблюдаются в системе крови, что отражает ее роль как основ­ной эффекторной системы воспаления. Кроме эмиграции лейкоцитов в очаг, реакции системы крови при воспалении включают ряд изменений со стороны кроветворной ткани и периферичес­кой крови: 1) первоначальное преходящее сни­жение числа циркулирующих лейкоцитов в кро­ви (транзиторная лейкопения), обусловленое их маргинацией и эмиграцией; 2) уменьшение ко­личества зрелых и незрелых гранулоцитов и моноцитов в костном мозге в результате усиленного их вымывания в кровь, которое обес­печивается рефлекторным и, возможно, гумо­ральным ускорением кровотока в костном моз­ге. Когда количество лейкоцитов в крови, по­ступивших из костного мозга, превышает число эмигрировавших в очаг воспаления, развивает­ся лейкоцитоз; 3) последующее восстановление числа незрелых и зрелых гранулоцитов и моно­цитов в костном мозге, свидетельствующее об активации кроветворения; 4) увеличение (про­тив исходного) общего количества миелокарио-цитов и клеток отдельных ростков кроветворе­ния в костном мозге, что указывает на развитие его гиперплазии. Все это обеспечивает развитие и продолжительное поддержание лейкоцитарной инфильтрации очага воспаления.

Активация кроветворения при воспалении обусловлена усиленной выработкой стимулиро­ванными лейкоцитами очага воспаления и кро-

Часть II. ТИПОВЫЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ

ви гемопоэтических веществ - колониестимули-рующих факторов, интерлейкинов и других, которые являются инициирующим звеном ме­ханизма самоподдержания лейкоцитарной ин­фильтрации очага воспаления. В саморегуляции инфильтрации существенное значение имеют лизосомальные ферменты, активные формы кис­лорода, эйкозаноиды.

Для острого воспаления характерен нейтро-фильный лейкоцитоз со сдвигом влево (увеличе­ние количества более молодых, палочкоядерных и юных нейтрофилов в результате вовлечения костномозгового резерва и активации кроветво­рения), а также моноцитоз, для хронического воспаления - моноцитарный лейкоцитоз и лим-фоцитоз.

В возникновении общих явлений при воспа­лении имеют значение, помимо гуморальных, также рефлекторные влияния из очага. Об этом свидетельствует, например, усиление рефлекса Гольца у лягушки (урежение сердечных сокра­щений при легком поколачивании по животу) при воспалении органов брюшной полости.

9.6. РОЛЬ РЕАКТИВНОСТИ В ВОСПАЛЕНИИ

Возникновение, развитие, течение и исход воспаления зависят от реактивности организма, которая, в свою очередь, прежде всего опре­деляется функциональным состоянием высших регуляторных систем - нервной, эндокринной, иммунной.

Роль нервной системы. Участие нервной си­стемы в патогенезе воспаления стало очевидным благодаря исследованиям И.И. Мечникова по сравнительной патологии воспаления, показав­шим, что чем сложнее организм, чем более диф­ференцирована его нервная система, тем ярче и полнее выражена воспалительная реакция. В дальнейшем была установлена существенная роль рефлекторных механизмов в возникнове­нии и развитии воспаления. Предварительная анестезия ткани на месте приложения флогоге-на отодвигает и ослабляет воспалительную ре­акцию. Анатомический или химический пере­рыв афферентной части рефлекторной дуги в ходе воспаления ослабляет его дальнейшее развитие. Как указывалось, кратковременная ишемия и артериальная гиперемия в очаге воспаления

имеют рефлекторную природу. О роли рефлек­торных реакций свидетельствуют и данные кли­нических наблюдений о том, что воспаление может спонтанно развиваться на симметричных участках тела.

На значение высших отделов центральной нервной системы указывают задержка развития и ослабление воспаления на фоне наркоза или в период зимней спячки. Известна возможность воспроизведения условнорефлекторного воспале­ния и лейкоцитоза: на действие лишь условного раздражителя (почесывание или нагревание кожи живота) после выработки условного реф­лекса с применением флогогена (внут-рибрюшинное введение убитых стафилококков) как безусловного раздражителя [Метальников СМ., 1927].

О роли нижележащих отделов центральной нервной системы свидетельствуют данные о раз­витии обширных воспалительных процессов в коже и слизистых оболочках при хроническом повреждении таламической области. Считается, что это связано с нарушением нервной трофики тканей и, таким образом, уменьшением их ус­тойчивости к вредным агентам.

Значительное влияние на развитие воспале­ния оказывает вегетативная нервная система. На десимпатизированном ухе кролика воспаление протекает более бурно, но и заканчивается быс­трее. Напротив, раздражение симпатических нервов тормозит развитие воспаления. Ацетил-холин вызывает расширение сосудов и имеет значение в развитии артериальной гиперемии при воспалении, усиливает эмиграцию. Норад-реналин обусловливает кратковременную ише­мию, угнетает рост проницаемости сосудов и эмиграцию. Таким образом, парасимпатическая нервная система оказывает провоспалительное действие, а симпатическая - противовоспалитель­ное.

Роль эндокринной системы. По отношению к воспалению гормоны можно разделить на про-и противовоспалительные. К первым относятся соматотропин, минералокортикоиды, тиреоидные гормоны, инсулин, ко вторым - кортикотропин, глюкокортикоиды, половые гормоны.

Роль иммунной системы. В иммунизирован­ном организме в результате повышенной устой­чивости к вредному агенту воспаление характе­ризуется уменьшенной интенсивностью и закан­чивается быстрее. При сниженной иммунологи-

Глава 9 / ВОСПАЛЕНИЕ

ческой реактивности (иммунологическая недо­статочность - наследственные и приобретенные иммунодефициты) наблюдается вялое затяжное, зачастую рецидивирующее и повторное воспале­ние. При повышенной иммунологической реак­тивности (аллергия) воспаление протекает более бурно, с преобладанием альтеративных явлений, вплоть до некроза.

Эффекторы нервной, эндокринной и иммун­ной систем - нейромедиаторы, нейропептиды, гормоны и лимфокины осуществляют как пря­мое регулирующее влияние на ткань, сосуды и кровь, гемо- и лимфопоэз, так и опосредованное другими медиаторами воспаления, высвобожде­ние которых они модулируют через специфиче­ские рецепторы клеточных мембран и измене­ния концентраций циклических нуклеотидов в клетках.

В зависимости от реактивности организма воспаление может быть нормергическим, гипер-ергическим и гипергическим.

Нормергическое воспаление - обычно проте­кающее воспаление, воспаление в нормальном организме.

Гиперергическое воспаление - бурно протека­ющее воспаление, воспаление в сенсибилизиро­ванном организме. Классическими примерами являются феномен Артюса, реакция Пирке и др. Характеризуется преобладанием явлений альте­рации.

Гипергическое воспаление - слабо выражен­ное или вяло текущее воспаление. Первое на­блюдается при повышенной устойчивости к разд­ражителю, например в иммунизированном орга­низме, и характеризуется уменьшенной интен­сивностью и более быстрым завершением (поло­жительная гипергия); второе - при пониженной общей и иммунологической реактивности (им­мунодефициты, голодание, опухоли, сахарный диабет и др.) и отличается слабой динамикой, затяжным течением, задержкой элиминации флогогена и поврежденной им ткани, разреше­ния реакции (отрицательная гипергия).

Значение реактивности в патогенезе воспале­ния позволило рассматривать его как общую реакцию организма на местное повреждение.

9.7. ВИДЫ ВОСПАЛЕНИЯ

По характеру сосудисто-тканевой реакции различают альтеративное, экссудативно-инфиль-

тративное и пролиферативное воспаление. Вид воспаления зависит от реактивности организ­ма, локализации процесса, вида, силы и продол­жительности действия флогогена.

Альтеративное воспаление характеризуется особой выраженностью явлений дистрофии (вплоть до некробиоза и некроза) и, таким обра­зом, преобладанием их над экссудативно-ин-фильтративными и пролиферативными. Чаще всего альтеративное воспаление встречается в паренхиматозных органах и тканях (миокард, печень, почки, скелетные мышцы) при инфек­циях и интоксикациях, поэтому называется еще паренхиматозным. При выраженных некроби-отических изменениях альтеративное воспале­ние называется некротическим, например им-мунокомплексное аллергическое воспаление (экспериментальный феномен Артюса и артюсо-подобные реакции у человека).

Экссудативно-инфильтративное воспаление характеризуется преобладанием циркуляторных расстройств с экссудацией и эмиграцией над альтерацией и пролиферацией. В зависимости от характера экссудата оно может быть сероз­ным, фибринозным, гнойным, гнилостным, геморрагическим и смешанным.

Пролиферативное, или продуктивное, вос­паление отличается доминированием размноже­ния клеток и разрастания соединительной тка­ни. Альтеративные и экссудативно-инфильтра-тивные явления выражены слабо. Пролифера­тивное воспаление характерно для хронических заболеваний - туберкулеза, сифилиса, лепры, ревматизма и др., для гранулематозных острых инфекционных процессов - брюшного и сыпного тифов, васкулитов разной этиологии и др., для длительного раздражения кожи химическими веществами. Оно наблюдается вокруг животных паразитов (трихинеллы, цистицерки и т.д.) и инородных тел.

9.8. ТЕЧЕНИЕ ВОСПАЛЕНИЯ

Течение воспаления определяется реактивно­стью организма, видом, силой и продолжитель­ностью действия флогогена. Различают острое, подострое и хроническое воспаление.

Острое воспаление характеризуется достаточ­но выраженной интенсивностью и сравнительно небольшой продолжительностью. Принято счи-

Часть II. ТИПОВЫЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ

тать, что клинически оно завершается в течение двух недель. По виду реакции обычно является экссудативно-инфильтративным. Роль основных эффекторов в его патогенезе играют полиморф-ноядерные лейкоциты.

Хроническое воспаление отличается слабой интенсивностью и большой продолжительностью - от нескольких месяцев до многих лет и десяти­летий. По характеру сосудисто-тканевой реак­ции чаще всего является пролиферативным. Ве­дущую роль в его патогенезе играют моноциты-макрофаги и лимфоциты. Хроническое воспале­ние может быть первичным и вторичным (вслед­ствие перехода острого воспаления в хроничес­кое). Развитие первично хронического воспале­ния в первую очередь определяется свойствами флогогена (туберкулез, сифилис и т.д.), вторич­но хронического - особенностями реактивности организма.

Подострое воспаление занимает промежуточ­ное положение. Его клиническая продолжитель­ность - ориентировочно 3-6 недель.

Острое воспаление может приобретать затяж­ное течение, т. е. становиться подострым или вторично хроническим. Возможно волнообразное течение хронического воспаления, когда перио­ды стихания процесса чередуются с обострения­ми. При этом в период обострения усиливаются и становятся преобладающими экссудативные явления с инфильтрацией полиморфноядерны-ми лейкоцитами и даже альтеративные. В даль­нейшем на первый план снова выходят проли-феративные явления.

В целом принципиальных различий в общих механизмах острого и затяжного воспаления не имеется (воспаление - типовой процесс). Разни­ца состоит в том, что при затяжном процессе из-за измененной реактивности организма наруша­ется единство повреждения и защиты в воспале­нии и последнее приобретает характер отрица­тельно гипергического, пролиферативного.

9.9. ИСХОДЫ ВОСПАЛЕНИЯ

Исход воспаления зависит от его вида и тече­ния, локализации и распространенности. Воз­можны следующие исходы воспаления:

1. Практически полное восстановление струк­туры и функции (возврат к нормальному состоя­нию - restitutio ad integrum). Наблюдается при

незначительном повреждении, когда происходит восстановление специфических элементов тка­ни.

2. Образование рубца (возврат к нормально­
му состоянию с неполным восстановлением).
Наблюдается при значительном дефекте на мес­
те воспаления и замещении его соединительной
тканью. Рубец может не отразиться на функци­
ях или же привести к нарушениям функций в
результате: а) деформации органа или ткани (на­
пример, рубцовые изменения клапанов сердца)
или б) смещения органов (например, легких в
результате образования спаек в грудной полос­
ти в исходе плеврита).

3. Гибель органа и всего организма - при не­
кротическом воспалении.

4. Гибель организма при определенной лока­
лизации воспаления - например, от удушья
вследствие образования дифтеритических пленок
на слизистой оболочке гортани. Угрожающей
является локализация воспаления в жизненно
важных органах.

5. Развитие осложнений воспалительного про­
цесса:

а) поступление экссудата в полости тела с
развитием, например, перитонита при воспали­
тельных процессах в органах брюшной полости;

б) образование гноя с развитием абсцесса,
флегмоны, эмпиемы, пиемии;

в) склероз или цирроз органа в результате
диффузного разрастания соединительной ткани
при пролиферативном воспалении.

6. Переход острого воспаления в хроничес­
кое.

В клиническом исходе воспаления большое значение имеет основное заболевание, если воз­никновение очага (очагов) воспаления связано с ним.

9.10. ЗНАЧЕНИЕ ВОСПАЛЕНИЯ ДЛЯ ОРГАНИЗМА

В общебиологическом отношении воспаление является важной защитно-приспособительной реакцией, сформировавшейся в процессе эво­люции как способ сохранения целого организма ценой повреждения его части. Это способ ава­рийной защиты организма, применяемый в том случае, когда организм не смог справиться с вред­ным агентом путем его физиологической элими-

Глава 9 / ВОСПАЛЕНИЕ

нации и возникло повреждение. Воспаление яв­ляется своеобразным биологическим и механи­ческим барьером, при помощи которого обеспе­чиваются локализация и элиминация флогоге-на и (или) поврежденной им ткани и ее восста­новление или же возмещение тканевого дефек­та. Свойства биологического барьера достигают­ся путем адгезии, умерщвления и лизиса бакте­рий, деградации поврежденной ткани. Функция механического барьера осуществляется за счет выпадения фибрина, свертывания лимфы в оча­ге, блокады кровеносных и лимфатических со­судов, размножения соединительнотканных кле­ток на границе поврежденной и нормальной тка­ни (демаркация). Все это препятствует всасыва­нию и распространению микробов, токсинов, продуктов нарушенного обмена и распада.

Воспалительный очаг выполняет не только

барьерную, но и дренажную функцию: с экссу­датом из крови в очаг выходят продукты нару­шенного обмена, токсины.

Как уже указывалось, воспаление влияет на формирование иммунитета.

Вместе с тем целесообразность воспаления как защитно-приспособительной реакции является безусловной лишь в эволюционно-биологическом отношении. И как местный процесс при опреде­ленной локализации и распространенности вос­паление может сопровождаться общими патоло­гическими проявлениями (интоксикация, изме­нение реактивности и др.) и даже при обычном течении может приобретать вредное значение для организма. Кроме того, в связи с измененной реактивностью на практике часто встречаются необычные по течению формы и осложнения воспаления.

.

Часть II. ТИПОВЫЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ