II. Обучение пациента

4.Ознакомить пациента с устройством тонометра и фонендоскопа.

5.Предупредить его, что измерять АД можно не ранее, чем через 15 мин. после физической нагрузки.

6. Демонстрация техники наложения манжеты. Наложить манжету на свое ле­вое обнаженное плечо (натянуть ее, как рукав) на 1—2 см выше локтевого сгиба, предварительно свернув трубочкой по диаметру руки: одежда не должна сдавливать плечо выше манжеты; между манжетой и плечом должен проходить один палец.

7. Продемонстрировать технику соединения манжеты и манометра, проверить положение стрелки манометра относительно нулевой отметки шкалы.

8. Продемонстрировать технику пальпации пульса плечевой артерии в области локтевого сгиба.

9.Вставить фонендоскоп в уши и поставить мембрану фонендоскопа на место обнаружения пульса, но так, чтобы головка фонендоскопа оказалась под манжетой.

10. Продемонстрировать технику пользования грушей:

• взять в руку, на которой наложена манжета, манометр, в другую — «грушу» так, чтобы 1 и 2-м пальцами можно было открывать и закрывать вентиль;

•закрыть вентиль на «груше», повернув его вправо, нагнетать воздух в манжету после исчезновения тонов еще на 30 мм рт. ст.

• медленно открыть вентиль, повернув его влево, выпустить воздух со скоростью 2—3 мм рт. ст. в 1 сек. Одновременно с помощью фонендоскопа выслушивать тоны Короткова на плечевой артерии и следить за показателями по шкале манометра. Акцентировать внимание пациента на том, что:

• появление первых звуков соответствует величине систолического давления;

• переход громких звуков в глухие или их полное исчезновение соответствует величине диастолического давления.

11.Записать результат в виде дроби.

12.Убедиться в том, что пациент обучился технике измерения АД, попросив продемонстрировать процедуру. При необходимости дать письменную инструкцию.

13.Обучить ведению дневника наблюдения.

14.Предупредить пациента, что он должен измерить АД 2—3 раза с интерва­лом 2—3 мин.

15.После обучения протереть мембрану и ушные концы фонендоскопа шариком­ со спиртом.

16.Вымыть руки.

Существуют специальные тонометры, предназначенные именно для самоконтроля. В манжете такого тонометра предусмотрен «карман» для фикса­ции головки фонендоскопа.

3. Студент объясняет, как правильно собрать мочу на общий анализ, оформляет направление.

Сбор мочи для исследования берут утром, сразу же после сна. Перед сбором мочи для многих анализов наружное отверстие мочеиспускательного канала обрабатывают тёплой водой. Посуду предварительно тщательно моют, она не должна содержать следов мыла. Уточнить наличие информированного согласия у пациента и понимания им цели предстоящего исследования.

При сборе мочи необходимо:

1.Вымыть область уретры непосредственно перед сбором мочи.

2.Отверстие влагалища закрыть тампоном.

3.Начать мочеиспускание в унитаз, продолжить в подготовленную ёмкость (для исследования нужно 100-150 мл мочи).

4.Закрыть ёмкость крышкой.

5.Вымыть руки.

6.Оформить направление.

Эталон ответа к задаче №2

Проблемы пациента:

Настоящие:

- боль;

- малое количество мочи.

Потенциальные:

- риск развития сепсиса;

- риск развития острой почечной недостаточности.

Приоритетные - боли, олигурия.

Цель краткосрочная – боль будет снижена после введения обезболивающих препаратов; мочевыделение восстановится.

План	Мотивация
1. По назначению врача введение обезболивающих препаратов.	Для уменьшения боли.
2. По назначению врача проведет катетеризацию мочевого пузыря.	Для подсчета почасового диуреза и контроля эффективности лечения.
3. По назначению врача обеспечит проведение инфузионной терапии.	Борьба с обезвоживанием. Увеличение диуреза.
4. Обеспечит подачу увлажненного кислорода.	Для облегчения дыхания.
5. Обеспечит пациента теплым питьем.	Борьба с обезвоживанием.
6. Медсестра обеспечит проведение антибиотикотерапии (по назначению врача).	Профилактика распространения гнойного процесса
7. Медсестра обеспечит наблюдение за пульсом, АД, ЧДД, температурой тела.	Для контроля состояния пациента и оценки эффективности лечения.

2. Студент демонстрирует инструментальный туалет ожоговой поверхности.

Алгоритм инструментальной перевязки ожоговой раны:

1.Заполнить емкости дезинфицирующими растворами.

2.Выполнить гигиеническое мытье рук.

3.Проверить стерильность всех используемых предметов.

4.Промаркировать флаконы с лекарственными веществами – дата, время вскрытия.

Помните: вскрытие флакона используется в течение суток.

5.Отлить растворы в отдельные стерильные емкости для каждого пациента.

6.Подготовить стерильный лоток для одного пациента: ножницы, два хирургических пинцета, салфетки, шарики, помазка.

7.Пригласить пациента и разместить его в удобном для перевязки положении.

8.Подстелить под область раны клеенку.

9.Надеть чистые перчатки.

10.Снять верхние нестерильные салфетки руками.

11.Пинцетом быстро безболезненно удалить загрязненную повязку,

12.Осмотреть рану, о патологических процессах сообщить врачу.

13.Взять пинцетом стерильный шарик или салфетку, смочить водным антисептиком.

14.Обработать кожу вокруг раны от периферии к центру.

15.Высушить кожу салфеткой, сбросить пинцет.

16.Обработать края раны спиртосодержащим антисептиком с помощью помазка.

17.Вторым пинцетом взять стерильную салфетку и закрыть рану, сверху положить салфетку в один слой.

18.Закрепить верхнюю салфетку с помощью клеола или лейкопластыря; излишки марлевой салфетки срезать ножницами.

19.Все использованные предметы, перчатки опустить в накопитель или дезинфицирующий раствор, согласно инструкции.

20.Выполнить гигиеническое мытье рук.

21.Записать данные о состояние раны и выполненной процедуре в сестринский блокнот или карту наблюдения.

Задача №1 Пациент С., 30 лет, поступил с диагнозом «Пищевая токсикоинфекция» на лечение в инфекционный стационар с жалобами на тошноту, рвоту, жидкий стул, слабость, периодические боли в животе. Заболевание связывает с употреблением накануне вечером мясного салата, салат употребляла и жена, у которой тоже отмечается недомогание и расстройство стула. Объективно: температура 37,6оС, положение в постели активное, кожные покровы чистые, сухие, язык сухой, живот мягкий, болезненный в эпигастрии, пульс 88 ударов в минуту, АД 110/60 мм рт. ст., стул обильный, без патологических примесей. Пациенту назначено: промывание желудка до чистых промывных вод; забор рвотных масс, промывных вод желудка на анализ, кала на бактериологическое исследование; внутрь обильное питье: регидрон дробно.   Задания 1. Выявите потребности, удовлетворение которых нарушено; определите и сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства. 2. Обучите пациента правильному проведению пероральной регидратации. 3. Продемонстрируйте на фантоме технику промывания желудка.   Задача №2 Рабочий нарушил правила техники безопасности, в результате чего получил травму левого предплечья. Вызванная на место происшествия медсестра выявила: пострадавший бледен, покрыт холодным липким потом. Жалуется на головокружение и боль в области травмы. На передней поверхности верхней трети левого предплечья имеется раны 3х1см. линейной формы, из которой пульсирующей струей вытекает кровь ярко-красного цвета. Движения и чувствительность в пальцах кисти сохранены. Пульс 100уд. в минуту, слабого наполнения, АД – 90/50мм рт ст. ЧДД – 22 в минуту. Задания 1. Определите состояние пациента. 2. Составьте алгоритм действий медсестры с мотивацией каждого этапа. 3. Продемонстрируйте технику наложения жгута в соответствии с ситуацией.

Эталон ответа к задаче № 1

1. Нарушены потребности: есть, пить, выделять, работать, общаться, поддерживать нормальную температуру тела.

Проблемы пациента:

Настоящие проблемы: тошнота, рвота, жидкий стул, боли в животе, лихорадка.

Потенциальные проблемы: риск развития обезвоживания организма.

Приоритетная проблема: рвота.

Краткосрочная цель: рвота прекратится после промывания желудка.

Долгосрочная цель: пациент не будет предъявлять жалоб на чувство тошноты к моменту выписки, и знать меры профилактики пищевых отравлений.

План	Мотивация
1.Придать удобное положение при рвоте и наблюдать за внешним видом, измерять АД, пульс.	Для предупреждения аспирации рвотных масс и дальнейшего предупреждения развития обезвоживания.
2.Обеспечить сбор рвотных масс и промывных вод желудка, кала.	Для проведения бак. исследований
3.Проводить обработку полости рта после каждой рвоты.	Для предупреждения аспирации рвотных масс и осложнений.
4.Приготовить все необходимое для промывания желудка и провести его, по назначению врача.	Для удаления остатков пищи, содержащих токсины, из желудка.
5.Проводить текущую дезинфекцию.	Для профилактики кишечных инфекций.
6.Обеспечить больного обильным питьем в виде глюкозо-электролитных растворов: регидрон дробно.	Для восстановления потерянной жидкости
7.Провести беседу о профилактике пищевых отравлений.	Устранение дефицита знаний

Оценка: пациент отмечает прекращение рвоты.

2. Студент демонстрирует методику обучения пациента дробному питью для восстановления потерянной жидкости и уменьшения степени интоксикации.

Цель: Ликвидировать токсикоз и не допустить повторного развития.

Оснащение: навеска глюкозо-солевого раствора (регидрон, глюкосолан), 1 литр кипяченой воды комнатной температуры, мерный стакан.

Обязательные условия: проводится в 2 этапа.

1-ый этап -первичная регидратация, цель которой восполнить потерю жидкости.

2-ой этап - поддерживающая регидратация, цель которой предотвратить повторное развитие эксикоза.

1.Объяснить пациенту цель и ход предстоящей процедуры и получить его согласие.

2.Подготовить необходимое оснащение.

3.Обучить пациента проведения учёта и фиксации потерь жидкости.

4.Рассчитать необходимое количество глюкозо-солевого раствора для проведения первичной регидратации.

5.Определить нужное количество навесок сухого препарата.

6.Растворить навески в необходимом количестве кипяченой воды.

7.Отмерить мерным стаканом рассчитанное ранее количество раствора.

3. Студент демонстрирует технику промывания желудка в соответствии с алгоритмом действия.