ВОПРОС 54

Оценивая травмирующее воздействие различных неблагоприятных факторов, возникающих в жизнеопасных условиях, на психическую деятельность человека, следует отличать непатологические психоэмоциональные (в известной мере физиологические) реакции людей на экстремальную ситуацию и патологические состояния — психогении (реактивные состояния). Для первых характерна психологическая понятность реакции, ее прямая зависимость от ситуации и, как правило, небольшая продолжительность. При непатологических реакциях обычно сохраняются работоспособность (хотя и сниженная), возможность общения с окружающими и критического анализа своего поведения. Типичными для человека, оказавшегося в катастрофической ситуации, являются чувства тревоги, страха подавленности, беспокойства за судьбу родных и близких, стремление выяснить истинные размеры катастрофы (стихийного бедствия). В литературе такие реакции обозначаются как состояние стресса, психической напряженности, аффективные реакции и т. п.

В отличие от непатологических реакций психопатологические психогенные расстройства являются болезненными состояниями, выводящими человека из строя, лишающими его возможности продуктивного общения с другими людьми и целенаправленных действий. В ряде случаев при этом имеют место расстройства сознания, возникают психопатологические проявления, сопровождающиеся широким кругом психотических расстройств. В настоящее время психогении при экстремальных ситуациях принято разделять на невротические реакции и состояния (неврозы), реактивные психозы и аффективно-шоковые реакции.

Как показали специальные исследования, психопатологические расстройства в экстремальных ситуациях имеют много общего с клиникой нарушений, развивающихся в обычных условиях. Однако есть и существенные различия. Во-первых, вследствие множественности внезапно действующих психотравмирующих факторов в экстремальных ситуациях происходит одномоментное возникновение психических расстройств у большого числа людей. Во-вторых, клиническая картина в этих случаях не носит строго индивидуальный характер, как при «обычных» психотравмирующих обстоятельствах, и сводится к небольшому числу достаточно типичных проявлений. В-третьих, несмотря на развитие психогенных расстройств и продолжающуюся жизнеопасную ситуацию, пострадавший человек вынужден продолжать активную борьбу с последствиями стихийного бедствия (катастрофы) ради выживания и сохранения жизни близких и всех окружающих.

Возможность возникновения при стихийных бедствиях, катастрофах, во время войны больших санитарных потерь пострадавших с расстройствами нервно-психической функции, необходимость оказания им на современном уровне всех видов медицинской помощи и быстрейшего возвращения к труду — все это в совокупности определяет значимость успешного решения проблемы профилактики, купирования и лечения психогений в экстремальных ситуациях.

В основу настоящего издания положены как обобщение соответствующих литературных данных, так и анализ собственных наблюдений авторов во время участия в спасательных работах и оказании в последующем медицинской помощи пострадавшим во время аварии на Чернобыльской атомной электростанции, землетрясения в Армении, а также ряда других крупных стихийных бедствий и катастроф.

В 1976 г. была организована Всемирная ассоциация по оказанию экстренной медицинской помощи при катастрофах и стихийных бедствиях, известная также под названием «Клуб Майнца». С начала 1984 г. стал выходить международный журнал «В1за5-1ег МесНсше» («Медицина катастроф»). Главная тема публикаций этого журнала — совершенствование средств и методов помощи населению в экстремальных условиях катастроф.

В США при Национальном институте психического здоровья организован центр по изучению психических расстройств при критических состояниях, обусловленных стихийными бедствиями и катастрофами (В1заз{ег а55151апсе зес1лоп). Его деятельность направлена на изучение психосоциальных реакций в условиях стихийных бедствий и катастроф, проектирование и оценку соответствующих служб психического здоровья, разработку терапевтической тактики и изучение роли общественного влияния на предотвращение развития психических последствий.

Важное место занимает вопрос о динамике психогенных расстройств, развившихся в жизнеопасных ситуациях. Ему посвящено достаточно много специальных исследований. В соответствии с работами Национального института психического здоровья (США) психические реакции при катастрофах подразделяются на четыре фазы; героизма, «медового месяца», разочарования и восстановления.

Героическая фаза начинается непосредственно в момент катастрофы и длится несколько часов, для нее характерны альтруизм, героическое поведение, вызванное желанием помочь людям спастись и выжить. «Ложные предположения о возможности преодолеть случившееся возникают именно в этой фазе.

Фаза «медового месяца» наступает после катастрофы и длится от недели до 3—6 мес. Те, кто выжил, испытывают сильное чувство гордости за то, что преодолели все опасности и остались в живых. В этой фазе катастрофы пострадавшие надеются и верят, что вскоре все проблемы и трудности будут разрешены.

Фаза разочарования обычно длится от 2 мес. до 1—2 лет. Сильные чувства разочарования, гнева, негодования и горечи возникают вследствие крушения различных надежд.

Фаза восстановления начинается, когда выжившие осознают, что им необходимо налаживать быт и решать возникающие проблемы самим, и берут на себя ответственность за выполнение этих задач.

У многих людей, переживающих реальные тяжелые жизнеопасные ситуации, действительно наблюдаются указанные фазы психогенных реакций. Это подтверждается рядом исследователей. В частности, К. СоЬеп, Р. АЬеагп (1980) предлагают рассматривать психогенные нарушения при стихийных бедствиях с позиций «ключевых взаимосвязанных концепций стресса и кризиса, утрат и горя, социальных и эмоциональных ресурсов, кооперации и адаптации». Диагностические установки при идентификации расстройств могут быть нивелированы при рассмотрении ситуации в динамике. Для этого указанные авторы вслед за А. СЯазз (1959) выделяют три фазы: предвоздействие, включающее в себя ощущение угрозы и беспокойства. Эта фаза обычно существует в сейсмоопасных районах и зонах, где часты ураганы, наводнения; нередко угроза игнорируется, либо не осознается.

Фаза воздействия длится от начала стихийного бедствия до того момента, когда организуются спасательные работы. В этот период страх является доминирующей эмоцией. Повышение активности, проявление само- и взаимопомощи сразу же после завершения воздействия нередко обозначается как «героическая фаза». Авторы утверждают, что паническое поведение почти не встречается — оно возможно, если пути спасения блокированы.

Фаза послевоздействия, начинающаяся через несколько дней после стихийного бедствия, характеризуется продолжением спасательных работ и оценкой возникших проблем. Авторы довольно подробно описывают содержание этой фазы, проблемы, встающие перед пострадавшими, психические расстройства, которые преобладают. Новые проблемы, возникающие в связи с социальной дезорганизацией, эвакуацией, разделением семей и т. п., позволяют считать этот период «вторым стихийным бедствием».

Рассматривая психические нарушения с позиций эмоционального стресса, Р. НосИп^ (1965) подчеркивает, что тяжелый стресс может вызвать непредсказуемые реакции. По его мнению, трудно измерить «внешний стресс и его взаимодействие с субъектом». и клинико-динамические детали реакций и состояний, характерных для отдельных вариантов экстремальных событий.

При описании и квалификации развивающихся в экстремальных условиях психических расстройств используются различные термины и определения: «эмоциональные проблемы», «психогенные расстройства», «психологические симптомы», «общая нервозность» и т. п. По мнению О. СНезег и соавт. (1981), измерение психических нарушений при стихийных бедствиях примитивно, так как при этом используются различные нестандартизированные опросники, в которых не предусмотрены продленные исследования. Авторы подчеркивают необходимость учета мощности воздействия (стрессогенность) и результата (природы психопатологических проявлений) не изолированно, а комплексно, в их взаимосвязи.

Следует отметить, что многие авторы обращают внимание на | коллективность психической травмы при стихийном бедствии, определяя ее как «массивный коллективный стресс» [Виг^1е Р., 1983]. При этом стихийное бедствие», воздействуя на ткань социальной жизни, разрушает связи людей и уменьшает чувство «общности» [ЕгИ^зоп Е., 1976]. Такая постановка проблемы заставляет учитывать взаимодействие и взаимовлияние индивидуальных и коллективных форм реагирования, решать вопросы, относящиеся к области социальной психологии.

С точки зрения клинической картины психогенные расстройства могут быть разделены на две группы: с непсихотической симптоматикой (психогенные реакции и состояния) и с психотической симптоматикой реактивные психозы). Основой разграничения является наличие у больных второй группы выраженных нарушений психики, так называемых психотических форм патологии: грубых нарушений сознания, галлюцинаций и бреда, выраженных эмоциональных расстройств, психомоторных нарушений и т. п.

В Международной классификации болезней, травм и причин смерти 9 пересмотра, адаптированной для использования в СССР, в разделе 5 (Психические расстройства) среди других неорганических психозов выделены острое реактивное возбуждение (включает аффективно-шоковую реакцию с возбуждением, психомоторное реактивное возбуждение), реактивная спутанность, острая параноидная реакция, психогенный параноидный психоз, истерический психоз (на фоне двигательного возбуждения либо заторможенности), аффективно-шоковые реакции и, наконец, аффективный ступор. Среди невротических расстройств Международной классификацией предусмотрено выделение невроза тревоги (страха), истероневротических расстройств и синдрома Ганзера, истерического невроза, невротических фобий, невроза навязчивости, депрессивного невроза, неврастении, ипохондрического невроза, психастении, профессиональных неврозов. Из числа «острых реакций на стресс» выделены реакции с преобладанием эмоциональных нарушений, нарушений сознания, психомоторных нарушений и «других психотических нарушений».

Дифференцированное рассмотрение клинических форм и вариантов психогенных расстройств, их отграничение от широкого круга неврозоподобных и психопатоподобных состояний требуют квалифицированного наблюдения за больными, сбора, анализа, оценки динамики состояния, параклинических исследований и т. д. Это возможно только в условиях лечебного учреждения при наличии врача-психиатра, а в случае необходимости и других специалистов.

Совершенно ясно, что под воздействием экстремальных факторов может сложиться такая ситуация, при которой число лиц с психогенными расстройствами будет большим, а специалиста-психиатра среди медицинских работников не окажется. Следовательно, необходима рационально упрощенная схема оценки возникающих психических расстройств (табл. 1). Она должна основываться на экспресс-диагностике, позволяющей решать ряд вопросов о возможности оставления пострадавшего в психогенно травмирующей экстремальной ситуации или очередности его эвакуации, прогнозе развившегося состояния, необходимых медицинских назначениях» Чем скорее окажется пострадавший с психогенными расстройства-ми в специализированном лечебном учреждении, тем раньше будет уточнен первоначальный диагноз на основе дополнительных клинических данных.

Опыт показывает, что в подавляющем большинстве случаев врач-специалист уже на начальном этапе медицинской сортировки лиц с психогенными расстройствами достаточно оперативно и правильно решает принципиальные вопросы об эвакуации, прогнозе и необходимой купирующей терапии. При этом наиболее целесообразно выделение: 1) непатологических невротических феноменов; 2) невротических реакций и состояний; 3) ре-активных психозов. В каждой из этих трех диагностических групп имеются особенности, предопределяющие медико-организационную и лечебную тактику.

При рассмотрении невротических расстройств, наблюдаемых в реальных психогенных ситуациях катастроф и стихийных бедствий, следует учитывать, что они отражают патологию так называемого невротического уровня (регистра) и относятся к числу наименее специфических проявлений психической дезадаптации, наблюдаемых при различных психогенных экзогенных воздействиях, а также обусловленных эндогенными механизмами. В силу своей неспецифичности невротические расстройства, как известно, могут входить в структуру сложных психопатологических образований при разных психических заболеваниях (где они не относятся к ведущим, «стержневым» симптомам), наблюдаться на этапах течения различных соматических (психосоматических) расстройств, наконец, определять клиническую картину невротических реакций, неврозов и других так называемых пограничных форм психических расстройств.

Наиболее убедительным основанием для клинической дифференциации невротических расстройств является их динамическая оценка. Именно трансформация отдельных психопатологических феноменов, характерных для психопатологических проявлений невротического уровня (неврастенических, аффективных, истерических и некоторых других), вегетативных дисфункций, нарушений ночного сна и их взаимоотношения между собой и во времени определяет многообразие клинических форм и вариантов невротических расстройств. Исследователи обосновывают разделение собственно невротических нарушений, возникающих под влиянием психогенных факторов, преимущественно определяющих их течение и. исход, неврозоподобных расстройств в структуре психических нервных, соматических болезней, при которых преобладающе место в возникновении и течении симптоматики принадлежит эндогенным (в том числе и соматогенным) факторам, непосредственно вызывающим физиогенную астенизацию и аффективные нарушения.

Несмотря на ряд существенных особенностей, психические расстройства, наблюдаемые в экстремальных условиях, являются частным примером психогенно спровоцированной психической дезадаптации, сопровождающейся психическими расстройствами, наблюдаемыми у больных неврозами и другими психическими заболеваниями. Для психологических и физиологических механизмов их развития характерны в принципе те же закономерности, что и для психогенных состояний в неэкстремальных условиях.

Жизнь всех поколений людей требовала умения приспосабливаться (адаптироваться) к природным условиям и выбирать из множества вариантов наиболее приемлемые пути общения с окружающими людьми.

Исторический анализ показывает, что с развитием человеческого общества значение биологически адаптивных механизмов постепенно снижалось за счет увеличения роли приспособления к социальной среде обитания человека. Человек развивался под слитным влиянием биологического начала и социального воздействия. Социальная сущность, опираясь на биологические особенности, формировала сознание человека, его социально-психологическое своеобразие. Развитие современного человека, сумевшего путем приспособления к окружающему и активному целенаправленному его преобразованию обезопасить себя от многих природных катаклизмов и жизнеопасных воздействий окружающего, происходит главным образом в области социальных взаимоотношений между людьми. В связи с этим увеличивается значение социальных факторов происхождении болезненных расстройств человека, Буквально на глазах современного поколения врачей исчезают многие инфекционные заболевания, появляются возможности замены поврежденных внутренних органов. Однако наряду с этим.увеличивается значение социально психологических, так называемых психогенных факторов, порождающих прежде всего невротические расстройства и патологию вегетативной нервной системы. Психогении как бы заменяют физиогении в происхождении болезненных расстройств вообще и состояний психической дезадаптации в экстремальных условиях в частности.

Необходимо отметить, что, при ряде условий, вызывающих нарушение функциональной активности индивидуального барьера психической адаптации, психогенные психопатологические проявления могут начинаться непосредственно со второго этапа, определяемого реактивными психозами (аффективно-шоковыми реакциями) и невротическими реакциями. В этих случаях время для образования непатологических и донозологических невротических расстройств крайне незначительно и из-за массивности, стреми-тельно развивающейся в гораздо более сложную, чем общеневротические нарушения, психопатологическую симптоматику, они обычно специалистами не учитываются.

Основными клиническими проявлениями разных этапов психогенных психических расстройств при учете их сравнительной характеристики и динамического последовательного развития являются следующие:

1. При непатологических невротических проявлениях: астенические нарушения, тревожная напряженность, вегетативные дисфункции, расстройства ночного сна, возникновение и декомпенсация психосоматических расстройств, снижение порога переносимости вредностей (указанные феномены отличаются парциальностью, симптомы не объединяются в синдромы, существует возможности их полной самокоррекции).

2. При невротических реакциях: контролируемое чувство тревоги и страха, полиморфные невротические расстройства, декомпенсация личностно-типологических особенностей.

3. При неврозах: стабилизированные и клинически оформившиеся невротические состояния, преобладание депрессивных; (астено-депрессивных), неврастенических, сенесто-ипохондрических. расстройств и навязчивостей, выраженные психосоматические^: (неврозоподобные) расстройства.

4. При патологическом развитии личности: стабилизация и развитие личностных изменений, потеря связи невротических (патохарактерологических) расстройств с вызывающими их.причинами.

5. При реактивных психозах и аффективно-шоковых реакциях: чувство страха, достигающее ощущения сиюминутной гибели, дезорганизация поведения (беспорядочное метание, панического бегство или оцепенение, ступор), нарушение осознания окружающего, восприятия и осмысления, некритичность к своему состоянию.

К числу основных факторов, способствующих возникновению и развитию психогенных расстройств, могут быть отнесены: а) при непатологических невротических проявлениях — несоответствие психологической, физической и профессиональной подготовки резальным условиям жизни и деятельности в условиях психогении, отсутствие положительных эмоций и заинтересованности в деятельности, неадекватная ее организация; б) при реактивных психозах и невротических реакциях — интенсивность (значимость для жизни) воздействий, внезапность их развития, недостаточная индивидуально-психологическая подготовленность и предыдущий опыт, отсутствие взаимодействия с окружающими и положительных примеров борьбы с психогенными воздействиями; в) при неврозах — хронизация значимой психотравмирующей ситуации, невозможность формирования жизненной позиции в продолжающихся психотравмирующих условиях, наличие сопутствующих соматических (физиогенных) вредностей.

Реактивные психозы (аффективно-шоковые реакции), развивающиеся в экстремальных ситуациях, в отличие от непатологических невротических проявлений, характеризуются выраженными нарушениями психической деятельности, лишающими человека (или группу людей) возможности правильно (неискаженно) отражать происходящее и на продолжительное время вызывающими нарушение трудо- и работоспособности. При этом, как уже отмечалось, отчетливо проявляются вегетативные и соматические нарушения со стороны сердечно-сосудистой, эндокринной и дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта и т. д. В ряде случаев соматические расстройства становятся столь резко выраженными, что является ведущими в болезненных проявлениях. Реактивные психозы развиваются, как правило, остро, для их возникновения обычно необходима совокупность чрезвычайных неблагоприятных факторов. Принято считать, что развитие реактивных психозов, как и невротических реакций, облегчается предрасполагающими факторами (переутомлением, общей астенизацией, нарушением режима сна, питания и др.), предварительной физической и психической травматизацией (легкие травмы тела и головы, переживания за судьбу родных и близких и др.). Фугиформные реакции кратковременны, их продолжительность — в пределах нескольких часов, ступорозные имеют большую длительность (до 15—20 сут). Полное выздоровление отмечается практически во всех случаях, средний срок госпитализации при острых аффективно-шоковых реакциях в период войны составлял около 30 сут. Эти реакции типичны для боевых условий, они по механизмам возникновения трактуются как «примитивные реакции на угрозу для [Иванов Ф. И., 1970],.

Психогенные сумеречные состояния сознания характеризуются сужением объема сознания, преимущественно автоматическими формами поведения, двигательным беспокойством (реже заторможенностью), иногда отрывочными галлюцинаторными и бредовыми переживаниями. Ряд авторов в психогенные сумеречные состояния включают описанные выше фугиформные и ступорозные разновидности. Психогенные сумеречные состояния сознания не-продолжительны: до 1 сут у 40% всех пациентов, до 10 сут у 80% больных. Как правило, у всех лиц, перенесших этот психоз, отмечается полное восстановление работо- и трудоспособности.

Затяжные реактивные психозы формируются более медленно, чем острые,— обычно в течение нескольких суток.

Чаще всего отмечается депрессивная форма затяжного психоза. По симптоматике это типичные депрессивные состояния с известной триадой клинических проявлений (снижение настроения, двигательная заторможенность, замедление мышления), при этом больной поглощен ситуацией и все его переживания определяются •ею. Обычно при этом наблюдаются ухудшение аппетита, похудание, плохой сон, запоры, тахикардия, сухость слизистых оболочек, у женщин прекращение месячных. Выраженные проявления депрессий без активного лечения нередко затягиваются на 2—3 мес. Окончательный прогноз в большинстве случаев относительно благоприятен.

Психогенный параноид обычно развивается медленно, в течение нескольких дней, и, как правило, носит затяжной характер. Среди клинических проявлений на первом месте отмечаются аффективные нарушения: тревога, страх, депрессия. На фоне этих нарушений развиваются стойкие бредовые идеи отношения и преследования. Отмечается тесная связь аффективных расстройств и выраженности (насыщенности) бредовых переживаний.

Псевдодементная форма, так же как и остальные затяжные психозы, формируется в течение нескольких дней, хотя нередко отмечаются и случаи острого развития псевдодеменций. Длительность периода психотических явлений достигает 1 мес и более. Состояние больных характеризуется нарочито грубыми демонст-рациями нарушения интеллекта (невозможность назвать возраст, дату, перечислить факты анамнеза, имена родных, произвести элементарный счет). Поведение при этом носит характер дурашливости: неадекватная мимика, таращение лба, вытягивание губ «хоботком», сюсюкающая речь и т. д. Особо отчетливо псевдодеменция проявляется при просьбе совершить простейшие арифметические операции (сложение, вычитание, умножение). Ошибки при этом столь чудовищны, что складывается впечатление, что больной умышленно дает неверные ответы.

Следует отметить, что в литературе особое внимание уделяется возможности развития психогений одновременно с другими поражениями — травмами, ранениями, ожогами. В таких случаях возможно более тяжелое течение основного поражения, а для лечения необходимо применение не только терапевтических и хирургических методов, но и привлечение возможностей психиатрии. Вероятно можно согласиться с Н. И. Тимофеевым (1967), отмечавшим, что каждая закрытая травма головного мозга чревата возможностями легкого развития психогенных невротических реакций и фиксации болезненных симптомов. Поэтому неосложненное течение закрытой травмы головного мозгам зависит от тактики врача-специалиста, обеспечивающего «психическую асептику» в той же мере, в какой правильная обработка раны обеспечивает неосложненное заживление последней. Следует подчеркнуть положение М. И. Аствацатурова (1938) о том, что психогении особенно часто развиваются на фоне легких закрытых травм мозга и практически никогда при тяжелых закрытых травмах мозга.

Таким образом, угроза жизни и здоровью в любых, в том числе и в экстремальных, условиях, являясь мощным психогенным фактором, способствует возникновению психических нарушений различной глубины и продолжительности, как изолированных, так и сочетающихся с соматическими поражениями.