Билет 6. 1. Н-ХБ (ганглиоблокаторы и миорелаксанты)

1. Н-ХБ (ганглиоблокаторы и миорелаксанты)

Наличие в молекуле 2 катионных центров (азотистые группировки) + анионные центры ХР (ганглии, нервно-мышечные синапсы). А расстояние мед=жду анионными группами ХР разной локализации: в ганглиях – 1-8 А анктсрем (5-6 групп CH2); миорелаксанты – 14-15 А (10-11 атомов C).

Ганглиоблокаторы

Вызывают:

Вегетативная (физиологическая) денервация органов

Четвертичные: Пентамин, Гигроний, Бензогексоний; Третичные: Пирилен.

Эффекты ГБ

Блок симпатических ганглиев: расширение сосудов, снижение АД – ведущий эффект + побочный эффект.

Блок парасимпатических ганглиев: тахикардия, снижение секреции желез, секреции и двигательной активности ЖКТ, тонуса бронхов, мочевого пузыря.

Показания ограничены в настоящее время!!!

Для четвертичных

· Управляемая гипотония (при операциях на органах с обильным кровоснабжением)

· Гипертонический криз (после этого больной должен лежать, т.к. может быть ортостатический коллапс)

· Отек легких

· Отек мозга

Побочные эффекты

· Ортостатический коллапс (резкое снижение давление при перемене положения тела из горизонтального в вертикальное)

· Атонические запоры (паралитический илеус) – снижение тонуса кишечника

· Задержка мочи (циститы)

· Сухость кожи, слизистых (дисфагия, дизартрия) – М-ХБ

· Мидриаз, повышение ВГД, паралич аккомодации

Миорелаксанты (Курареподоные средства)

Обратимый паралич скелетных мышц – блок Нм

Кураре – смесь алкалоидов южно-американских растений

Тубокурарин – основной алкалоид – не всасывается, т.к. четвертичное соединение, поэтому индейцы ели и не умирали.

Очередность выключения мышц:

· Мышцы лица и глаз

· Шеи

· Конечности

· Туловище

· Диафрагма (ИВЛ!)

Классификация по механизму действия:

1. Антидеполяризующие (АДП). Четвертичные – внутривенно (в/в)

· Тубокурарина хлорид (30 мин)

· Диплацин (1 час)

· Пипекурония бромид (Ардуал) 2ч

· Панкурония бромид (Павулон) 1 ч

· Атракурия безилат (Тракриум) 15-30 мин

Используются широко в хирургической практике (последние 3)

2. Деполяризующие (ДП):

· Суксаметония йодит (Дитилин)

· Суксаметония хлорид (Листенон) 5-10 мин (оба)

3. Смешанные:

· Диоксоний 20-40 мин

Механизм действия АДП

Прямой конкурентный антагонизм с АцХ за ХР

При передозировке – АХЭ Прозерин

Механизм действия ДП

Химическая структура – диацетилхолин

1. ДП и кратковременное сокращение мышц (фасцикуляции, выход К+).

2. Т.к. не разрушается АцХЭ – стойкая ДП и нарушение передачи возбуждения.

При передозировке: переливание свежей цитратной крови (бутирил ХЭ, псевдо ХЭ).

Побочные эффекты

· Тубокурарин – ГБ д-е, бронхоспазм (гистаминногенное действие);

· Дитилин – мышечные боли, гиперкалиемия, аритмии, повышение ВЧД, гипертермия, при генетически обусловленной недостаточности ХЭ – длительное апноэ!!!

· Панкуроний (Павулон) – тахикардия (блок М2-ХР);

Применение

o Хирургические операции, для облегчения интубации при ингаляционном наркозе;

o Вправление вывихов (короткого действия) – обязательно ИВЛ;

o Репозиция костных обломков при переломах;

o Судороги (отравление стрихнином, столбняк);

2. Отхаркивающие средства

Препараты, облегчающие отделение мокроты, и уменьшающие ее вязкость.

Кашель – защитный рефлекс организма, предотвращающий загрязнение дыхательных путей чужеродными веществами. Это симптом (ОРЗ, грипп, бронхит, ларингит, пневмония, туберкулез, рак легкого, плеврит, коклюш, инородное тело в ДП и т.д.).

Виды кашля:

· Сухой (непродуктивный) – мучительный, мешает спать, вызывает рвоту, удушье.

Противокашлевые средства: кодеин, глауцин, тусупрекс, дибексин.

· Продуктивный (с выделением мокроты) – отхаркивающее (повышают эффективность кашля и делают его более продуктивным).

Значимость отхаркивающих средств:

o При наличии в бронхах секрета другие препараты, назначенные ингаляционно, не вступят в контакт с СОБ (слизистая оболочка бронхов) à уменьшится эффективность лечения

Классификация

1. Повышающие секрецию бронхиальных желез и способствующие отделению мокроты:

a) Рефлекторного действия

~ Трава Термопсиса (настой и экстракт)

~ Корень алтея (настой)

~ Мукалтин (смесь полисахаридов травы алтея)

~ Экстракт корня солодки (грудной эликсир)

~ Лист подорожника, трава багульника, чабреца

~ Эфирные масла: анисовое, эвкалиптовое, фенхелевое

~ Терпингидрат

Механизм: при приеме внутрь вызывает раздражение слизистой желудка à рефлекторно повышается секреция бронхиальных желез à повышается активность мерцательного эпителия бронхов à усиливаются перистальтические движения – увеличение мукоцилиарного клиренса.

+ обволакивающее действие на слизистую бронхов.

b) Прямого действия:

~ Калия йодид – 3% раствор внутрь, ингаляционно

~ Натрия йодид

~ Натрия гидрокарбонат

Непосредственно выделяются слизистой оболочкой дыхательных путей à повышается секреция.

2. Муколитики (разжижающие мокроту):

a) Ацетилцистеин (АЦЦ, Мукобене, Бронхолизин, Мукосольвин) – внутрь, ингаляционно, парентерально.

b) Карбоцистеин (Мукодин)

c) Месна

3. Препараты протеолитических ферментов

a) Трипсин

b) Хемотрипсин

c) ДНКаза (Пульмозим, Дорназа – α) – ингаляционно

4. Отхаркивающее действие, увеличивает синтез сурфанктанта:

a) Бромгексин

b) Амброксол (Амбробене, Лазолван) – активный метаболит Бромгексина. Они фрагментируют, деполимеризуют мукопротеины и КМПС à повышают синтез ПАВ + способствуют выделению мокроты, и слабое противокашлевое действие

АЦЦ: в молекуле свободные HS-группы à разрыв дисульфидной связи МПС (мукополисахариды) à деполимеризация à снижение вязкости мокроты + есть противовоспалительное действие.

Условия для назначения отхаркивающих средств:

· Обильное питье (Боржоми) – щелочное питье

· Нельзя обезвоживать организм мочегонными, слабительными средствами

· Нельзя препараты, тормозящие кашлевой рефлекс (противокашлевые), Н1-гистаминолитики

· Убедиться, что в ДП не попало инородное тело

Сурфанктанты

Экзосурф:

· ПАВ, замещающее природный сурфактант

· Интратрахеальное введение

· Показание: респираторный дистресс синдром у новорожденных

3. Цефалоспорины – все широкого спектра действия, но в зависимости от поколения есть особенности спектра.

Отличия от пенициллина:

· Устойчивы к действию β-лактамаз.

Широкий спектр действия.

· Перекрестная аллергия (в 5-10%) с пенициллином.

· Разрушаются БЛРС (бета-лактамазы расширенного спектра), устойчивы только карбопенемы.

· Не действуют на энтерококки, листерии, MRSA (метициллин резистентные штаммы стафилококка ауреус, устойчив ко многим а\б, возбудитель «госпитальной инфекции»).

Классификация цефалоспоринов по поколениям (per os, п\э):

1. Поколение:

o Цефалексин (кефлекс)

o Цефадроксил

o Цефалотин (Кефлин)

o Цефазолин (Кефзол)

2. Поколение:

o Цефуроксим аксетил (Зиннат)

o Цефаклор

o Цефуроксим (Зинацеф)

o Цефамандол

3. Поколение:

o Цефиксим (Цефспан)

o Цефтибутен

o Цефотаксим (Клафоран) – проникает в ЦНС (акс – в названии)

o Цефтазидим (Фортум)

o Цефоперазон (Цефотиб)

o Цефтриаксон (Роцефин) – проникает в ЦНС

4. Поколение:

o Цефпиром (Кейтен)

o Цефепим (Максипим)

Цефтобипрол (Зефтера):

· Анти MRSA

· Цефатоксим последнего поколения

«Защищенный» цефалоспорин:

· Сульперазон = Цефоперазон + Сульбактам – в\в

Особенности препаратов 1 поколения:

ü Преимущественно в спектре Гр+ кокки (пневмококки, зеленящий и гемолитический стрептококк, золотистый стафилококк).

ü Лечение инфекций МВП абсцессов мягких тканей, периоперационная а\б профилактика.

Особенности препаратов 2 поколения:

ü Высокая активность к Гр- м\о (микроорганизм) – гемофильная, кишечная палочки, протей, клебсиеллы.

ü Лучше проникают в большинство тканей.

Особенности препаратов 3 поколения:

ü Гр- м\о, включая нозокомиальные полирезистентные штаммы, синегнойная палочка (Цефтазидим, Цефоперазон).

ü Менее – к Гр+.

ü Проникают ГЭБ (Цефотаксим, Цефтриаксон) – при менингитах, внутрибольничных инфекциях, болезнь Лайма (боррелиоз) – Цефтриаксон.

ü Можно комбинировать с макролидами.

Особенности препаратов 4 поколения:

ü ГР+ и Гр- кокки и палочки, включая синегнойную палочку.

ü При тяжелых персистирующих внутрибольничных инфекциях.

Побочные эффекты цефалоспоринов:

v Аллергические реакции. Не так опасны, как пенициллин.

v Болезненность и инфильтраты – в\м, в\в – флебиты.

v Per os – диспепсия, дисбактериоз и суперинфекция (кандидоз) – это для всех широкого спектра.

v Нефротоксичноть (Цефалотин).

v Гипопротромбинемия (Цефоперазон), обратимая нейтропения (Цефалексин), лейкопения, тромбоцитопения (Цефаклор)

v Дисульфирамоподобный (кетурамоподобный) эффект (Цефоперазон, Цефамандол) – нельзя при непереносимости этилового спирта.