БИЛЕТ 34

1) ОБЛАСТЬ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА (REGIO ARTICULATIONIS TALOCRURALIS) О БЩ А Я ХАРАКТЕРИСТИКА Область содержит мягкие гкани, окружающие со всех сторон голеностопный сустав. Г р а н и ц ы ее могут быть определены двумя плоскостями, из которых одна — горизонтальная — проходит над основаниями обеих лодыжек; другая проводится от верхушки одной лодыжки через подошву к верхушке другой лодыжки, а затем через тыл стопы. Н А РУЖ НЫ Е О РИ Е Н Т И РЫ Лодыжки (латеральная и медиальная) являются наиболее заметными и легко прощупываемыми опознавательными точками. Латеральная лодыжка уже медиальной и стоит ниже ее на 1,5—2 см. У переднего края медиальной лодыжки часто заметна v. saphena magna. Сухожилия мышц, окружающих со всех сторон голеностопный сустав, можно прощупать, особенно у худощавых людей. Сзади лучше всего прощупываегся ахиллово сухожилие, спереди — сухожилия передней большеберцовой мышцы и длинного разгибателя большого пальца. Посередине расстояния между ахилловым сухожилием и медиальной лодыжкой можно прощупать пульс на a. tibialis posterior. Непосредственно кзади от медиальной лодыжки можно прощупать сухожилие задней большеберцовой мышцы, которое хорошо выявляется при активной супинации стопы. Позади латеральной лодыжки прощупываются сухожилия малоберцовых мышц, хорошо заметные при активной пронации стопы. СЛОИ Кожа обладает значительной подвижностью, особенно спереди. Подкожная клетчатка хорошо развита по сторонам от ахиллова сухожилия и почти совершенно отсутствует в области лодыжек. Между поверхностной и собственной фасцией проходят подкожные вены и нервы: по переднему краю медиальной лодыжки — v. saphena magna и Y. saphenus, позади латеральной лодыжки — v. saphena parva и n. suralis, на передней поверхности области — ветви n. peroneus superficialis. С о б с т в е н н а я фа с ц и я области в местах прохождения сухожилий принимает характер плотных фиброзных связок, образующих своего рода каналы, в которых сухожилия удерживаются от смещения. Многие ткани, прикрывающие голеностопный сустав, окружают его со всех четырех сторон, и соответственно этому можно подразделить описываемую область на следующие отделы: передний — между обеими лодыжками; медиальный — между медиальной лодыжкой и краем ахиллова сухожилия; латеральный — между латеральной лодыжкой и ахилловым сухожилием; задний — соответственно ахиллову сухожилию. П Е Р Е Д Н И Й ОТДЕЛ ОБЛАСТИ Собственная фасция в этом отделе уплотняется в виде отдельной связки, носящий название retinaculum mm. extensorum (lig. cruciatum — BNA). Она состоит из трех, реже четырех, ножек (рис. 116). Отходящие вглубь от retinaculum inferius перегородки делят пространство, расположенное под связкой, н^лри канала, в которых проходят сухожилия разги- бателей, окруженные синовиальными кіага- лшцами. Медиальное синовиальное влагалище Содержит г ѵ у п ж и і і и р. перрпнёй~бпттьшеберпп- вой мышцы, латеральное..заключает себе четыре сухожилия длинного разгибателя наль- цев и нередко пятое сухожилие, принадлежащее ш. peroneus tertius. Среднее положение между названными влагалищами занимает влагалище сухожилия длинного разгибателя 3 большого пальца. Все перечисленные влагалища ни между собой, ни с полостью голеностопного сустава не сообщаются. g nlr — при переходе на тыл стопы под retinaculum inferius получает название a. dorsalis pedis. Артерия вместе с двумя вен!ШИ и й. pcrofWUs profundus располага- ‘ ется под retinaculum в том же канале, что и ￡ сухожилие m. extensor hallucis longus, кзади и кнаружи от этого сухожилия, а кзади от сосудисто- нервного пучка находится капсула голеностопного сустава. N. peroneus profundus, сопровождающий артерию, лежит кнутри от нее, но часто на уровне лодыжек рторой раз перекрещивает артерию и на тыле стопы ложится снова кнаружи от нее. ЗА ДНИ Й ОТДЕЛ ОБЛАСТИ Задний отдел содержит в себе дхиялгЖГ* сухожиіні._С-Ркружающим его влагалищем, сухожилие подошвенной мышцы (если оно не слилось выше с ахилловым) и синовиаль ную сумку. Глубже ахиллова сухожилия, между его передней поверхностью и глубоким листком фасции голени, находится слой рыхлой жировой клетчатки (рис. 117). Ахиллово сухожилие прикрепляется широким основанием к пяточному бугру. Между сухожилием и пяточным бугром располагается bursa tendinis calcanei. 1 М ЕДИ А Л ЬНЫ Й ОТДЕЛ ОБЛАСТИ Медиальный отдел характеризуется наличием в его пределах костнофиброзного лодыжкового канала — canalis malleolaris. образованного за счет уплотненного участкаТрасции, носящего название retinaculum mm. flexorum (lig. laciniatum — BNA), и медиальной поверхности пяточной кости. Канал этот пропускает идущие на подошву сухожилия сгибателей, сосѵпьт (vasa tibialia posteriora) и нерв (n. tibialis) и является связующим звеном между глубокими клё^ЧЙТочными пространствами задней области голени и подошвы. В лодыжковом канале сухожилия окружены фиброзными и синовиальными влагалищами, обычно не сообщающимися с полостью сустава, и располога- ются так, что спереди, тотчас за медиальной лодыжкой, помещается сухожилие m. tibialis posterior, кзади от него — сухожилие, щ. flexor digituruin longus и ещі. более кзади (глубже) — сухожилие m. flexor hallucis longus. Дистально or retinaculum mm. flexorum сухожилия последних двух мышц перекрещиваются, так что на медиальном крае стоны сухожилие длинного сгибателя большого пальца оказывается лежащим кпереди, а сухожилие длинного сгибателя пальцев — кзади (рис. 117). С о с у д и с т о - н е р в н ы й п у ч о к (a. tibialis, posterior с двумя w. comilantes и n. tibialis), проходя в canalis malleolansTрасполагается в бороз- ‘Де, образованной фиброзными влагалищами сухожилий двух мышц: m. flexor digitorum longus (спереди) и m. flexor hallucis longus (сзади), причем нерв лежит кнаружи и кзади от артерии (рис. 118) Отдан пяточные ветви (аа. et nn calcanei), артерия и нерв по выходе из канала или выше делятся на конечные вегви — аа. и nn. plantares medialis и lateralis. Последнее вместе с сухожилиями длинного сіибателя пальцев и длинного сгибателя большого пальца переходят на подошву в так называемый пяточный канал (canalis calcaneus), образованный начальной частью отводящей мышцы большого пальца и нижне-внутренней поверхностью пяточной кости,.іІАТЕРАЛЬНЫЙ ОТДЕЛ ОБЛАСТИ Латеральный отдел содержит в себе сухожилия малоберцовых мышц и ма лоберцовые сосуды. И здесь мы наблюдаем уплотнение фасиии голени с образованием двух связок — retinaculum peroneorum superius и inferius. Сухожилия малоберцовыхч мышц проходят сначала в обшем костно-фиброзном канале, расположенном под retinaculum peroneorum superius. На уровне же retinaculum peroneorum inferius для каждого из сухожилий образуется отдельный канал, являющийся продолжением обшего канала. На всем протяжении фиброзных каналов сухожилия окружены синовиальным влагалищем (рис. 119). Сухожилие m. peroneus longus направляется на подошву и прикрепляется к основанием I плюсневой и медиальной клиновидной костей; m. peroneus brevis прикрепляется к бугристости V плюсневой кости на наружном крае стопы. A. peronea появляется в наружном отделе области голеностопного сустава позади обеих малоберцовых мышц. Она отдает здесь ramus perforans, ramus communicans (к a. tibialis posterior) иделигся на конечные ветви (см. рис. 112 и 119). ГО Л ЕН О С ТО П НЫ Й СУСТАВ (ARTICULATIO TALOCRURa L IS) Голеностопный сустав образован нижними концами берцовых костей, представляющими род вилки, которая охватывает таранную кость (talus). Тело последней помещается в углублении, образованном обеими лодыжками. Таким образом, таранная коегь своей верхней, блоковидной поверхностью и двумя боковыми сочленяется с костями голени; остающиеся свободными передняя и нижняя поверхности таранной кости, сочленяясь с ладьевидной (os naviculare) и неточной (calcaueus)KocTHMH, образуют подтаранный сустав (рис. 120). При сильном подошвенном сгибании можно прощупать между лодыжками и сухожилиями разгибателей таранную кость с боковыми краями ее суставных поверхностей. Л и н и я г о л е н о с т о п н о г о с у с т а в а (в его средней части) проводится поперечно, примерно на 2,5 см выше верхушки наружной лодыжки. Полость голеностопного сустава несколько заходит кверху, в промежуток между нижними концами берцовых костей; в ' / 5 случаев она сообщается с полостью подтаранного сустава и несколько реже с.синовиальным влагалищем длинного сгибателя большого пальца (Г А. Михайлов). С в я з о ч н ы й а п п а р а т сустава развит достаточно мощно: он состо- иг из внутренней связки, lig. cJeltoideum, и трех наружных. Первая, начинаясь на внутренней лодыжке, веерообразно рассыпается и прикрепляется к таранной, пяточной и частично ладьевидной костям. Наружные связки начинаются на малоберцовой кости и прикрепляюгся к таранной и пяточной костям. Спереди и сзади суставная капсула лишена укрепляющих связок; здесь она обладает наименьшей прочностью.__ Костнопластическая ампутация голени по Пирогову1 Операция была предложена Н. И Пироговым в 1852 г. Она явилась первой в мире костнопластической операцией, положившей начало пластической хирургии костей. Сущность ее понятна из схемы (рис. 263, и). Одно из преимуществ операции Пирогова заключается в том, что при ней происходит лишь небольшое укорочение конечности и больной не нуждается в протезе Второе ее преимущество — создание естественной опоры в виде пяточного бугра с покрывающей его кожей. Рис • 26.3. Костнопластическая ампутация голени по Пирогову. • — схема операции; б — линии разрезов мягких тканей; в — голеностопный сустав широко раскрыт; перепиливание пяточной кости по стремяобразному разрезу мягких тканей; г — дметальный конец костей голени обнажен; показана линия отпила. Пп ИЛІ 1 ЧШІ 0 ГП ппрллріііл пирппіпдо Г1 и п п гп п о ппілм 0 нап[<ігі- CI>3.K!H4FCJ!b!!0 ОСЛ- ко ввиду ее сложности и некоторых недостатков. В самые последние годы в связи с усовершенствованием техники протезирования и стремлением к наибо- 1 Н И- Пирогов эту операцию называл «костопластическое удлинисние костей голени www.??zGMU.Narod.Ru=www.RzGMU.3BB. Ru=www.RzGMU.Info= Рис. 264. Костпопласти- чсская ампутация гили- пн но ГІирогоьу. а — обе лодыжки отпилены; «ид рапы перед за- иііі пани гм: б — вид культи после окончании операции. а лее экономному оперированию костнопластическая ампутация голени по Пи рогову вновь приобретает практическое значение. Показания: раздробление всей стоны при целости тканей пяточной области. Техника операции состоит из следующих моментов. На передней (тыльной) поверхности стопы проводят разрез от нижнего конца одной лодыжки до нижнего конца другой (рис. 263, б). Второй разрез, стремяобразный, ведут от концов первого разреза через подошву, перпендикулярно ее поверхности, в глубину до пяточной кости. Из переднего разреза вскрывают голеностопный сустав, пересекают боковые его связки, сгибают стопу и разрезают заднюю чаегь суставной капсулы. Дуювой пилой отливают пяточную кость сверху вниз но линии сгремяобразпого разреза (рис. 263, в), поврежденную часть стопы удаляют, задний отрезок пяточной кости с кожей, сухожилиями и сосудистонервным пучком остается в связи с мягкими тканями задней поверхности голени (рис. 263, г). В переднем лоскуте перевязывают передние большеберцовые сосуды, в нижнем — задние большеберцовые или их ветви; большеберцовый нерв или его ветви усекают обычным способом. Дистальные концы костей голени обнажают от всех мягких тканей и спиливают (рис. 264, а) в горизонтальном направлении на уровне основания лодыжек. Наружный край малоберцовой кости сбивают долотом или спиливают и округляют рашпилем Опил пяточной кости прикладывают к культе большеберцовой и фиксируют тремя кетгутовыми швами, проводимыми через передний краіі и оба Боковых края обеих костей Также тремя кетгутовыми швами соединяют мягкие ткани (сухожилия, фасции, связки). Накладывают швы на кожу (рис. 264, и). На культю накладывают передне-заднюю гипсовую лонгет- ную повязку, захватывающую коленный сустав. Приросший к опилу голени опил пяточной кости удлиняет культю почти до нормальной длины конечности и создает прочную, хорошую естественную опору.При операции Пирогова наблюдаются некоторые осложнения, например омертвление пяточного бугра с покрывающими его мягкими тканями в результате перерезки пяточных сосудов, что не всегда легко бывает избежать

2 ) Пя т а я фа с ц и я (fascia prevertebralis) представляет часть париетального листка fascia endocervicalis, но расположенную кзади от внутренностей шеи, на позвоночнике. Она покрывает собой ствол симпатического нерва и мышцы, лежащие на телах и поперечных отростках шейных позвонков (mm. longus colli и longus capitis). По сторонам фасция распространяется в наружный шейный треугольник и образует там влагалища для лестничных мыши (mm. scalenus anterior, medius и posterior) и влагалище для^осуди г/тп- нервного пучка (а. и ѵ. subclavia, plexus brachialis). Внизу fascia prevertebralis переходит в fascia endothoracica. Покрыв в области лестничных мыши подключичные сосуды. фасция отходит кпереди, к m. subclavius и ключице, образуя фасциальную перегородку, отграничивающую надключичную ямку от подключичной. Перегородку пронизывают лимфатические сосуды, связывающие подключичные узлы с надключичными. Фасции шеи, как уже сказано, или непосредственно, или посредством отрогов связаны с поперечными отростками шейных позвонков. Благодаря этому шея, как подчеркивав Н. И. Пирогов, разделяется на передний и задний отделы. Шейные фасции прочно связываются и со стенками вен посредством соединительнотканных тяжей, которые не позволяют им спадаться при ранении. Поэтому ранение даже мелких вен шеи опасно тем, что вследствие близости правого предсердия и присасывающего действия грудной клетки легко может произойти в о з д у ш н а я эмб о л и я

О БН АЖ ЕН И Е П О Д К ЛЮ Ч И Ч Н О Й А РТ Е РИ И (A. SUBCLAVIA) Ранения подключичной артерии характеризуются тяжелыми общими симптомами, что связано с большой кровопотерей, травмой стволов плечевого сплетения и нередко повреждением грудной клетки. При узком раневом канале вследствие высокого давления в подключичной артерии часто образуется обширная гематома, которая вскоре превращается в пульсирующую гематому и затем в аневризму. Топографо-анатомические взаимоотношения окружающих тканей и сосудов в этих условиях значительно изменены, что повышает опасность операции и затрудняет доступы к поврежденному сосуду. Поэтому одним из главных условий оперирования на подключичной артерии яачяется широкий доступ, для чего требуется произвести частичную резекцию ключицы или ее пересечение. Применявшиеся ранее разрезы параллельно ключице (без пересечения ее) пригодны только в случаях свежих ранений подключичнои артерии при отсутствии инфильтрации окружающих тканей. Чаще всего применяют лугообразный разрез по Джанелидзе либо Т-образный разрез по Петровскому (рис. 140) В первом случае обеспечивается лучший оперативный доступ к артерии при переходе ее в подмышечную артерию, во втором случае Т-образным разрезом создается более широкий доступ к артерии при выходе ее из-за грудины, а также в области промежутка лестничных мышц (spatium mtercalenum). Оперативный доступ по Джанелидзе Больного укладывают на спину Руку отводят в сторону и сильно оттягива ют кверху, чтобы поднять ключицу. Разрез кожи начинают на 1— 2 см кнаружи от грудино-ключичного сочленения и проводят его над ключицей (либо впереди нее) до клювовидного отростка лопатки. Отсюда линию разреза поворачивают книзу по sulcus del- toideopectoralis на протяжении 5—6 см. Рассекают кожу, фасцию и частично большую грудную мышцу. На передней поверхности ключицы разрезают надкостницу и выделяют распатором небольшой участок кости, который пересекают с помощью нилы Джильи. Концы пересеченной ключицы разводят острыми крючками При наличии аневризмы или большой гематомы лучше произвести резекцию участка ключицы. Закончив этот этап операции, рассекают заднии листок надкостницы и подключичную мышцу. Тупыми крючками разводят края раны и в глубине находят сначала крупную подключичную вену, расположенную впереди т. scalenus anterior. Оттянув кнугри переднюю лестничную мышцу с проходящими здесь n phrenicus, обнаруживают в spatium mterscalenum подключичную артерию, латеральнее которой проходят первичные стволы плечевого сплетения (рис. 141). Для выделения дистального отдела подключичной артерии при переходе ее в подмышечную рассекают fascia clavipectoralis через нижнюю часть разреза, обнажают медиальный край малой грудной мышцы, пересекают ее и таким образом подходят к сосудисто-нервному пучку. После окончания операции на сосуде сшивают концы подключичной мышцы и надкостницы. Отрезки ключицы сопоставляют и закрепляют проволочным швом или c/i и цей из нержавеющей стали. Оперативный доступ по Петровскому Производят Т-образный разрез кожи. Горизонтальная часть разреза длиной 10—14 см проходит по передней поверхности ключицы, а вертикальная часть спускается книзу на 5 см от середины предыдущего разреза. Ключицу либо перепиливают пилой Джильи по середине ее, либо резицируют ноднадко- стнично ее грудинный отдел. Рассекают скальпелем надкостницу на задней поверхности ключицы и подключичную мышцу. Далее выделяют артерию приведенным выше способом. Перевязку нодключичнои артерии надо стремиться по возможности производить дистальнее отхождения truncus thyreocervicalis, являющегося основным путем коллатерального кровообращения верхней конечности. При доступах к подключичной артерии слева следует помнить о возможности повреждения ductus thoracicus, впадающего в венозный угол. К о л л а т е р а л ь н о е кровообращение при перевязке подключичной артерии развивается через анастомозы между a. transversa coli и a. suprascapularis (a. transversa scapulae — BNA) с аа. circumflexa humeri posterior et anterior, a. circumflexa scapulae, а также через анастомозы между a. thoracica internan a. thoracica lateralis.

3) Пищевод Пищевод (oesophagus) начинается на уровне VI шейного позвонка и про ходит через диафрагму на уровне X грудного позвонка. Как уже было сказано (стр. 367), на протяжении пищевода имеются три сужения: в самом начальном отделе, на уровне бифуркации трахеи, при переходе через диафрагму... (На большей части протяжения пищевод своей задней поверхностью при легает к телам грудньіх позвонков. До уровня IV грудного позвонка он распо- логается ближе к левой сторонё~позвоночника, а далее уклоняется вправо. На уровне примерно VII грудного позвонка пищевод снова начинает отклоняться влево и на ур^висЛ^ГП^ТХТрудньіх іпозгюнков отходит от позвоночника кпе реди, располагаясь впереди грудной аорты (см. рис. 357, 366). От грудных позвонков пищевод отделен рыхлой клетчаткой, в которой заложены грудной проток, непарная вена, правые межреберные артерии и конечный отдел полунепарной вены. Впереди пищевода до уровня IV грудного позі ~і л располагается трахея, а ниже этого уровня впереди пищевода находятся дун: аорты1, левый бронх и перикард, отделяющий пишевод от левого предсердия (см. рис. 357. 366). Оба органа (перикард и пишевод) примыкают друг к другу настолько тесно, что опухоли пищевода могут прорастать в перикард, а скопления патолЬгической жидкости в перикарде или увеличение левого предсердия на почве митрального стеноза могут затруднить продвижение пищи по пищеводу. На уровне корня легких или ниже к пищеводу подходят блуждающие нервы, из которых левый идет по передней поверхности органа, правый — по задней. Слева, до уровня VIII (илі^1Х^_іщдного позвонка, пищевод граничит с нисходящей аортой (см. рис. 357, Зобуі Справа, от уровня IV грудного позвонка книзу, пищевод соприкасается с правой плеврой (см. рис 357, 366), а ниже корня легких правая плевра в боль шинстве случаев покрывает не только боковую, но и заднюю стенку пишевода, образуя карман между позвоночником и пищеводом. Дно этого кармана ино гда заходит f лево, за срединную линию тела. ОПЕРАЦИИ НА ГРУДНОМ ОТДЕЛЕ ПИЩЕВОДА лости (В. Д. Добромыслов, Торек, В. И. Казанским, Б. В. Петровский и д р). Экстргииіевралыгые доступы к грудному отделу пипіенп/іи ucftc.4 ла-шсс срсдо- стенис оказаіись практически неосуществимы. Современш.ге- оі іератжаные-доетупы к пищеводу в основном базируются на принципе, разработанном В. Д. ДобромысловымЛШЮ); этот доступ осуществляют разрезом по шестому или седьмому межреберью, которым вскрывают одновременно плевральную И брюшную Іголости (торако-абдоминатьныидос- туп). В соответствии с изгибами пищевода разрезы проводят слева или справа. Так, например, для удаления опухолей в среднем отделе пищевода и у душ аорты рекомендуется правосторонним передне-боковой доступ по шестому, межре- бе[ ью с резекцией ѴТГребра; для подхода к нижнему отделу и кардии применяют левое горонний разрез но седьмому межреберью. Опухоли кардии и нижнего отдела пищевода А. Г. Савиных рекомендует удалять абдомиішльным путем с рассечением диафрагмы кпереди от hiatus oesophageus и пересечением ножек диафрагмы (crurotoima). Для восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта после резекции пищевода образуют анастомозы между оральным отделом пищевода и пеглей топкой или толстой кишки либо желудком, выведенным в грудную полость Петлю кишки можно провести трансплевралыю, за грудиной (ретро- стернаіьно) или в подкожном туннеле впереди грудины (антеторакаіьно) по Ру—Герцену (рис 400). РЕЗЕКЦИЯ ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПИЩЕВОДА Для резекции среднегрудного отдела пишевода, пораженного раком, большинство хирургов предпочитают правосторонний доступ по шестому межреберью. Удаление опухолей нижнего отдела пишевода производят левосторонним доступом по седьмому межреберью с одновременным вскрытием брюшной полости и рассечением диафрагмы (торако- абдоминальный разрез). Восстановление верхнего и среднего участков резецированного пищевода осуществляют сформированной заранее желудочной трубкой или же сегментом голегой кишки, перемещенными предгрудинно либо загрудинно — в область левой надключичной ямки для наложения анастомоза с оральным отделом пищевода. Пластика пищевода может быть выполнена одномоментно (по способу Киршнера—Накаяма) и двухмо- ментно (по способу Торека); последняя более показана у ослабленных больных. Показания Рак пищевода. Положение больного на левом боку на валике; головной конец стола немного поднят. Обезболивание. Интратрахе- альный наркоЗчі^кисью азота или эфиром в сочетании с мышечными релаксантами и управляемым дыханием. Техника операции по Тореку. I э т ап Полость плевры вскрывают по ходу резецированного V и-іи VI ребра справа на всем протяжении. Устанавливают операбельность опухоли. Далее рассекают задний листок медиа- стинальной плевры и захватывают ѵ. azygos, которую пересекают между двумя лигатурами. После этого обозрению доступен почти весь грудной отдел пищевода. Пищевод отпрепаровывают из его ложа вместе с лимфатическими узлами и клетчаткой средостения от диафрагмы до нижнего края верхнегрудной апертуры. Блуждающие нервы осторожно отделяют от пищевода, пересекая лишь при необходимости их ветви. Пищевод оттягивают кверху марлевой салфеткой, отделяя его от блуждающих нервов и грудного лимфатического протока Оттесняя книзу (рукой или тупым крючком) диафрагму, входят пальцем в пищеводное отверстие и осторожно круговыми движениями мобилизуют брюшной отдел пищевода и начальную часть кардиального отдела желудка. Пищевод пересекают между двумя зажимами непосредственно над кардией (рис. 402). Нижний конец пищевода смазывают йодом и ушивают трехъярусным швом; пищеводное отверстие диафрагмы ушивают над культей пищевода. Оральный конец пищевода закрывают резиновым колпачком и закрепляют его лигатурой. Грудную полость дренируют и зашивают. В некоторых случаях при узком пространстве за дугой аорты рекомендуется пересечь между двумя лигатурами 2—3 межреберные артерии. I I э т ап. Производят шейную медиасгипотомию по переднему краю левой грудино-ключично-сосковой мышцы. Из этого разреза захватывают шейный отдел пищевода и постепенно подтягивают его кверху до тех пор, пока в рану не выйдет весь грудной отдел пищевода вместе с опухолью (рис. 403). Резецируют опухоль и формируют эзофагостому. I I I э т ап. Накладывают гастростому для кормления больного через трубку. Через 2—3 недели, иногда больше, может быть выполнен последний этап операции — пластика пишевода одним из принятых методов (антеторакаль- ный, ретроторакальный).__

БИЛЕТ 35

1)ПОДКЛЮЧИЧНАЯ ОБЛАСТЬ В подключичную область входят мягкие ткани, образующие переднюю стенку подмышечной впадины. Границами области принято считать: вверху — ключицу, внизу — горизонтальнуіо";ійнию, проходящую через III ребро у муж- чин и верхний край молочной железы у женщин, изнутри — наружный край грудиіш„снаружи — передний край дельтовидной мышцы. СЛОИ Под кожей располагаются пучки подкожной мышцы шеи и ветви поверхностных нервов, тотчас ниже ключицы — nn. supraclaviculares из шейного сплетения, на остальном протяжении области — передние и латеральные ветви межреберных нервов. Под поверхностной фасцией расположена собственная фасция, lascia pectoralis, которая в виде тонкой пластинки покрывает большую грудную мьулцу Продолжаясь кнаружи, она покрывает переднюю зубчатую мышцу, а^йлсе, кзади, — мышцы спины. Внизу она репехолф- в собственную фасцию живота, покрывая наружную косую мышцу, вверху — на ключице — встречается со второй фасцией шеи,, в подмышечной ооласти соединяется с fascia axillaris, а в*дельтовиднои области переходит в fa s rj.i ddtoidaa и далее в fascia bracliu Под собственной фасциеи располагается m. pectoralis major; различают три части мышцы, брюшную, грудинно-реберную и ключичную. Между передним краем дельтовидной и большой грудной мышцы, в sulcus deltoideopectoralis, проходит лучевая подкожная вена верхней конечности1 (ѵ. cephalica), которая дальше направляется ^ Jjig nnyn^ i.ieltoKTeopcclorafe' n впадает в \ axillaris. Глубже большой грудной мышцы находится клетчаточное пространство так называемое поверхностное субпекторалыюе пространство (spatium subpectorale), а за этим пространством, поверх малой грудной мышцы и выше нее, располагается глубокая фасция области, так называемая клюво-ключично- реберная, fascia сога/ч~>г Iqvimstalis (В,—JI. Грубер), иначе fascia clavipectoralis (PNA). Она прикрепляется, как видно из названия, к ключице, клювовидному отростку лопатки и к ребрам (верхним), причем вблизи ключицы и клювовидного отростка имеет характер плотной и крепкой пластинки. Глубже фасции располагается малая грудная мышца, для которой фасция образует влагалище. Между задней поверхностью малой ірудной мышцы и глубоким листком fa cia clavipectoralis находится глубокое субпекторальное пространство. У нижнего (наружного) края малой грудной мышцы fascia clavipectoralis продолжается книзу и кнаружи и соединяется с собственной фасцией подмышечной области. Вследствие этого кожа подмышечной впадины, сращенная с собственной фасцией, подтягивается кверху, чем обусловливается углубление впадины. Часть ключично-грудной фасции, связанную с подмышечной фасцией, нередко называют поэтому поддерживающей связкой подмышки (lig. suspensorium axillae) (рис. 58). В описываемом глубоком слое подключичной области, книзу и кнаружи от ключицы, выделяют три треугольника^ в пределах которых проходит сосуди- сто-нервныи пучок (подмышечные сосуды, пучки плечевого сплетения и возникающие от него нервы), 1) trigonum clavipectorale ограничен сверху ключицей и m. subclavius, снизу — верхним краем малой грудной мьпнпы; основание треугольника обращено к грудине, trigonum pectorale соответствует очертаниям малой грудной мышцы; Trigonum subpectorale ограничен сверху нижним краем малой грудной мышцы, снизу — свободным к аем большой грудной; основание треугольника образуеТ"дельтовидная мышца. 1 Термины «лучевая подкожная вена» и «локтевая подкожная вена» применялась Н. И. Пироговым. Соответственно перечисленным треугольникам различают три отдела подмышечной артерии, причем первый отдел обычно относят к подключичной области, остальные два — к подмышечной. В пределах trigonum clavipectoj^le глубокую фасцию прободают сосуды и нервы, часть которых направляется Из более поверхностных слоев подключичной области в более глубокие,,.а часть, наоборот, из более глубоких слоев в более поверхностные. К первым относятся поверхностные вены, в частности V. cephalica, конечный отдел которой располагается поверх малой грудной мышцы и покрывающей ее фасции (положение этого отрезка вены соответствует дельтовидно-грудной борозде) В пределах ключично-грудного треугольника ѵ. cephalica прободает глубокую фасцию и впадает в v. axillaris. Из глубины к поверхности, через отверстия в fascia clavipectoralis, проходят ветви a. thoracoacromialis п nn. thoracici anteriores, иннервирующие обе грудные мыш = цы. По ходу этих сосудов и нервов упомянутое выше поверхностное субпекто- ральное пространство сообщается с клетчаткой ключично-грудного треугольника, а по ходу сосудов и нервов, прободающих глубокий листок fascia clavipectoralis, осуществляется связь глубокого субпекторального пространства с клетчаткой самой подмышечной полости (подфасциального пространства).

В обоих субпекторальных пространствах могут локализоваться так называемые субпек торальные флегмоны. Такого рода флегмоны могут образоваться в результате гнойного поражения подключичных (апикальных) лимфатических узлов. Гной проникает под большую грудную мышцу либо по ходу сосудов и нервов, прободающих эту фасцию (vasa thoracoacromialia, v. cephalica, nn. thoracici anteriores), либо путем расплавления фасции в ее наиболее податливых местах (у нижнего края) Чаще, однако, субпекторальная флегмона развивается на почве гнойного поражения nodi lymphatici pectorales. В запущенных случаях гной при субпекторалъной аденофлегмоне, расплавляя ткани, может проникнуть через межреберные промежутки в плевральную полость или между волокнами большой грудной мышцы под кожу; чаще всеш он проходит между большой и малой груднои мышцей и достигает свободнош края передней стенки подмышечной впадины.__ Субпекторальные флегмоны вскрывают разрезом по цижнему краю большой грудной мышцы от внутренней поверхности плеча до уровня ГУ и V ребра Рассекают кожу с полкожной клетчаткой и собственную фасцию; последнюю оттягивают книзу, край мышцы — кпереди и тупым путем, чаще пальцем, проникают под мышцу. При этом следует придерживаться задней поверхности мышцы, чтобы не попасть вместо субпекторального пространства в fossa axillaris Необходимо обследовать клетчатку, расположенную под малой грудной мышцей, где также могут быть скопления гноя.

2) Ч е т в е р т а я фа с ц и я — внутренностная фасция шеи (fascia еп- docervicalis). В ней различают два листка: париетальный и висцеральный. Последний непосредственно охватывает шейные внутренности: глотку, пищевод, гортань, трахею, щиговидную железу. Париетальный находится спереди й с бо- ков от внутренностей шеи, прилегает к задней стенке влагалища мышц (mm. sternohyoideus, sternothyreoideus, tryrcohyoideus, omohyoideus) и образует влагалище для сосудисто-нервного пучка внутреннего шейного треугольника: a. carotis communis, v. jugularis interna, n. vagus. Внутри этого влагалища, соединенного с поперечными отростками позвонков, имеются перегородки, образующие отдельные камеры для артерии, вены и нерва (см. рис;. 319). Флегмоны сосудистой щели вскрывают разрезами вдоль переднего или заднего края m. sternocleidomastoideus. Разъединение тканей, расположенных глубже мышцы, выполняют с большой осторожностью, чтоб не повредить сосудисто- нервный пучок, а только тупым путем. В случаях, когда гной выходит за пределы сосудистой щели в область наружного шейного треугольника, делают разрез над ключицей, параллельно ей, от заднего края m. sternocleidomastoideus до переднего края т. trapezius

3) ПАХОВЫЙ КАНАЛ Паховым каналом называется щель между широкими мышцами живота, через которую у мужчин проходит семенной канатик, у женщин — круглая ма-.очная связка. Канал этот располагается тотчас над внутренней половиной паховой связки и имеет косое направление: сверху вниз, снаружи внутрь и сзади наперед. Длина его у мужчин 4—5 см; у женщин он несколько длинее, но по сравнению с мужским более узок. Часть подвздошно-паховой области, в которой находится паховой канал, называется п а х о в ы м т р е у г о л ь н и к о м. Сторонами его являются: вверху — горизонтальная линия, проведенная от границы между наружной и средней третью паховой связки, внизу — паховая связка, медиально — наружный край прямой мышцы живота (рис. 431). Стенки пахового канала и паховой промежуток. В паховом канале различают 4 стенки и 2 отверстия (см. рис. 427; рис. 432). Передней стенкой канала считается апоневроз наружной косой_мыиніы живота,'верхней стенкой — нижние края внутренней у п г п н і * - д о п р р р. ч л ю і «..ы ^ ч т. ч живота. Нижняя стенка образована загнутым кзади и кверху нижним краем задняя стенка образована фа/чтцры Промежуток между верхней и нижней стенкой пахового канала в хирургии обозначается как паховый промежуток (см. рис. 431. 432); он имеет большое значение в патогенезе паховых грЫЖГС медиальной стороны его ограничивает наружный край влагалища прямой мышцы живота, а также один из пучков m. cremaster, начинающийся от этого влагалища. Форма и размеры пахового промежутка сильно варьируют. Задняя стенка пахового канала, образованная поперечной фасцией, укреплена за счет различно, выраженных сухожильных образований: (falx inguinal is, lig. interfoveolare (см. риг. 427). Термином “falx ingninaiis” (паховый серп, иначе — связка Генле) обозначается соединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц живота, располагающееся кпереди от поперечной фасции и сильнее развитое у внутреннего края пахового промежутка. С наружной стороны поперечная фабция в пределах пахового промежутка укреплена межъямко- вріі связкой (lig. interfoveolare), расположенной между медиальной и латеральной пахоьой ямкой. Паховые кольца. Наружное отверстие пахового канала, иначе — поверхностное паховое кольцо (anulus inguinalis superficialis)1, имеет треугольнуто форму и направлено кнаружи и слегка кверху. Основание кольца лежит на лонной кости, а стороны образованы расщепленным апоневрозом наружной косой мышцы живота. Различают две ножки кольца; верхнюю (или медиальную), прикрепляющуюся к верхнему краю симфиза, и нижнюю (или латеральную), прикрепляющуюся к лонному бугорку. Иногда наблюдается и третья, задняя, ножка — ее составляет завороченная связка, lig. reflexum (Collesi), которая переходит в волокна наружной косой мышцы противоположной стороны. Первые две ножки лежат поверхностно, третья — глубже. В области верхушки промежутка, образуемого расщеплением апоневроза, ножки спереди пересечены поперечно и дугообразно идущими волокнами апоневроза — fibrae intircrurales, закругляющими промежуток в кольцо. Обычно у здоровых мужчин кольцо пропускает кончик указательного пальца. Внутреннее отверстие пахового канала, иначе — глубокое паховое кольцо (anulus inguinalis profundus)1 представляет собой отверстие в поперечной фасции, через которое проходит семенной канатик. Эт6’о.мрстйё^ббразуётся, однако, не вследствие прободения поперечной фасции семенным канатиком, а в результате того, что семенной канатик увлекает за собой фасцию и образует воронкообразное выпячивание ее наподобие пальца перчатки (fascia infundibuloformis) (см. рис. 432). Таким образом, из поперечной фасции получается общая влагалищная оболочка канатика и яичка (tunica vaginalis communis testis et funiculi spermatici), которая теперь (no PNA) обозначается термином “fascia spermatica interna”. Глубокое паховое кольцо лежит на 1 — 1,5 см выше середины паховой связки. С внутренней стороны оно окаймлено начальным отделом a. epigastrica inferior. У глубокого пахового кольца сходятся элементы семенного канатика — ductus deferens и vasа_spermatica, направляющиеся затем в паховый канал. ' Содержимое пахового канала у мужчин составляют семенной канатик n. ilioinguinalisи ramus genitalis п. genitofemoralis. Семенной канатик представляет собой совокупность образований, связанных рыхлой клетчаткой и покрытых общей с яичком влагалищной оболочкой, поверх которой лежит m. cremaster, а вне канала еще и fascia cremasterica (Соорегі) (последняя представляет собой истонченное продолжение томсоно- вой пластинки, собственной фасции живота и апоневроза наружной косой мышцы)2. М. cremaster образован преимущественно волокнами внутренней косой мышцы живота. Кроме этих волокон, в образовании m. cremaster участвуют волокна, начинающиеся от передней стенки влагалища прямой мышцы живота. Примерно в 25% случаев в состав мышцы, поднимающей яичко, входят и волокна поперечной мышцы живота. В состав семенного канатика входят: 1) семявыносящий проток (ductus deferens); 2) кровеносные и лимфатические сосуды и нервы протока и яичка; 3) остаток влагалищного отростка брюшины (см. рис. 558). Наиболее крупным сосудом является a. testicularis, возникающая непосредственно из брюшной аорты; ее оплетают симпатические волокна, возникающие из аортального сплетения и образующие plexus testicularis. Две другие артерии — a. cremasterica и а. ductus deferentis — значительно уступают первой по калибру.- Артерии сопровождаются венами, которые выходят из яичка, образуя густое сплетение — plexus pampiniformis3. Из последнего возникает v. testicularis, которая впадает в нижнюю полую, слева — в левую почечную вену. 1 По BNA — annulus inguinalis abdominalis (брюшное паховое кольцо). 2 В PNA оболочка семенного канатика, расположенная поверх m. cremaster, обозначается термином «fascia spermatica externa», а общая влагалищная оболочка — «fascia spermatica interna». Термином же «fascia cremasterica» в PNA обозначают пучки соединительной ткани, связывающие волокна m. cremaster. 5 Pampinus (лат.) — виноградная лоза. Взаимное расположение элементов семенного канатика таково: наиболее кзади располагаются семявыносящий проток, a. ductus deferentis и a. cremasterica с венами, кпереди от протока лежат a. testicularis и многочисленные вены сплетения, причем артерия чаще всего окружена петлями венозного сплетения. Таким образом, семявыносяший проток располагается кзади (и медиально) от vasa testicularia. Отводящие лимфатические сосуды яичка вдут вдоль кровеносных. Снаружи вдоль семенного канатика, в пределах пахового канала проходят нервы: сверху — п. ilioinguinalis, снизу — ramus genitalis n. genitofemoralis. У женщин в паховом канале находятся круглая маточная связка (lig. teres uteri) n. ilioinguinalis и ramus genitalis n. genitofemoralis. По выходе из пахового канала связка рассыпается на волокна, заканчивающиеся в подкожной клетчатке больших половых губ. Рядом с круглой связкой проходи) заращенный влагалищный отросток брюшины, напоминающий по своему виду связку; периферический конец его достигает верхней части большой губы. В редких случаях влагалищный оіросток брюшины не зарастает, тогда на его месте образуется канат (так называемый canalis Nuckii), за счет которого могут возникать кисты больших губ или врожденные паховые грыжи. Складки и ямки на задней поверхности передней брюшной стенки. Для понимания механизма возникновения паховых грыж необходимо рассмотреть осо бенности строения брюшины, образующей заднюю поверхность передней брюшной стенки в нижнем отделе живота. Здесь между брюшиной и попереч- ной флсиией проходят и остаток мочевого протока, образующие на брюшине *" складки. Мочевой проток — urachus — в период внутриутробного развития связывает зачаток мочевого пузыря с аллантоисом, а к моменту рождения облитерируете я, превращаясь в соединительнотканный тяж, который тянется по срединной линии от верхѵшки мочевого пузыря к пупку. На париетальной брюшине этот гяж образует складку — plica umbilicalis mediana (plica umbilicalis поверхности тела тотчас кнаружи от лонного бугорка, латеральная паховая ямка соответствует глубокому паховому кольну и проецируется над серединой пупартовой связки. Опускание яичка. Процесс опускания яичка (descensus testis) происходит следующим образом (см. рис. 434). В течении первы^З месяцев внутриутробной жизни яичко располагается в поясничной областиГсбтжѵ отТюзвотіочни- ка, примыкая к первшщой по^гкегБ|Шііішалтокрывает его с трех сторон и срастается с белочной оболочкой яичка. От нижнего полюса яичка позади брюшины идет особый соединительнотканный тяж, так называемый проводник яичка — gubernaculum testis (Hunteri). Он проникает на уровне будущего внутреннего отверстия 1та?Говото канаядтгмошонку и там веерообразно рассы- media — BNA). От.боковых поверхностей мочевого пу - зыря по направлению к пупку идут два тяжа, представляющие собой «бдкге- рированные (на большей части протяжения) пупочные артерии: На брюшине, справа“й~слева от средин- •>г м линии они образуют с с здки, каждая из кото- pi называется plica umbilical;. media (plica umbilicalis laterals — BNA). Кнаружи от этих складок проходят vasa_epigastrica inferiora, слегка приподнимающие брюшину в виде складок, которые прежде назывались plicae epigas-tricac (BNA), а теперь по PNA, — plicae umhjlicales iateralis calis, между plica media и plica lateralis — fossa inguinalis medialis и кнаружи от plica lateralis — fossa inguinalis lateralis (рис. 434). Медиальная паховая ямка по своему положению примерно соответствует поверхностному паховому кольцу и проецируется на образуется fossa supravesi- настся. Туда же выпячивается поперечная фасция и париетальный листок брюшины, причем последняя еще по опускания яичка образует так называемый влагалищный отросток (processus vaginalis peritonei) (рис. 434). Яичко спускается позади брюшины начиная с 4-го месяца внутриутробной жизни. К„7-му месяітѵ яичко постигает уровня внутреннего отверстия пахового канала и начинает выпячивать впереди себя брюшину. Затеттличко проходит через мышечио-апоневротические слои передней брюшной стенки, образуя в них паховой канал, и на 9-м месяце вступает в мошонку. Проводник яичка к этому времени атрофируется и от него остается лишь небольшое утолщение на хвосте придатка, заметное еще у новорожденных. Впоследствии и это утолщение исчезает. Однако у взрослых часто можно найти следы бывшего gubernaculum testis в виде связки, идущей от хвоста придатка к мошонке. В мошонке яичко оказывается покрытым двумя листками брюшины, об- разумптми tunica vaginalis (propria) testis. Один из этих листков — висцеральный — сращен с белочной оболочкой яичка, другой — париетальный — является частью влагалищного отростка брюшины. Между двумя листками брюшины, покрывающими яичко, остается небольшая щель, а выше яичка, на протяжении семенного канатика, выпятившаяся часть брюшинного мешка (processus vaginalis peritonei) к моменту рождения обычно зарастает. Иногда этого зарагцения не происходит, и тогда полость брюшины непосредственно сообщается с полостью мошонки. Топография пахового канала при паховой грыже. Грыжей брюшной стенки в хирургии обозначается выхождение брюшных внутренностей через предсу- ществующие отверстия, щели, каналы брюшной стенки или через дефекты в мышечно-апоневротических слоях брюшной стенки, возникшие после травмы или оперативных вмешательств. Для грыжи брюшной стенки характерно наличие фыжевих ворот (отверстие, через которое грыжа выходит), грыжевого мешка' (вТтпячивйТТЙе париетальной брюшины) и грыжевого содержимого (кишки, сальник и нр.). В механизме образования паховой грыжи имеет значение недостаточное развитие как мышечного, так и сухожильно-апоневротического слоя. При этом замечено, что грыжи чаще развиваются при высоком и широком паховом промежутке, имеющем треугольную форму, когда, с одной стороны, наблюдается высокое стояние мышечного края внутренней косой и поперечной мышц, а с другой — узкая нижняя часть прямой мышцы. Высота пахового промежутка может достигать в этих случаях 5,5 см, а сухожильные элементы в пределах промежутка, в частности серповидный апоневроз, слабо развиты или почти отсутствуют. Из работ П. А. Куприянова, Н. И. Кукуджанова и др. следует, что у здоровых людей передняя стенка канала образована не только апоневрозом на- ружной косой мышцы живота, но и волокнами внутренней косой мышцы, а верхняя стенка канала — нижним краем поперечной мышцы живота (рис. 435). Такое строение передней и верхней стенок пахового канала объясняется тем фактором, что у здоровых мужчин внутренняя косая мышца живота в значительном большинстве случаев покрывает своими мышечными волокнами семейной канатик. Между волокнами, образующими мышцу, поднимающую яичко (m. cremaster), и основной массой внутренней косой мышцы остается лишь узкая щель. Поперечная же мышца живота своими нижними волокнами проходит выше внутренней косой и обычно не покрывает семенного канатика, а примыкает к нему сверху. В тех случаях, когда нижние пучки внутренней косой мышцы живота не покрывают семенного канатика, а располагаются выше, создаются условия для грыжеобразования. Основным элементом передней брюшной стенки, противодействующим внутрибрюшинному давлению в пределах пахового треугольника, является внутренняя косая мышца живота. Если же мышца своими нижними пучками располагается выше семенного канатика, то при расслабленном апоневрозе наружной косой мышцы задняя стенка пахового канала, всегда наиболее слабая, не может долго противостоять внутрибрюшинному давлению (П. А. Куприянов). К этому надо добавить, что тот пучок мышцы, поднимающей яичко, который начинается от передней стенки влагалища прямой мышцы живота, у больного, страдаюшего грыжей, атрофируется. Паховые грыжи могут быть косыми и прямыми. При к о с о й п а х о в о й г рыже выпячивание брюшины (грыжевого мешка) происходит через внутреннее паховое кольцо, расположенное, как ска- зано выше, соответственно наружной паховой ямке. В этом случае грыжевой мешок проходит через весь имеющий косое направление паховый канал и оба его отверстия, поэтому грыжа и называется косой. Грыжевой мешок в этом случае оказывается внутри.общей влагалищной оболочки, будучи окружен элементами семенного канатика. Таким образом, при косой грыже Мешок расположен внутри семенного канатика (рис. 436 и 437). Пучки m. cremaster расположены поверх общей оболочки. В начальной стадии развития косая грыжа не спускается за пределы пахо вого канала, а по мере увеличения выходиг через поверхностное паховое кольцо и затем но ходу семенного канатика проникает в мошонку (у женщин — в клетчатку большой половой губы). Возникновение пр ямо й г рыжи связано с разрывом или растяжением тканей пахового промежутка (поперечной фасции, сухожильных элементов). В этом случае выпячивание мешка происходит через медиальную паховую ямку, медиальнее глубокого пахового кольца. Грыжа проходит не через весь паховой канал, а только через наружное его отверстие, которое находится почти на уровне медиальной паховой ямки, и путь грыжи — прямой. Грыжевой мешок при этой паховой грыже расгюложен вне общей влагалищной оболочки и не проникает в мшиаш ѵ (см. рис. 436 и 437). В случаях, когда влагалищный отросток брюшины не зарастает, возможно образование в р о ж д е н н о й п а х о в о й г рыжи. При этой форме грыжевым мешком является влагалищный отросток, который при незарашении сохраняет ЩлйКом ШноТюлоШГІГэгой общей полости лежат и внутренности, составляющие содержимое грыжи, и яичко, покрытое листком брюшины (см. рис. 437); поэтому выделение всего мешка, как это делается при косой грыже, при врожденной грыже невозможно. Особую разновидность паховой грыжи (врожденной и приобретенной) составляет так называемая с к о л ь з я щ а я г рыжа, или грыжа от соскальзывания. При этой форме пристеночная брюшина, образуюшая грыжевой мешок, увлекая за собой связанный с ней орган, который как бы скользит по забрю- шинной клетчатке. В таких случаях в стенки грыжевого мешка входит не только пристеночная брюшина, но в той или иной мере и сращенный с ней орган. Чаще таким оріаном является слепая кишка или восходящая ободочная кишка, реже — сигмовидная.__ ОПЕРАЦИИ ПРИ ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ (HERNIOTOMIA INGUINALIS)1 г/ Положение больного на спине Обезболивание. Местная анестезия, у детей преимущественно наркоз. Техника операции по Жирару—Спасокукоцкому. Разрез кожи производят на 2 см выше уровня паховой складки, через выпуклость грыжевого выпячивания. Ьго начинают от точки, расположенной на границе латеральной и средней трети, ведут в медиальную сторону несколько под углом к паховой складке и заканчивают, не доходя до лонного бугорка. Внутренний угол разреза для доста1 Применяемый в хирургической практике термин «грыжесечение* (herniotomia) остался от средних веков, когда ущемление грыжи лечили рассечением наружного пахового кольца. точного обнажения подкожного кольца можно оттянуть пластинчатым крюком. По линии разреза рассекают кожу, подкожную клетчатку, хорошо выраженную поверхностную фасцию и томсонову пластинку; между двумя кровоостанавливающими зажимами рассекают а. и v. epigastrica superficialis. Рис. 463. Операции при косой Обнажают апоневроз наружной косой мышцы живота (переднюю стенку пахового канала) и рассекают его; для этого у внутреннего угла операционной раны обнажают наружное паховое кольцо; рассекают фасцию, закрывающую кольцо, вводят в канал желобоватый зонд, по которому скальпелем рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота. Края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы захватывают зажимами Бильрота и растягивают их. В паховом канале находят семенной канатик. Не выделяя его^ рассекают оболочку семенного канатика и обнажаю стенку грыжевого мешка; обнаженный участок стенки мешка захватывают 1—2 зажимами Бильрота и приступают к выделению мешка гутю-с ломощью тупфера1 (рис. 462), чтобы не повредить семявыносящего протока и сосудов. Если имеются спайки между оболочками и мешком, их следует рассекать скальпелем, остерегаясь повредить ссмявыпосящий проток и внутреннюю семенную артерию (a. testicularis). В случае, если отыскать грыжевой мешок трудно, больному предлагают покашлять, чгобы в мешок вьшиш внутренности. Выделение мешка производят сначала в дистальном направлении (к мошонке), пока не обнажится дно мешка, а затем в центральном, до узкой начальной части мешка — его “шейки” в области внутреннего пахового кольца. Рассекают дно грыжевого мешка; при наличии в мешке внутренностей (кишечные петли, сальник) их осторожно вправляют в брюшную полость. Если выпавшие внутренности спаяны со стенкой мешка, производят осторожное рассечение спаек. После вправления содержимого грыжевой мешок сильно оттягивают кверху, шейку его прошивают крепкой шелковой ниткой и завязывают' на две стороны (рис. 463). При прошивании следует остерегаться повреждения a. epigastrica inferior. Мешок отсекают* на 2 см дистальнее^места перевязки, а затем, убедившись, что культя его не кровоточит, отрезают свободные концы лигатуры. Далее тупфером очищают от клетчатки желобок паховой связки до места прикрепления ее к лобковой кости и 4—5 узловыми шелковыми швами подшивают к ней верхтШй (медиальный) скГ7т апоневроза косой мышцы вместе со свободным краем внутренней косоіГи "поперечной мышц; завязывают узлы после наложения всех швов,- ШГЧТЦ Гая бтлатсрального конца пахового канала до медиального; последний шов должен быт* наложен с таким расчетом, чтобы после его затягивания для выхождения семенного канатика осталось отверстие, пропускающее кончик пальца (рис. 464). Следует остерегаться захватывания в швы п. ilioinguinalis и повреждения иглой расположенных под пупартовой связкой бедренных сосудов. Поверх подшитого к паховой связке медиального лоскута апоневроза накладывают латеральный (нижний) лоскут апоневроза и соединяют их рядом узловых шелковых швов (рис. 465), оставляя медиальный участок незашитым для выхода семенного канатика. Несколькими кетгутовыми швами соединяют края рассеченной поверхностной и 1 Марлевый шарик, взятый в зажим Кохера или подобный инструмент. Техника операции по Бассини. Рассечение передней стенки пахового канала и удаление грыжевого мешка производят так же, как описано выше При этом следует иметь в виду, что при прямых паховых грыжах семенной канатик расположен латерально от грыжевого мешка. Поэтому выделение мешка начи- нают с рассечения fascia trans ve.tsa-падлльншад Rs т ем грыжи в медиальном уча- стке пахового канала. После удаления грыжевого мешка приступают к укреплению задней стенки пахового канала. Для этого на марлевой полоске оттягивают кверху семейной канатик, под ним соединяют 3—4 узловыми шелковыми швами нижние края внутренней косой и поперечной мышц с паховой связкой (рис. 467, а). Самым медиальным швом подшивают наружный апоневротический край влагалища прямой мышцы к месту прикрепления нижней ножки паховой связки к лонному бугорку. Таким образом, создают новую заднюю стенку пахового канала. Семенной канатик укладывают на вновь образованное мышечное ложе. Далее узловыми швами соединяют края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы, восстанавливая, таким образом, переднюю стенку пахового канала (рис. 467, 6); незашитым оставляют лишь медиальный участок для выхода семенного канатика. А. В. Мартынов предложил простой и малотравматичный способ укрепления передней стенки пахового канала — образование дупликатуры из апоневроза наружной косой мышцы. Для этой цели подшивают верхний лоскут рассеченного апоневроза к пупартовой связке, а поверх него накладывают и фиксируют узловыми швами нижний лоскут апоневроза.__ ОПЕРАЦИИ ПРИ ВРОЖДЕННОЙ ПАХОВОЙ ГРЫЖЕ При врожденных паховых грыжах, которые всегда бывают косыми, грыжевым мешком является сообщающийся с брюшной полостью незаросший влагалищный отросток брюшины, на дне которого находится яичко. Поэтому цель операции — не удаление мешка, а закрытие сообщения его с брюшной полостью. Для этого после вскрытия пахового канала обнажают возможно про- ксимальнее и изолируют шейку грыжевого мешка от элементов канатика. Обезболивание — инфильтрационная новокаиновая анестезия по Вишневскому. Мешок вскрывают, содержимое его вправляют в брюшную полость. Шейку мешка прошивают, перевязывают на две стороны и отсекают. Оставшимися концами ящ р к прошивают мышцы и, подтянув под них культю мешка, завязывают узлы. Дистальныи конец мешка оставляют в СЬязи с семенным канатиком, не зашивая, или, чтобы избежать образования водянки яичка, ушивают по типу операции Винкельмана. Далее производят пластику пахового канала. У детей сложные методы не применяют; достаточно в этих случаях произвести сужение наружного пахового кольца 2—3 швами либо произвести пластику передней стенки пахового канала по Мартынову.