Повідомлення про нещасний випадок

Дата і час, коли стався нещасний випадок ___________________________________

_______________________________________________________________________

Найменування навчального закладу, його засновник (власник) _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Місце, де стався нещасний випадок (аудиторія, лабораторія, клас, майстерня, підприємство, позашкільний навчальний заклад, місце проведення заходу тощо) і його коротка характеристика______________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дані про потерпілого (потерпілих):

_______________________________________________________________________

прізвище, ім'я, по батькові, рік народження, клас (група)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

У разі групових нещасних випадків - характер травм у потерпілих _______________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

Обставини і можливі причини нещасного випадку ___________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата, час передачі інформації та прізвище особи, яка передала її______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Примітка. Міністерство освіти і науки України отримує повідомлення про нещасний випадок за підпорядкованістю протягом доби (факсом, телеграфом, телефоном тощо).

Додаток 5 до п. 4.8

Положення про порядок розслідування нещасних випадків, що сталися під час навчально-виховного процесу в навчальних закладах

Акт спеціального розслідування групового нещасного випадку або нещасного випадку зі смертельним наслідком, що стався "______"_____________ ______ р.

о _____________ годині ___________ хвилин

_______________________________________________________________________

(повне найменування навчального закладу, його засновник

_______________________________________________________________________

/власник/, найменування органу, до сфери управління

_______________________________________________________________________якого належить навчальний заклад)

___________________ ____________________________________________

(дата складання акта) (місце складання акта:

_______________________________________________________________________село, район, місто, область)

Комісія, призначена наказом (розпорядженням) від __________________________

____________________ №______ __________________________________________

_______________________________________________________________________

(найменування органу, яким призначена комісія)

у складі:

голова комісії __________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові)

_______________________________________________________________________

(посада, місце роботи)

члени комісії:

_______________________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові)

_______________________________________________________________________

(посада, місце роботи)

_______________________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові)

_______________________________________________________________________

(посада, місце роботи)

провела за період з "____"_____________ до "___"________ ______ р.

спеціальне розслідування нещасного випадку, який стався

_______________________________________________________________________

(указується місце події та кількість потерпілих,

_______________________________________________________________________

у тому числі зі смертельним наслідком)

1. Відомості про потерпілого (потерпілих)

Прізвище, ім'я, по батькові, рік народження, клас, група, навчальний заклад, час проходження навчання, інструктажу, перевірки знань з охорони праці, безпеки життєдіяльності.

Якщо розслідується груповий нещасний випадок, то у розділі 1 акта спеціального розслідування зазначаються відомості на кожного потерпілого окремо.