Повідомлення про наслідки нещасного випадку, що стався з потерпілим

______________________________________________________________________,

(прізвище, ім'я та по батькові)

який(а) навчається, виховується___________________________________________

(навчальний заклад)

______________________________________________________________________,

(клас, група)

за актом форми Н-Н №_____ від "____" _________20___р.

Наслідки нещасного випадку (відповідно до п.19 акта за формою Н-Н): потерпілий одужав, установлена інвалідність I, II, III групи, помер (потрібне підкреслити)

Діагноз за довідкою лікувально- профі­лактичного закладу	Звільнений від навчання (відвідування) у навчальному закладі	Число днів невідвідування навчального закладу

Керівник навчального закладу ____________________________________________

(підпис) (ініціали, прізвище)

"_____" _______________20____ р.

Додаток 3 до п.3.11

Положення про порядок розслідування нещасних випадків, що сталися під час навчально-виховного процесу в навчальних закладах

Журнал

Реєстрації нещасних випадків, що сталися з вихованцями, учнями, студентами, курсантами, слухачами, аспірантами

_______________________________________________________________________

(назва навчального закладу)

№ з/п	Дата події	Прізвище, ім'я та по батькові потерпілого, рік народження	Клас (група)	Місце події (аудиторія, клас, підприємство, місце проведення заходу та ін.)	Короткі обставини і причини нещасного випадку	Дата складання, номер акта за формою Н-Н	Діагноз та наслідки нещасного випадку	Примітка

Додаток 4 до п.4.3

Положення про порядок розслідування нещасних випадків, що сталися під час навчально-виховного процесу в навчальних закладах

______________________________________________________________________

(найменування органу управління освітою,

_______________________________________________________________________

куди надсилається повідомлення, його адреса)