Про нещасний випадок, що стався з вихованцем, учнем, студентом, курсантом, слухачем, аспірантом навчального закладу

(складається у п'яти примірниках)

1. Прізвище, ім'я та по батькові потерпілого _________________________________

_______________________________________________________________________

2. Стать: чоловіча, жіноча (потрібне підкреслити)

3. Рік народження _______________________________________________________

4. Навчальний заклад, клас, група, де навчається, виховується потерпілий _______________________________________________________________________

5. Підпорядкованість (належність) навчального закладу _______________________

_______________________________________________________________________

(міністерство, інший центральний орган виконавчої влади, орган

_______________________________________________________________________

управління освітою, засновник /власник/, якому підпорядкований

_______________________________________________________________________

навчальний заклад)

6. Поштовий індекс та адреса навчального закладу ___________________________

_______________________________________________________________________

7. Місце, де стався нещасний випадок ______________________________________

8. Прізвище, ім'я та по батькові вихователя, вчителя, викладача, керівника навчального закладу, у класі (групі) якого стався нещасний випадок _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

9. Дата проведення інструктажу, навчання з охорони праці, безпеки життєдіяльності:

інструктаж вступний ___________________________________________________

інструктаж первинний __________________________________________________

10. Дата і час нещасного випадку __________________________________________

(година, число, місяць, рік)

11. Обставини, за яких стався нещасний випадок _____________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

12. Подія, що призвела до нещасного випадку _______________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

13. Причини нещасного випадку __________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

14. Наслідки нещасного випадку __________________________________________

(смертельний чи не смертельний)

15. Перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного сп'яніння ____________________________________________________________________

16. Заходи щодо усунення наслідків нещасного випадку:

№	Зміст заходу	Термін виконання	Виконавець (посада, прізвище, ініціали)	Відмітка про виконання

17. Особи, які допустили порушення законодавчих та інших нормативних актів з охорони праці _________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові, професія,

_______________________________________________________________________

посада, навчальний заклад; статті, параграфи, пункти порушених ними

_______________________________________________________________________

законодавчих та інших нормативних актів)

18. Свідки нещасного випадку_____________________________________________

_______________________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові, рік народження)

19. Висновки лікувально-профілактичного закладу

Діагноз за довідкою лікувально- профі­лактичного закладу	Звільнений від навчання (відвідування) у навчальному закладі	Число днів невідвідування навчального закладу

Акт складено ___________________________________________________________

(число, місяць, рік)

Голова комісії __________________________________________________________

(посада) (Підпис, ініціали, прізвище)

Члени комісії ___________________________________________________________

(посада) (Підпис, ініціали, прізвище)

Додаток 2 до п.2.8

Положення про порядок розслідування нещасних випадків, що сталися під час навчально-виховного процесу в навчальних закладах

_____________________________________________________________________

(найменування органу управління освітою, куди

_____________________________________________________________________

направляється повідомлення, його адреса)