Схема распределения жевательных усилий. 6 страница

б

Рис. 296. Дефект зубного ряда (а, отсутствие Ц), препарированы под опорные коронки Ц2 (б) для

пластмассового мостовидного протеза, медные кольца с термопластической оттискной массой наложены на опорные 1|2 зубы (в)

Глав» 6. Дефе1сгь1_:зубного ряда. Изменения в зубочшввстной системе.

Классификация дефектов. Диагностика. Врачебная тактика vi методы лечения.

Рис. 297. Мостовидный протез из пластмассы.

предупредить прилипание пластмассового теста к опорным зубам при наложении на них мостовидно­го протеза. Для этого можно покрыть опорные зубы тонким слоем вазелинового масла или обильно смочить их теплой водой, так как пластмассовое тесто легко прилипает только к сухим зубам. Ис­пользование пластмассы в песочной стадии созре­вания также неприемлемо - при наложении про­теза она будет плохо вытесняться из опорных коронок, а при снятии легко отделяться от них. Оптимальной стадией созревания пластмассы явля­ется самая начальная тестообразная консистенция. Исправлять опорные коронки нужно быстро и, пока пластмасса не затвердела, а стала упругой, наложить и снять протез несколько раз. При этом контролируется точность отпечатка культи препа­рированного зуба в опорной коронке, положения края коронок по отношению к маргинальному паро-донту, а всего протеза — по отношению к антагони-рующим зубам. Повторяя снятие и наложение, удается предупредить возможную усадку, которая после затвердевания пластмассы может быть при­чиной затрудненного наложения протеза.

Оценив точность восстановления анатомичес­кой формы зубов, окклюзионных взаимоотноше­ний и цвета пластмассы, протез подвергают оконча­тельной отделке и полировке, а затем укрепляют его цементом на опорных зубах по общепринятой мето­дике. Если есть возможность, то можно подобрать цемент соответствующей цветовой гаммы.

Комбинированные мостовидные протезы (с пла­стмассовой облицовкой). Одним из принципов клас­сификации мостовидных протезов является мате­риал, из которого они изготовлены. Это могут быть металлические протезы, пластмассовые и комбини­рованные. Последние могут иметь паяно-штампо­ванную металлическую основу и цельнолитую.

Паяный комбинированный мостовндный протез. Чаще всего применяются две основные конструкции паяных комбинированных мостовидных протезов. В первой облицовочным материалом покрывается толь­ко промежуточная часть, во второй, кроме тела про­теза, облицовочное покрытие наносится и на опор­ные элементы, в качестве которых используются штампованные комбинированные коронки.

Разработка комбинированных мостовидных про­тезов обусловлена стремлением улучшить внешний вид зубных рядов. Последовательность протезиро­вания практически не отличается от таковой при изготовлении паяных металлических протезов.

После подготовки опорных зубов под штампо­ванные коронки, снимают оттиски для их изготов­ления. Изготовив коронки, проверяют в полости рта их качество и, не снимая с опорных зубов, вновь получают оттиски. Затем коронки снимают с опор­ных зубов, вставляют в соответствующие отпечатки в оттиске и заливают примерно на одну треть расплавленным воском. Отливают гипсовые поде­ли, фиксируют их в артикуляторе и переходят к моделировке промежуточной части, которая в пос­ледующем будет облицована пластмассой.

Сначала моделируют промежуточную часть та­ким же образом, как при изготовлении металличес­кой формы. После этого с вестибулярной или вес-тибулярно-жевательной поверхности срезают воск с таким расчетом, чтобы создать ложе для облицо­вочного материала (рис. 281,а, д, е, ж). На нем устанавливают восковые петли для надежного креп­ления облицовки. Отливку тела протеза производят по стандартной технологии. Проверяют точность отливки на гипсовой модели, а затем спаивают ее с опорными коронками. Отбеливают каркас протеза, обрабатывают места спайки, протез шлифуют и полируют. Ложе для пластмассовой облицовки по­крывают специальным лаком, маскирующим цвет металла (ЭДА, коналор и т. д.), моделируют из воска вестибулярную или вестибулярно-жевательную по­верхность и заменяют воск пластмассой, предвари­тельно подобранной по цвету к естественных зубам.

Если вместе с промежуточной частью облицовы­ваются и опорные коронки, это должно учитываться при препарировании опорных зубов. С них снимает­ся дополнительный слой твердых тканей для разме­щения облицовочной части на штампованной ко­ронке. Создание окна на штампованной коронке значительно ослабляет прочность всей конструкции мостовидного протеза. Поэтому мостовидные про­тезы, у которых облицована только промежуточная часть, лучше применять для замещения включенных дефектов в боковых отделах зубных рядов. Примене­ние же в качестве опоры штампованных комбиниро­ванных коронок, ослабляющих жесткость всей кон­струкции, показано больше при дефектах, расположенных в передних отделах зубных дуг.

Окно на штампованной металлической коронке создается после паяния о промежуточной частью мостовидного протеза. Технология подготовки штам­пованной коронки к нанесению облицовочного материала описана нами выше. Нанесение облицо­вочного покрытия из пластмассы производится одновременно как на промежуточную часть мосто­видного протеза, так и на опорные коронки.

После отделки, шлифовки и полировки протез проверяется в полости рта. Трудности могут быть

Глава 6. Дефекты зубного ряда. Изменения в зубочелюстной системе.

Классификация дефектов. Диагностика. Врачебная тактика и методы лечения.

связаны прежде всего с применением комбиниро­ванных штампованных коронок, которые требуют дополнительной припасовки при наложении проте­за. Кроме того, создание облицовки на промежуточ­ной части может стать причиной чрезмерного давле­ния ее на десну. В случае индивидуальной непереносимости пластмасс следует моделировать промежуточную часть так, чтобы полностью исклю­чить контакт пластмассы со слизистой оболочкой.

В настоящее время число сторонников примене­ния паянных мостовидных протезов постепенно со­кращается. Причин этому несколько. Из-за присут­ствия в полости рта видимых при улыбке или разговоре металлических частей, которые грубо нарушают тре­бования эстетики. Наличие припоя в протезе нередко приводит к изменению его цвета (потемнению) или появления аллергических реакций на некоторые ме­таллы, окисляющиеся в среде полости рта. Возможна и поломка протеза по линии спайки. Применение штампованных комбинированных коронок, как уже было отмечено, ослабляет конструкцию мостовидно-го протеза, делает ее менее жесткой. Это, в свою очередь, может быть причиной отслаивания пласт­массы на опорных комбинированных коронках. Кро­ме того, сами по себе штампованные комбинирован­ные коронки имеют ряд существенных недостатков, отмеченных нами ранее, которые препятствуют их широкому применению не только в виде одиночных коронок, но и как опоры для мостовидных протезов.

В ходе поисков более совершенных конструк­ций была создана целая серия цельнолитых проте­зов, превосходящих по своим качествам паяные.

Технология изготовления цельнолитого мосто-видного протеза с пластмассовым покрытием имеет несколько вариантов в зависимости от способа нанесения пластмассы и ее вида. Металлическая основа делается так же, как и при цельнолитом мостовидном протезе.

При пользовании пластмассой типа порошок — жидкость в процессе моделирования восковой репро­дукции тела протеза предусматривают различные меха­нические приспособления для ее удержания (петли, скобочки, шарики, рамки, бусины, гранулы и др.). На вестибулярной поверхности литых коронок предусмат­ривают ретенционные захваты для слоя пластмассы.

В качестве облицовочного слоя цельнолитого мостовидного протеза можно применить специаль­ную пластмассу «Пиропласт» {ФРГ), которая состо­ит из трех видов порошков (опаковые, дентинные и эмалевые).

В настоящее время применяется новое поколе­ние пластмасс для облицовок, известных под об­щим названием «Изозит».

Введение в практику цельнолитых мостовидных протезов не решило, однако, проблемы крепления облицовочного материала к металлической основе, поэтому повсеместно продолжаются исследования в поисках новых методов, которые могли бы успеш­но соперничать с традиционными.

Замещение дефектов зубного ряда несъемными мостовидными протезами из фарфора. Показанием к применению несъемного мостовидного протеза из фарфора является отсутствие одного переднего зуба, при параллельном расположении коронок опорных зубов, имеющих достаточную клиническую высоту и небольшом резцовом перекрытии.

Клинико-лабораторные этапы изготовления фарфоровых мостовидных протезов проводятся с использованием керамических балок, предложен­ных фирмой «Vita». Препарируют опорные зубы как под обычные фарфоровые коронки, добиваясь по возможности их параллельности (желательно ис­пользование внутриротового параллелометра). По­лучают слепки по кольцу или двойные и комбини­рованную разборную модель, как при изготовлении фарфоровых коронок. Препарированные зубы по­крывают временными пластмассовыми коронками или колпачками.

Изготавливают фарфоровые коронки по обще­известной методике, обжигая их до стадии «бискви­та», проверяют на модели с учетом окклюзии и при необходимости проводят коррекцию (рис. 298, а,б).

Затем формируют промежуточную часть проте­за. Для этого между коронками устанавливают и хорошо припасовывают имеющуюся в наборе «Vita» стандартную, изготовленную заводским путем фар­форовую балку круглой формы, прикрепляя ее к опорным коронкам липким воском. Склеенные детали протеза осторожно снимают с модели и погружают в огнеупорную массу, заполняя при этом платиновые колпачки и оставляя свободными толь­ко места склеивания (рис. 298, в).

Подготовленную таким образом модель устанав­ливают в печь (температура 850°С), где выжигается воск, сушится и прокаливается огнеупорная масса.

После этого балку соединяют с опорными ко­ронками фарфоровой массой, заполняющей пусто­ты при вибрации, создаваемой рифленым шпателем и спекают в печи (рис. 298, г).

Конструкцию накладывают на свое ложе в модели, предварительно удалив огнеупорную массу, моделируют на балке промежуточную часть мостовидного протеза из фарфора и производят обжиг. Затем проводят коррекцию протеза на модели, добавляя при необходимости фарфоровую массу, с последующим повторным обжигом (рис. 298, д).

Протез передают в клинику для припасовки. После этого производят заключительный обжиг (глазурование) фарфорового мостовидного проте­за, завершая все этапы фиксацией на опорных зубах при помощи «Висфат-цемента», если нет необходи­мости временной фиксации (рис. 298, е).

По другой методике изготовление фарфорового мостовидного протеза состоит в следующем. Кли­нико-лабораторные этапы, включая получение ком­бинированной модели, осуществляются описан­ным выше способом.

Глава 6. Дефекты зубного ряда. Изменения в зубочелюстной системе.

Классификация дефектов. Диагаостика. Врачебная тактика и методы лечения.

д е

Рис. 298. Последовательность изготовления фарфорового монолитного несъемного мостовидного протеза (объяснение в тексте).

Затем подбирают по величине замещаемого дефек­та зубного ряда культю зуба, которую готовят заранее из пластмассы, супергипса или амальгамы в виде нескольких типоразмеров и устанавливают ее в сформированное на гипсовой модели ложе между опорными зубами. На культи опорных зубов и установ­ленного промежуточного зуба изготавливают по обычной методике платиновые колпачки. Последние обезжиривают в ацетоне и помешают на керамических трегерах в печь на 8—10 мин. при 1000°С для снятия напряжения металла. Отожженные платиновые колпачки снимают с трегеров и вновь устанавливают на модель, наносят фунтовый слой фарфоровой массы и производят обжиг. Изготовленные керамические конструкции тщательно припасовывают на модели, добиваясь плотного контакта их с апроксимальных сторон, сошлифовывая при необходимости или до­бавляя фарфоровую массу, В последнем случае прово­дят дополнительный обжиг. После припасовки колпачки склеивают между собой липким воском, снимают с модели и устанавливают на подготовленное основание из огнеупорной массы. Воск выплавляют струей горячей воды и помещают конструкцию в печь при постепенном повышении температуры до 940° на 8—10 мин. Извле­кают из печи и заполняют стыки с апроксимальных поверхностей грунтовой фарфоровой массой,

производят обжиг. Конструкцию припасовывают на модели, после чего наносят последующие слои фарфоровой массы (дентин, эмаль, прозрачная масса), формируя коронку, и производят обжиг. Готовый протез вновь припасовывают на модели, при необходимости проводят коррекцию. Затем из промежуточного колпачка будущего искусственного зуба извлекают платиновую фольгу, а внутреннюю поверхность коронки обрабатывают шаровидной алмазной головкой, заполняют дентин-массой, сушат в преддверии вакуумной печи в течение 5 мин. и проводят обжиг. Конструкцию припасовывают на модели и гла­зуруют. Из опорных коронок готового мостовидного протеза извлекается платиновая фольга, края коро­нок, прилегающие к яришеечному уступу, заглажива­ют эластичным кругом, подбирают по цвету «Висфат-цемент» и фиксируют протез на опорных зубах.

Замещение дефектов зубного ряда металлокерамическими мостовидными протезами

Металлокерамические мостовидные конструк­ции сочетают в себе преимущества цельнолитых и фарфоровых протезов, отличаясь высокой прочно-

Глава 6. Дефекты зубного ряда. Изменения в зубочелюстной системе.

Классификация дефектов. Диагностика. Врачебная тактика и методы лечения.

стью, эстетичностью, устойчивостью к стиранию, индифферентностью к ним тканей полости рта.

Основным показанием к применению металло-керамических мостовидных протезов является за­мещение, как правило, небольших (1—2 зуба) де­фектов зубного ряда.

Мостовидные протезы с включением стандарт­ных фарфоровых зубов известны давно. Сложность их изготовления состояла в необходимости паять к металлическим защиткам крампоны стандартных фарфоровых зубов. Последние очень часто раска­лывались, особенно при охлаждении, и что самое важное, исключалась возможность индивидуаль­ной моделировки. Сложная технология, не всегда закономерный функциональный и эстетический эффект не способствовали распространению мос­товидных протезов и с фарфоровыми фасетками, укрепляемыми в металлическом ложе при помощи различных крампонов (рис. 299).

В середине 60-х годов начали выпускать керами­ческие массы и сплавы благородных и неблагород­ных металлов для изготовления цельнолитых мос­товидных протезов с наплавленным фарфором. Появилась возможность изготовлять мостовидные протезы, облицованные фарфором по индивиду­альной моделировке.

Пластмасса как облицовочный материал для цельнолитых протезов обладает рядом недостатков. К ним, прежде всего, следует отнести возможность развития аллергических реакций при контакте пла­стмассы как с мягкими тканями краевого пародонта (десной), так и с прилегающими к ней участками слизистой оболочки губ, щек, языка и беззубого альвеолярного отростка. Сравнение эстетических качеств пластмассы и фарфора свидетельствует о неоспоримом преимуществе последнего. Таким образом, фарфоровое покрытие обладает рядом бес­спорных достоинств, которые придают протезам особую ценность.

Рис. 299. Мостовидный протез с креплением для фарфоровых фасеток и фарфоровые фасетки с цилиндрическими крампонами.

Особое внимание при планировании металлокера-мических мостовидных протезов следует уделить

показаниям к их применению. При этом нужно иметь в виду следующие обстоятельства. Во-первых, при планировании таких протезов необходимо тщательно изучить возможность покрытия опорных зубов метал-локерамическими коронками (этот вопрос подробно рассмотрен в соответствующей главе). Во-вторых, отдельным вопросом является определение возмож­ности облицовки фарфором промежуточной части мостовидного протеза. Для этого необходимо оценить величину межальвеолярного пространства в области дефекта зубного ряда. Оно должно быть достаточным для конструирования искусственных металлокерами-ческих зубов с красивой анатомической формой и размерами. В-третьих, показанием для применения таких протезов некоторые авторы считают средние дефекты (протяженностью в два-три зуба) при исполь­зовании сплавов благородных металлов или средние и большие (протяженностью в два-четыре зуба) при использовании сплавов нержавеющей стали. Считается, что увеличение длины промежуточной части мостовидного протеза может быть причиной незна-чительныхдеформаций, приводящих к отколу фарфора. Следует иметь в виду опасность чрезмерной перегрузки пародонта опорных зубов в случае наложения слишком больших мостовидных протезов или применения их не по показаниям, например, без увеличения числа опор при заболеваниях пародонта. Тщательная клиничес­кая и рентгенологическая оценка состояния пародон­та, дополненная оценкой его резервных сил с помо­щью пародонтограммы, позволяет более точно определить возможность применения металлокера-мических мостовидных протезов. Кроме того, следует иметь в виду, что эта конструкция может с равным успехом использоваться для замещения дефектов как в переднем, так и в боковых отделах зубных рядов.

К противопоказаниям для применения этих про­тезов следует отнести большие дефекты зубных рядов (более трех-четырех зубов); дефекты, ограниченные опорными зубами с низкими клиническими коронка­ми, когда сошлифовывание на толщину коронки приведет к значительному укорочению культи и нару­шению фиксации мостовидного протеза. Следует проявлять большую осторожность, планируя мосто­видные протезы с фарфоровой облицовкой при ком­пенсированных формах повышенной стираемости, когда сошлифовывание необходимого слоя твердых тканей также затруднено или, наоборот при неком-пенсирсванных формах, когда межокклюзионное пространство в состоянии покоя превышает 5 мм. В этом случае слой керамики получается слишком боль­шим, что может быть причиной его раскалывания. Наконец, отдельную группу составляют пациенты с парафункциями жевательных мышц, для которых металлокерамические протезы также противопоказа­ны из-за опасности раскалывания фарфора, обуслов­ленной чрезмерной сократительной способностью жевательных мышц. Следует проявлять особую осто­рожность при протезировании пациентов с неустой­чивой психикой, ожидающих от врача необычного

Глава 6. Дефекты зубного ряда. Изменения в зубочелюстной системе.

Классификация дефектов. Диагностика. Врачебная тактика и методы лечения.

эффекта или искаженно воспринимающих даже впол­не удачные результаты проведенного лечения. При этом необходимо прибегать к предварительной пси­хотерапевтической подготовке, а в тяжелых случаях применять менее дорогостоящие конструкции.

Особенности конструирования и применения ме-таллокерамических протезов при аномалиях прикуса. Говоря о показаниях., следует отметить, что большин­ство противопоказаний являются не абсолютными, а относительными, то есть после необходимой ортопе­дической и/или ортодонтической подготовки метал -локерамичеекие мостовидные протезы успешно мо­гут применяться. В частности, при аномалиях прикуса, таких как глубокий, глубокий травмирующий, про-гнатия и прогения с глубоким резцовым перекрыти­ем, осложненных дефектам и и деформациями зубных рядов, смещением нижней челюсти, патологической стираемостью, уменьшением межальвеолярного рас­стояния отсутствие подготовки может привести к серьезным последствиям. В этих случаях реальна опасность внедрения и расшатывания опорных зубов, травматической перегрузки их пародонта, дисфунк­ции сустава, откола облицовки.

При каждом виде нарушений прикуса объем предва­рительной подготовки и конструирование металлокера-мических протезов имеет свои особенности.

Другой особенностью изготовления металлоке-рамических мостовидных протезов у пациентов, которым показано перемещение нижней челюсти, является увеличенное количество опорных ил и оди­ночных коронок для достижения множественного и равномерного контакта на всем протяжении зубных рядов. Высота коронок и фасеток должна быть достаточной, чтобы исчезла вертикальная щель в области премоляров и моляров, которая возникает после сагиттального сдвига нижней челюсти. Кро­ме того, особенностью ортопедического лечения является и то, что готовый металлокерамический протез должен временно фиксироваться на более продолжительный срок (3—4 мес), чем при нормог-натическом прикусе и такие пациенты подлежат диспансерному наблюдению.

Если в процессе лечения необходимо увеличи­вать высоту прикуса (межальвеолярная высота), то это следует делать одномоментно не более чем наЗ— 4 мм во избежание появления дискомфорта в суста­ве и жевательных мышцах. Это касается в первую очередь глубокого прикуса как самостоятельной формы, так и сопутствующего другой аномалии.

Метал локерамичеекие коронки или мостовидные протезы в переднем отделе зубных рядов целесообраз­но применять лишь при нерезко выраженном откры­том прикусе, когда вертикальная щель между пере­дними зубами верхней и нижней челюстей не превышает 5 мм. Путем моделировки и удлинения режущего края резцов и клыков, а иногда и жеватель­ной поверхности первых премоляров обеих челюстей, эту шель удается уменьшить и даже ликвидировать.

Перед протезированием необходимо тщатель-

ное клиническое и рентгенологическое обследова­ние пациента, а также изучение диагностических моделей.

При наличии дефектов зубных рядов в боковых отделах и депульпированных премоляров и моляров можно укоротить эти зубы и тем самым значительно уменьшить величину вертикальной щели между передними зубами. Если не все опорные зубы в боковых отделах депульпированы и высота прикуса удерживается на этих зубах, допускается их депуль-пирование и укорочение. Следует иметь в виду, что укорочение боковых зубов, особенно моляров, на 1 мм. приводит к уменьшению вертикальной щели между резцами и клыками на 2—3 мм.

При изготовлении несъемных протезов в боко­вых отделах зубных дуг следует отдавать предпочте­ние штампованно-паяным конструкциям, так как штампованные коронки почти вдвое тоньше литых.

Перед конструированием металлокерамических коронок или мостовидных протезов в области пере­дних зубов очень важно знать вертикальные разме­ры верхней и нижней губы, а также оценить степень обнажения резцов и клыков во время разговора или улыбки. Это определяет особенности моделирова­ния металлокерамических коронок верхних и ниж­них передних зубов. Соответствующие ориентиры на восковом прикусном шаблоне нужно дать зубно­му технику, а еще лучше показать их ему непосред­ственно в полости рта пациента и обсудить детали конструирования протезов. В одних случаях при длинной верхней губе во время моделировки целе­сообразно больше удлинить режущие края верхних металлокерамических коронок, а в других случа­ях - нижних, в зависимости от строения и функци­ональных особенностей губ у пациента.

Особенностью клинических этапов конструиро­вания и применения металлокерамических коронок и мостовидных протезов у пациентов с открытым прикусом является то, что режущие края передних зубов во время препарирования не укорачиваются. Готовые протезы рекомендуется укрепить на опор­ных зубах временно на 2—3 месяца, чтобы убедиться в отсутствии у пациента нарушения речи, парафун-кций языка или других осложнений.

Конструирование протезов из металлокерамики у пациентов с парядонтитом имеют ряд особенно­стей, на которых мы считаем необходимым остано­виться более подробно.

Прежде всего напомним, что применение таких протезов при заболеваниях краевого пародонта по­казано только пациентам с легкой и средней степе­нью тяжести процесса. К конструированию их мож­но приступать лишь после проведения курса противовоспалительной терапии, в стадии ремис­сии заболевания.

При планировании ортопедического лечения с применением протезов из металлокерамики у паци­ентов с пародонтитом следует предусмотреть увели-

Глава 6. Дефекты зубного ряда. Изменения в зубочелюстной системе.

Классификация дефектов, диагностика. Врачебная тактика и методы лечения.

чение количества опорных зубов по сравнению с нормой.

Металлокерамические протезы можно приме­нять при небольших (1-2 зуба) включенных дефек­тах зубных рядов. Высокий шинирующий, функцио­нальный и эстетический эффект достигается при комбинации бюгельных протезов в области премо-ляров и моляров с меТаллокерамическими несъем­ными протезами в области передних зубов.

Противопоказано применение консольных ме-таллокерамических протезов, а также при больших (3 зуба и более) включенных дефектах зубных рядов. Конструктивной особенностью металлокерамичес-ких протезов является то, что край коронки должен доходить только до десны. Поддесневое расположе­ние его при этой патологии недопустимо. Клини­ческие этапы изготовления и применения металло-керамических протезов у пациентов с пародонтитом также имеют особенности.

При моделировании цельнолитого каркаса ме-таллокерамических коронок и фасеток не следует формировать металлическую «гирлянду» с ораль­ной стороны в пришеечной зоне. Этот участок в последующем нужно также покрыть фарфором, чтобы предотвратить отложение зубного налета, бляшки. В процессе моделирования промежуточ­ной части (тела) мостовидных протесов их жева­тельную поверхность не следует расширять, а лучше несколько сузить по сравнению с принятыми нор­мами. Не следует создавать слишком высоких и рельефных бугров во избежание блокирования дви­жений нижней челюсти и перегрузки пародонта опорных зубов.

Моделируя металлокерамические коронки и фасетки в области передних зубов, не создают глубокого резцового перекрытия во избежание фун­кциональной травматической перегрузки пародон­та в разных фазах артикуляции. Кроме того, глубо­кое резцовое перекрытие может привести к отколу керамической облицовки.

У пациентов с пародонтитом готовые металло­керамические протезы следует укреплять на опор­ных зубах временно (до 2 мес), в течении которых проводят еженедельный осмотр и в случае осложне­ния (травматический пульпит, периодонтит и пр.) опорные зубы депульпируют. При необходимости проводят коррекцию окклюзии и противовоспали­тельное лечение. Если в течение 5 мес. осложнений не возникает, протезы укрепляют цементом посто­янно. В дальнейшем пациенты должны находиться на диспансерном наблюдении. Контрольные обсле­дования назначают каждые 3 мес. В случае необхо­димости проводят противоспалительное лечение краевого пародонта и коррекцию окклюзии.

Определенное значение имеет и последова­тельность протезирования. Целесообразно внача­ле возместить дефекты зубных рядов в области премоляров и моляров цельнолитыми мостовид-ными или бюгельными протезами, стабилизиро-

вать межальвеолярную высоту, а затем изготовить металлокерамические коронки или мостовидные протезы в области передних зубов. При этом зна­чительно уменьшается опасность откола фарфора.

Клинические этапы конструирования и уста­новки металлокерамических протезов при патоло­гической сгораемости твердых тканей зубов имеют свои особенности. Препарирование зубов под металлокерамические коронки следует проводить в условиях полноценного обезболивания и водяного охлаждения.

В связи со значительной стертостью и укороче­нием коронок опорных зубов конусность их боко­вых стенок по направлению к режущему краю или жевательной поверхности после завершения проте­зирования должна быть минимальной (5°). На уров­не десны следует сформировать циркулярный ус­туп. Правда, некоторые специалисты допускают препарирование без уступа.

Поддесневое препарирование и расположение в дальнейшем края металлокерамической коронки на этом уровне при патологической стираемости твер­дых тканей зубов нецелесообразно, так как опас­ность внедрения опорных зубов после укрепления мостовидных протезов полностью исключить не всегда удается. Края коронок из металлокерамики при внедрении опорных зубов будут травмировать окружающие мягкие ткани пародонта в пришееч­ной зоне. Особенно опасно погружение опорных зубов, препарированных без уступа. Поэтому, по­вторяем, опорные зубы при данной патологии луч­ше препарировать с уступом. Если же по какой-либо причине зубы препарируются без уступа, края металлокерамических коронок не следует подво­дить под десну.

При значительном разрушении коронок зубов целесообразно их депульпировать и изготовить ли­тые культевые штифтовые вкладки, а затем присту­пить к изготовлению металлокерамических коро­нок или мостовидных протезов.