Перикардиты. Классификация, показания к хирургическому лечению, виды операций

Перикардит – воспаление серозных оболочек околосердечной сумки, характеризуется появлением экссудата всей полости с возможным образованием сращений и их рубцовым перерождением.

Классификация

Характер перикардита:

· Острый:

· Природа заболевания:

экссудативный (выпотной);

- сухой (фибринозный);

· Хронический

→ экссудативный;

→слипчивый;

→сдавливающий (констриктивный).

Природа заболевания:

· инфекционный неспецифический:

→ бактериальный (стафиликокковый, стрептококковый, анаэробный, менингококковый, брюшнотифозный);

→ вирусный;

→ риккетсиозный;

→ грибковый;

→ протозойный;

· инфекционный специфический:

→ туберкулезный;

→ сифилитический;

· инфекционно-аллергический, аллергический и аутоиммунный (ревматический, волчаночный, склеродермический, ревматойдный, лекарственный);

· токсический:

→ уремический;

→ подагрический;

→ пакреатический и др.

· опухолевый (при опухолях легкого, плевры, средостения, лимфогранулематозе);

· лучевой (при лучевой болезни, местной лучевой терапии);

· постинфарктный;

· посттравматический (после ранений в сердце, перикарда, хирургических вмешательств).

Характер экссудата:

· серозный;

· серозно-фибринозный:

· гнойный;

· гнилостный;

· хилёзный.

Осложнения:

· тампонада сердца;

· недостаточность кровообращения.

·

Показания к хирургическому лечению

1. При значительном скоплении гноя в околосердечной сумке, признаках сепсиса показана экстраплевральная перикардиостомия с последующей санацией околосердечной сумки.

2. Сдавливающий перикардит – прямое показание к хирургическому лечению (учитывая прогрессивность заболевания и бесперспективность консервативной терапии). Выполняется субтотальная перикардэктомия – последовательное освобождение левого желудочка, затем устья легочного ствола, аорты, правого желудочка, устьев полых вен от фибринозно-кальциевой капсулы. Такая очередность предупреждает перегрузку правых отделов сердца и развитие отека легких. Путем продольного рассечения грудины либо торакотомии по пятому межреберью.

3. При перикардэктомии используется исскуственное кровообращение (при кальцинозе перикарда, сопутствующий сдавливающий эпикардит). Оно снимает риск тяжелых осложнений и позволяет добиться максимального освобождения обоих желудочков от сдавливающих оболочек с положительными гемодинамическими и клиническими эффектами.

52ПНЕВМОТОРАКС-С копление воздуха в плевральной полости,кот. Обычно приводит к нарушению вентиляции легкого. Виды пневматорокса – тотпльный,когда воздух заполняет всю плев.полость. частичный,когда легкое спадается не полностью,а воздух со всех сторон. Отграниченный. По причине возникновения – спонтанный,травматический и искусственный,наложенный с диагностической или лечебной целью. По клиническому течению-1 Закрытый-при закрытой ране грудной ст.,когда отсутствует сообщение м/у плевр. полостью и атмосф. 2- Открытый,при кот. воздух поступает в полость плевры при вдохе и выходит обратно при вдохе 3Наружный-при полностью открытой ране груд. стенки,через кот плевральн полость сообщается с атмосферой 4-Внутренний-при отсутствии раны груд клет,а также в случае ее закрытия,ког плевр полость сообщается с атмосф ч/з дефекты в трахее или бронхах 5Клапанный-при кот воздух поступает в плевр полость при каждом вдохе,а при выдохе не проходит наружу из-за перекрытия отверстия в плевре,что вызывает нарастание давления в плевр полости,Выраженной степенью клапанного пневмоторакса является напряженный пневмотор 6-Спонтанный-внутренний пневмоторакс,внезапно развивающийся при каком-либо патологич процессе в легком 7-Травматический,развивающийся при прникающих ранениях грудн кл-ки и при деструктивных процессах в легк и бронхах(абсцесс,рак,тубер) Открытый пневмот- плевр полость сообщается с атмосф ч/з откр рану груд кл-ки или дефект в бронхе(легк спадается,совершает слабые дых движения,расравляясь при выдохе и спадая при вдохе,глубина дых уменьш,наруш лег вентиляция,развив респират гипоксиям/б смещение средостения при каждом вдохе и выдохе)Возникают остр колющие или тянущие боли в пораж лег, одышка,усиливающ при физ нагр,кашель. При перкуссии-высокий тимпанит,при аускульт-ослабление или изчезновение дых шумов,отсутствие голосового дрожания.Лечение-1ая помощь-наложение герметичной окклюзионной повязки.В стационаре-хир обработка и ушивание раны груд ст-ки с послед аспирацией воздуха и скапливающегося экссудата,в конце операции рану дренируют и производят постоянную аспирацию содержимого(обьем опер опред-ся хар-ом повреждения-резекция лег или ушивание раны)При большом дефекте в бронхе и безуспешности расправления легк временно обтурируют бронх,ч/з кот воздух попадает. Клапанный пневмот- возникает при ранениях груди с повреждением легк и спонтанно при заболеваниях легких.Нарушается вентиляция легк,происходит смещение cor,сопровождается нарушением его сокращений,отмечается сдавление верхней полой вены и венозный застой крови в обл-ти головы и шеи.У б-го страх,беспокойство,цианоз лица и шеи,набухание вен шеи,одутловатость лица,иногда п/к эмфизема,расширение м/жребер промежутков,снижение АД,тахикардия,аритмия.При физикальном исследовании типичные признаки пневм.Лечение-1ая помощь-срочнаяпункция плевр полости толстой иглой с расщепленным напальчником на конце д/я обеспечения оттока воздухаи уменьшение напряжение в полости Постоянная аспирация воздухаиз плевр пол-ти и расправление легк,ликвидация клапанного пневм путем торакотомии,наложения швов на повр легк или бронх,либо резекцию легк. Спонтанный пневмот- возникает при разрыве субплевральных кист или тонкостенных эмфиземат булл,наблюд при отсут др изменений в легк.При прорыве кисты или буллы в ограниченную спайками полость б-ые не отмечают нарушений,если кол-во воздуха не привышает 5-15% ее обьема,при поступлении большего кол-ва развив типичная картина пневмот.При наличии клапанного мех-ма в ст-ке лопнувшей кисты или буллы развивается напряженный пневмотор.Лечение-при небольшом бессимптомном пневм спец лечен не требуется,воздух обычно высасывается ч/з несколько дней и легк расправляется самостоятельно.Если необходимо ускорить эвакуацию возд делают 1-2 плевр пункции.При неэффективности дренируют плевр пол и наладить постоян аспирацию д/я расправлен легк.Дренаж проводят во 2-3 м/жреб по среднеключичн лин с помощью троакара и присоединяют к вакуум-системе с разрежением 15-30 см вод ст,если неэффективно-торакотомия,ушивание дефекта или резекция уч-ов,пораженных буллами или кистами.

53 Повреждение магистральных сосудов, тактика лечения.

Различают открытые ранения и закрытые повреждения сосудов. Существует 3 степени выраженности открытых повреждений: I степ.- повреждение наружных слоев сосуда без ранения внутренней оболочки; II степ.- сквозное отверстие в стенке сосуда; III степ.- полное пересечение сосуда. При открытых ранениях в рез-те острого травматич. воздействия всегда есть рана (резаная, колотая, огнестрельная), чаще в проекции сосудистого пучка с признаками наружного кровотечения (кроме повреждения сосуда I степ.). При закрытых травмах, в отличие от открытых ранений сосудов, при которых травма наносится снаружи, выраженность повреждений слоев стенки соудов бывает обратной – наибольшая в интиме, наименьшая – в наружной соединительнотканной оболочке. При тупых травмах с повреждением сосуда I степ. Разрывается только интима. В таких случаях нет наружного кровотечения, но обычно развивается тромбоз артерии, приводящей к ишемии зоны кровоснабжения. При повреждении II степ. происх. травматический разрыв интимы и средней оболочки с формированием аневризмы поврежденного сосуда. В противоположность открытым артериальн.повреждениям при закрытой тупой травме повреждения сосудов III степ. сопровождаются обширными внутритканевыми кровоизлияниями, образованием гематом, сдавливающих окружающие ткани. Одним из вариантов закрытых повреждений сосудов является их перерастяжение и разрыв при вывихах плечевого, тазобедренного или коленного суставов и переломах с выраженным смещением отломков. При этом в клинической картине превалируют явления острого артериальн.тромбоза и ишемии периферических отделов. Повреждения сосудов подразделяют на осложненные и неосложненные. К осложнениям относят кровопотерю, шок, острую ишемию. Имеет место сочетанная травма сосудов с повреждением костей, нервных стволов и дрЛечение-остановкак кровотечения-прижатие артерии на протяжении,наложение асептической давящей повязки на шею,максимальное сгибание конечностей,наложение кровоостанавливающего жгута(накладывать следует на одежду или марлевую подкладку,ближе к месту сосуда и затягивать до прекращения кровотечения и исчезновения пульса на дистальных артериях.Время пережатия жгутом не должно привышать 2 часа,зимой 1 час.Жгут необходимо снимать каждый час,артерию при этом прижимая пальцем,вкладывать в карман пострадавшего записку с указанным временем наложения жгута),в/в вливание обьем замещающих р-ров.5-10 тыс.ед. гепарина для профилактики тромбоза.Операция востановленя артер.кровообращения должна выполняться в первые 6 часовпосле травмы.+плазмоферез,диализ.

54.Подготовка к общему обезболиванию .- на 2 этапа:1 предворительную,осуществл.в течение определенного времени-анамнез,физикальное обследование,лабор.исслед.,оценка объективного статуса.Задачи-1-оценка состояния б-го и возможная коррекция нарушенных ф-ций орг-ма 2-определение ст. операционного риска 3-создание медикаментозного фона для оптимизации общей анестезии 4-обоснование выбора и метода анестезии.Уделяют внимание по улучшению фун-ого состояния ЦНС,нормализации ф-ции кровообращ.,дыхан.,КОС и ВЭБ,компенсацииэндокринных желез,нормализацииф-циипечени и почек,восстанов. ОЦК и белк. состава крови.По необходимости переливают преп. крови,плазму,Er массу,белк.преп., и тд.При комплексном обследовании б-го и сопоставляя ее с предпологаемым объемом,продолжительностью,травматичностью операции,определяют в баллах степень предоперационного риска.(1-удовл состояние 0,5 баллов,2-средней тяж. 1 балл,3-тяжелое 2 балла,4-крайне тяжелое 4 балла,5-терминальное 6 баллов),оценку обьема и характера операции,оценку анестезии,степень риска(1-незначительная 1,5 б.,2-умеренная 2-3 б.,3-значительная 3,5-5 б.,4-высокая 5,5-8 б.,5-крайне высокая 8,5-11 б.,при экстренной анестезии допустимо + 1 б.)При экстренных вмешат. Надо быстро подготовить б-го,наход. в тяж. состоянии,опорожнить желудок зондом,вывести мочу катетером и тд Анест. Пособие- комплекс мер-ий направленный наобспеч. безопасн. б-го во время операции и в ближайш. послеоперац. периоде.Задачи-1- создание псих. покоя перед опер. 2-адекватное обезбол. 3-предупр. Развития нежелат. Эндокринных и нейровегетативных р-ций 4-создание удобных условий д/я работы хир.5-поддержание адекватн. Газообмена 6-поддержан. адекватн. обменных процессов.В основе АП –наркоз- обратимое торможение ЦНС,

сопровождается потерей созн.,утратой всех видов чувс-ти и некот. безусловных рефлексов.Теории-*местом приложения общих анестетиков явл. мембр. нервн. кл-ок.*теор. водн. микрокристаллов(водно фазная)*т. разрушен. микротрубочек*т. наруш. окислит процессов*т. взаимод. опиатными R *мембр. т *липидн. т. Периоды наркоза1-введение2-поддерж. анест. 3-пробужден. 4-пополного востановл. чув-сти. Стадии и уровни 1ст.-частичная аналгезия б/з амнезии,полн. аналг. с частичн. амнезией,полн. аналг. и амнезия 2ст-возбужения 3ст- хир. сна –ур-нь плавающих глазн. яблок,ур-нь точечн. зрачка,ур-нь диафрагм. дыхания 4ст-пробуждения. Премедикация- непосред.медикам. под-ка б-го к общ. анестезии.Задачи-1 седат. эффект д/я предупр. эмоц. стресса 2потенциирование общ. анестетиков 3нейровегет. стабилизация 4подавление секреции слиз желез 5проф-ка аллергич рций. Средства-*м-х/литики(атропин,метацин)*опиаты(морфин,промедол)*седатив.(седуксен,дроперидол)*а/гистаминные(димедрол,супрастин)При плохом эфф-те премедикации плановую опер. Отменить. Схема-*предоперац. День 1 таб. Nosepami 0.01 по 2 таб. на ночь+таб. phenobarbitali 0.05 по 1 таб. на ночь. *операц день-в 6.00 р-р 0,5% 2 мл реланиум в/м,за 2 часа до общ анест дипразин 0,8мг/кг,за 40 мин до наркоза в/м-димедрол 0,3мг/кг+промедол 0,3мг/кг+атропин 0,1мг/кг.За 30 мин до опер р-р промедола 2% 1мл в/м,р-р димедрола 1% 1мл в/м,р-р атропина 0,1% 1мл п/к. При оценке эффекта премедикации учитывают 1-внешний вид и поведение б-го 2-показатели,характеризующие фц-ое состояние кр/щения и внешнего дыхания.

55.(только част, не всё) КЛИПЕЛЬ-ТРЕНОНЕ. Проявл.,увелич.,обьема и удлинением конечности,обширные сосудистые и пигментные пятна и диффузными варикозными расширениями вен.Врожденные артериовенозные свищи встречаются на голове и внутренних органах(чаще легких).Генерализован.,форма(поражается вся конечность-болезнь Паркса-Вебера) и локальные опухолеобразные формы,чаще распологающие на голове и мозге.При Клипель-Треноне –сосудистые пятна на коже конечности.К 2-3 годам появл.,резкое расшир.,вен в бассеинах большой и малой подкожной вены.На 6-7 году –гипертрофия мягких тканий,лимфостаз,удлинение конечности.