Когда и почему необходимо обращение к принципам биоэтики

Само появление понятия "биоэтика" свиде­тельствует об углублении наших знаний о чело­веке, усложнении его отношений с миром. Это в полной мере касается и медицины. Необходи­мость обращения к принципам биоэтики стано­вится очевидной для медиков тогда, когда внутри самой медицины отсутствуют объяснительные процедуры для решения возникающих проблем. Весь комплекс таких проблем условно можно разделить на три группы.

1 группа. Проблемы имеющие общечелове­ческое значение. Прежде всего, это вопрос цен­ности жизни и соотношения ее с другими ценно­стями (здоровье, благополучие, любовь и т.п.). Этот вопрос относится к категории "вечных", в каждой новой системе морали он приобретает новые оттенки и вновь активно обсуждается. В биомедицинской этике чаще всего проблема сто­ит так: жизнь или здоровье? Особенно это касается проблемы эвтаназии, а также старого, как мир, но вечно спорного вопроса об абортах.

Здесь речь может идти также о "качестве жизни". Этот термин часто используется, но остается спорным. Некоторые авторы полагают, что если жизнь - высшая ценность, к ней не применимы качественно-количественные характеристики. А если они применяются, ценность жизни снижается. Но по этим же соображениям термин “качество жизни” может стать принципиально важным для более строго регламентированных дисциплин, чем биоэтика. Об этом мы скажем ниже. Кстати, вопрос о том как человек умирает, едва ли не важнее того, как он живет.

II группа. Проблемы связанные с применением новых медицинских знаний и технологий. Так, с появлением техники трансплантации орга­нов и тканей, возник целый ряд ситуаций, выхо­да их которых медицина не знала, врачи вынуж­дены были обратиться к существующим нрав­ственным критериям для определения своих прав и обязанностей. Аналогичные события происхо­дят в современной неонатологии, реанимации, ге­ронтологии. Несколько обособленно здесь стоят проблемы психиатрии и фармакотерапии (на­пример, модификация поведения, изменения лич­ности под действием новых фармакологических средств, да и просто побочные эффекты от при­менения этих средств). По мере компьютеризации медицины, возникают новые проблемы “человек - машина". Особенно остро встают аналогичные вопросы сейчас, когда решена проблема расшифровки генома человека.

Новые технологи позволяют сегодня втор­гаться в подсознание и управлять поведением личности, без ее ведома. Строго говоря, этот во­прос к медицине отношения не имеет, все мани­пуляции с человеческим поведением производят­ся в рамках биологической и психической нор­мы. Но механизм вторжения в личность разработан на базе медицинских данных, да и проблема прав личности здесь стоит так же, как в случаях принудительного лечения. Практически пока реализовать регулятивные потенции биоэтики в этой сфере удается лишь в процессе этического контроля за клиническими испытаниями.

III группа. Проблемы, возникающие при взаимодействии медицины как социального ин­ститута с другими сферами общественной жизни. Так, существует серьезная разница между этиче­ским статусом государственной, страховой и частной медицины. Всегда острым в нравствен­ном отношении является вопрос о взаимоотно­шении медицины и политики. Нравственные нормы в медицине во многом зависят и от эколо­гической ситуации в обществе (с ее осложнением они ужесточаются). В каждой из указанных сфер жизни существует, если можно так сказать, своя этика, в медицине - своя. Поэтому корреляции между вступающими в соприкосновение различ­ными нравственными системами может и должна быть достигнута в рамках биоэтики.

Что касается первой группы проблем, то они, казалось бы, решаются просто. Согласно основному принципу биоэтики, главная ценность жизни - сама жизнь. Следовательно, сохранять ее надо при любых условиях. Но врачи, лучше кого бы то ни было, знают, что есть "жизнь ор­ганизма" и “жизнь личности", есть "жизнь-благо" и "жизнь - страдание". По канонам меди­цинской деонтологии врач не должен обладать правом выбора в этом вопросе. Для врача существует "программа-минимум" - спасти жизнь пациента и "программа-максимум" - вернуть ему здоровье. Но как человек, врач не может не задумываться над вопросом, какой будет эта жизнь. Следуя моральной максиме, вытекающей из категорического императива Канта, невольно стал­киваешься с вопросом, хотел бы ты сам в данной конкретной ситуации получить то, что получает от тебя больной? Ответ на этот вопрос может помочь принять решение, но здесь легко попасть в логическую ошибку, когда понятие "жизнь па­циента" меняется на понятие "моя жизнь".

В целом следует сказать, что основной принцип биоэтики, согласно которому жизнь яв­ляется главной ценностью, соответствует правилу медицинской деонтологии, указанному выше. Кроме того, существует психологический закон - если человек один раз нарушил норму, он обязательно нарушит ее еще раз. Поэтому так резко выступает против эвтаназии известный теоретик медицинской этики Хейяр: "Если врачи начнут с того, что будут убивать больных, чтобы облегчить их страдания, то закончат тем, что бу­дут убивать их, чтобы поскорей отправиться на уик-энд".

Как только мы вводим разграничение понятий "жизнь лич­ности" и "жизнь организма", сразу же возникает еще одна коллизия - отождествление жизни личности с жизнью сознания. И получится, что со смертью сознания заканчивается жизнь, так за­чем сохранять организм? Поэтому принципи­ально важно и до сих пор нерешенным является в биоэтике, равно как и в медицине, вопрос о гра­ницах бытия индивида.

Вторая группа проблем связана, прежде всего, с адаптацией новых научных достижений в медицине к существующей системе прав и досто­инства личности. Каждый раз, когда наука пред­лагает нечто новое и эффективное, встает вопрос, а не нарушается ли этим достижением система нравственных ценностей в обществе. Так, на­пример, разработка техники трансплантации органов и тканей поставила вопрос о правах до­нора. Новейшие достижения в анестезиологии и реаниматологии позволили достичь ситуаций когда больному можно не дать умереть сколько угодно долго. Здесь опять возникает вопрос о правах пациента.

Особого внимания заслуживает вопрос о применении фармакологических средств. Очевидно, что каждое вмешательство в организм имеет свои последствия (побочный эффект). Там, где этот эффект распространяется только на ор­ганизм (например, дисбактериоз после интенсив­ного применения антибиотиков), вопрос может решить сама медицина. Но там, где фармаколо­гический эффект затрагивает личностное бытие индивида, необходимо обращаться к принципам биоэтики.

Самым "слабым” с точки зрения личност­ного воздействия, может быть побочный эффект от лекарств, который отмечается просто как дис­комфорт, ограничивающий жизненные проявле­ния. Например, слабость и сонливость на фоне приема антигистаминных препаратов. Более зна­чительные проявления встречаются, например, при изменении внешности в результате гормо­нальной терапии (прием андрогенов в гинеколо­гической практике). Здесь имеет место утрата эс­тетических ценностей, мучительно переживаемая человеком (сама личность не изменена, но высо­кая степень психоматогении).

Самые жесткие последствия имеет приме­нение психотропных препаратов (и близких к ним). Здесь налицо изменения личности и право­мерен вопрос, насколько врач имеет право втор­гаться в душевный мир человека? Мы не имеем ответа на него. Следует указать, что в последнее время номенклатура подобных препаратов имеет тенденцию к постоянному расширению. При назначении этих препаратов принцип информи­рованного согласия зачастую не соблюдается. Можно конечно возразить, что в случаях психи­ческих заболеваний юридические права пациен­тов бывают ограничены. Ну а моральные? Тесно примыкает к этой проблема модификации пове­дения.

Третья группа вопросов связана, прежде всего, с фактами отказа от медицинской помощи (при различных моделях страховой и частной медицины). Наиболее остро они стоят в случаях необходимости неотложной помощи. Здесь не­вольно приходит на ум ассоциация с догиппократовским периодом в медицинской этике, ког­да врачу предписывалось не оказывать помощь определенным группам больных. В современную эпоху отказ в медицинской помощи порой имеет вполне определенные юридические основания. Но будет ли он морально оправданным?

К этой же категории следует отнести вопро­сы ответственности врача за патогенное влияние на здоровье пациентов среды обитания. Сюда относятся как экологические, так и социальные факторы. Должен ли врач бороться только с бо­лезнью или на нем лежит моральная ответствен­ность и за причины ее порождающие. В вопро­сах экологии, безусловно, ответственность медицинских работников за контроль над изменения­ми окружающей среды является одной из нрав­ственных максим их деятельности. А вот в вопросах патогенности социальной "среды обитания” роль врача ограничена.

Вопрос можно поставить так, как в свое время его ставил известный русский врач и пи­сатель Вересаев: врач должен бороться против тех социальных условий, которые вызывают за­болевания. Но какими средствами? Одно дело если врач становится активным участником об­щественных движений типа "Врачи мира против ядерной угрозы". Другое дело, если он бросает врачебную практику, ради политической карье­ры, которая, возможно, поможет ему влиять на принятие позитивных политических решений, но явно помешает оказать конкретную помощь нуждающимся в ней пациентам. Нравственно ли жертвовать профессиональными обязанностями ради не менее гуманных, но более абстрактных целей? С другой стороны, кто как не врачи лучше всего знают, какие условия жизни наибо­лее благоприятны для здоровья пациентов! В со­временной жизни есть немало примеров врачей политиков, мы видим на конкретных примерах их деятельности, насколько она морально оправ­дана.

Таким образом, сфера действия принципов и ценностей биоэтики достаточно широка, но наиболее часто на это обращают внимание в драматических ситуациях, связанных со здоровьем. В то же время, медицинская практика не всегда предполагает решения вопросов о жизни и смерти, хотя такие проблемы как трансплантация тканей, клонирование и генная инженерия, имеют к ней непосредственное отношение уже сейчас. Но в том то и важность вопроса, что пациенты - это среднестатистические индивиды, которые могут иметь полисоматические нарушения, а могут и не иметь, могут быть психически здоровыми, а могут и не быть, могут быть богатыми и бедными, представлять самые разные профессии, национальности, возраста и религии. Короче говоря, важность применения принципов биоэтики в медицине объясняется, в первую очередь, общезначимостью данной сферы знания и деятельности.

Современный статус биоэтики в мире ассоциируется, в основном, с научными достижениями. В то же время ее регулятивная роль в обществе предполагает существование определенной системы организаций, документальную базу, некоторый инвариант подготовки квалифицированных кадров. Эти три компонента составляют структурную основу институализации биоэтики. Функциональная сторона данного процесса включает формирование специфического поля в контексте социальной жизни, где регламентирующее влияние биоэтических норм и принципов носило бы обязательный характер.

Здесь возникает коллизия, которую редко удается разрешить. Нормативный характер биоэтических принципов не может, по определению, быть формализованным. Следовательно, долженствование в сфере влияния биоэтики изначально подчинено долженстованию политическому, юридическому, экономическому. Наиболее ярко это проявляется в деятельности этических комитетов медицинских учреждений, которые должны решать конфликтные ситуации, но решения эти не имеют обязательного смысла для социальных служб и административных структур. Аналогичное положение складывается с принятыми национальными и международными документами по биоэтике, применение которых ограничено нормативной составляющей формализованных регламентаций (политических, юридических и т.д.). Таким образом, идея ценности жизни как центральная проблема биоэтики остается желаемой, но ее актуализация зависит от иных факторов, лежащих вне компетенции биоэтического сообщества.

Формализация биоэтических нормативов не может быть удачным решением этой коллизии, поскольку в этом случае мы будем иметь дело не с этикой, а с правом. Поэтому единственным надежным выходом представляется юридическое закрепление институциональных компонентов биоэтики, о которых говорилось выше. Таким образом, будет обеспечен переход от неформального регламентирования отношения людей к жизни как высшей ценности к формальному регулированию этого отношения в системе социальных институтов. Но этот процесс потребует пересмотра некоторых национальных законодательств, к которому многие страны пока не готовы, поэтому начинать эту работу целесообразно с международных документов и организаций.

1. Сущность и соотношение принципов «не навреди», «делай добро» и принципа справедливости. Принцип “не навреди”

По мнению Б.Г.Юдина, которому принадлежит наиболее точная, на наш взгляд, интерпретация этих принципов, первый из них может быть правильно понят только после выяснения смысла понятия “вред”. Он предлагает рассматривать понятие вреда с позиций врача в четырех смыслах: а) вред, вызванный бездействием (неоказание помощи); б) вред, вызванный небрежностью или злым умыслом; в) вред, вызванный неквалифицированными (или необдуманными) действиями; г) вред, вызванный необходимыми в данной ситуации действиями[1].

В первом случае можно говорить, например, о несвоевременном оказании помощи. В травматологическое отделение поступил подросток, пострадавший в результате дорожно-транспортного происшествия (катаясь на велосипеде был сбит автомашиной). Дежурному врачу до смены оставалось некоторое время и он принял решение не оказывая помощи “передать” пациента меняющему его врачу. Пришедшему на дежурство врачу потребовалось время на подготовку к выполнению лечебных мероприятий. В результате несвоевременно оказанной помощи ребенок скончался. Роковой случайность оказался тот факт, что подросток был сыном врача, который не оказал помощи пострадавшему и даже не подошел к нему. Как оценить с позиции биоэтики поступок врача? Какое наказание должен понести врач? Или можно его считать уже наказанным?

Очевидно, что здесь имеется: а) факт неоказания помощи нуждающемуся в ней, что подлежит уже не этическому, а правовому регулированию, и б) если больной поступил, когда рабочее время врача уже закончилось, факт неоказания помощи является предметом этической оценки, нарушен принцип ненанесения вреда, но также нарушен принцип справедливости. Если бы речь шла о постороннем пациенте, родители ребенка могли бы обратиться в комитет по этике, который рекомендовал бы, как нам представляется, отстранение такого врача от работы. Но, поскольку один из родителей - тот самый врач, то этический комитет может заняться этим вопросом по собственной инициативе. В любом случае, этическая оценка будет дана, несмотря на то, что, как уже указывалось, гибель ребенка - самое страшное наказание для этого человека. Но здесь существует еще один аспект - оценка данного случая должна быть публичной, чтобы исключить возможность повторения подобных инцидентов с другими врачами.

Примером вреда, вызванного бездействием может быть случай из стоматологической практики.

На приеме у врача-ортопеда пациент во время примерки мостовидного протеза случайно проглотил его. Вместо того, чтобы предпринять действия, а именно проведение рентгенологического исследования органов грудной и брюшной полости, врач отпустил пациента домой, порекомендовав ему придти через определенное время. Пациент в назначенное время на прием не явился, так как был госпитализирован в стационар с гнойным медиастенитом, где и скончался. Во время паталого-анатомического исследования в средостении была обнаружена часть мостовидного протеза, который и явился причиной очага воспаления, которое привело (в результате несвоевременного обращения) к летальному исходу.

Нарушены ли юридические нормы обслуживания пациента в данном случае. Нет, потому что врач-ортопед не имеет права рекомендовать лечебные процедуры, которые находятся вне сферы его профессиональной компетенции, он не хирург и не терапевт. Следовательно, правовой ответственности за сделанную рекомендацию не несет. Но, с другой стороны, он мог предположить пессимистическое развитие ситуации и посоветовать больному обратиться к врачу-терапевту или врачу-хирургу, что сделано не было. А это уже - в сфере этической ответственности. Поэтому можно рассматривать клинические случаи, когда врачи одного профиля, выполнив объем своих мероприятий не направляют на консультацию и лечение к другому специалисту как небрежность или злой умысел.

Например, удалив молочный зуб у ребенка по медицинским показаниям задолго до физиологической смены врач-хирург обязан направить пациента на консультацию к врачу-ортодонту для решения вопроса о протезировании дефекта зубного ряда, о чем сделать запись в амбулаторной карте. Несоблюдение этих предписаний можно рассматривать как вред, так как у ребенка уже через месяц после удаления начнет формироваться деформация зубного ряда в области дефекта, что в дальнейшем потребует проведения сложных лечебно-профилактических мероприятий.

Об оказании помощи, которая приносит вред пациенту, так как оказывается врачом не по профилю его специальности можно продемонстрировать на клинических примерах.

Ребенок 12 лет, во время игры в хоккей получил травму челюстно-лицевой области в результате которой произошел полный вывих двух резцов верхней челюсти. Обратились к дежурному врачу поликлиники по месту жительства, так как в специализированной стоматологической поликлинике был выходной день. Врач обработал рану, наложил шов на верхнюю губу. Зубы, которые пациент принес с собой... выбросил вместе с мусором.

Подобные действия врача рассматриваются неквалифицированными, так как зубы в данном случае можно было реплантировать, либо направить к специалисту, который мог бы оказать квалифицированную помощь, даже через некоторое время.

Другим примером является случай обращения в клинику девочки 13 лет с посттравматическим дефектом в области резцов верхней челюсти. Отмечалась деформация зубного ряда нижней челюсти, а именно произошло зубоальвеолярное выдвижение в сторону дефекта нижних резцов, которые травмировали слизистую оболочку твердого неба и альвеолярного отростка верхней челюсти. Из анамнеза установлено, что в 9-ти летнем возрасте девочка получила травму, катаясь на качелях. Обратились к врачу-стоматологу, который порекомендовал изготовить протез... после 18 летнего возраста!

Подобные действия можно квалифицировать как необдуманные или объяснить некомпетентностью врача, так как это привело к деформации зубных дуг и прикуса и отразилось на функциональном состоянии челюстно-лицевой области. Какую ответственность в данном случае несет врач? Вряд ли суд, если родители девочки обратятся туда, примет решение в их пользу, поскольку нет прецедента тяжелых последствий врачебного вмешательства для здоровья. Здесь речь идет о комфортности и эстетике, что может быть принципиально важно для пациента, но не обсуждается в правовом поле. Следовательно, речь может идти об этической ответственности врача. Какой она будет - зависит от позиции этического комитета, мнения родителей и самой пациентки.

Примером вреда, вызванного небрежностью, может быть недобросовестное отношение к стерилизации инструментария, что нередко приводит к инфицированию пациента. Сюда же можно отнести случаи неумышленного вреда, которые не связаны напрямую со стоматологической помощью, но когда вред причинен именно в кабинете врача.

На консультативном приеме врачом-стоматологом в присутствии обоих родителей было высказано предположение, что у ребенка патология носит наследственный характер. Клинически данная патология у родителей не отмечена, что вызвало у отца некоторое недоумение.

Дестабилизация семейных отношений в данном случае может рассматриваться как вред, но вред этот неумышленный, случайный, и вряд ли врачу можно предъявить здесь претензии - в своей профессиональной деятельности он никаких принципов не нарушил. Но, с другой стороны, отношение к нему, как невольному виновнику семейного конфликта, изменилось, что не может не нанести урон его практике.

В случае нанесения вреда, который неизбежен, можно смело утверждать, что стоматолог всегда вынужден причинять вред пациенту, хотя бы потому, что любое вмешательство в организм - это психологическая травма. Данное утверждение основывается на общем принципе этики - добро всегда есть зло. То, что хорошо для одного человека (органа, части тела), плохо для другого. Поэтому в медицине вообще принято всегда действовать по принципу не наибольшей пользы, а наименьшего зла.

Так, например, изготовление мостовидных несъемных протезов сопровождается одонтопрепарированием. Снятие слоя твердых тканей зуба можно рассматривать как “зло”, но которое необходимо для восстановления целостности зубного ряда.

Другим примером является удаление здоровых зубов по ортодонтическим показаниям. Удалив несколько зубов создается место в зубном ряду для размещения аномально расположенных. Таким образом рекомендуется жертвовать чем-то малым (одним или несколькими зубами), во благо нормализации эстетических и функциональных норм челюстно-лицевой области.

С точки зрения пациента разновидностей вреда может быть гораздо больше, чем с точки зрения врача. Дело в том, что каждый человек имеет сугубо индивидуальные ресурсы - психические, физиологические, моральные, материальные, интеллектуальные и т.д. Парадокс здесь состоит в том, что больной может быть не заинтересован в конфиденциальности информации о своей болезни, которую обязан соблюдать врач. Пациент также может иметь отличные от врача представления об эстетической стороне лечения. Известен случай, когда пациентка обратилась к врачу-ортопеду с жалобой на то, что выполненный им протез настолько хорошо имитирует естественные зубы, что “никто не верит, что я была у стоматолога”.

Поэтому принцип ненанесения вреда тесно связан с принципом “делай добро”.

Принцип “делай добро”

Разрешить конфликт между ценностями врача и ценностями пациента можно, но способы достижения этого будут зависеть от того, какой модели общения с пациентом придерживается врач. В биоэтике существует представление о четырех основных моделях взаимодействия врача и пациента: патерналистская, коллегиальная, контрактная и технократическая. Первая наиболее распространена и подразумевает, что врач мудрее пациента, больше знает и должен сам принимать решения. Согласно этой модели конфликт ценностей решается в пользу врача.

В коллегиальной модели высоки требования к информированности пациента, которая обеспечивает сотрудничество с врачом в спорных вопросах. В контрактной модели защищенным в моральном отношении оказывается не только пациент, но и врач. Технократическая модель вообще старается исключить этический момент, поскольку врач выступает как “механик, исправляющий поломку “, т.е. участвует в процессе лечения только своими знаниями и умениями, но без личностного компонента. Такая модель также имеет право на существование, но при развитой службе социальных работников.

Принцип “делай добро” предполагает активные действия по предотвращению вреда. И в этом смысле показательной является профилактическая (или гигиеническая, как ее называют на Западе) стоматология. Здесь даже не нужно приводить примеры, поскольку все превентивные меры в стоматологической практике, направленные на предотвращение заболевания, можно оценивать в контексте данного принципа.

Но и в других отраслях стоматологии мы постоянно имеем дело с применением этого принципа. Вот типичный пример

Врач-стоматолог, осматривая пациента, задает ему вопрос:”Кто же Вас так плохо лечил?”. При этом указал, что все, что сделано, нужно немедленно переделать и только он в состоянии вылечить правильно и хорошо. Посоветовал обратиться в суд и потребовать от ранее лечившего врача компенсации за материальный и моральный ущерб.

Такую активную позицию можно трактовать как следование принципу “делай добро”, ведь врач явно превысил объем помощи, которую ждал от него пациент, указав не только на предмет непосредственного обращения, но и на возможные последствия от предыдущего лечения. Но действительно ли такая позиция является добром для пациента? Ведь она заставляет его волноваться, жалеть о напрасно потраченных средствах, ставит перед моральным выбором: обращаться в суд или оставить все как есть. Ведь сам пациент не догадывался о плохом качестве предыдущего лечения и не имел претензий к тому, кто обслуживал его раньше. Следовательно, о добре в данном случае говорить трудно.

Кроме того, врач нарушает правила корпоративной этики, обсуждая с пациентом неправильные действия своего коллеги. Более того, такая позиция противоречит и более общим принципам, заложенным еще в Женевской конвенции (см. Примечания).

С другой стороны, имеет ли право врач не обратить внимание пациента на имеющиеся проблемы в полости рта? Это вопрос легкий. Врач должен сообщить пациенту о всех дефектах, но может не указывать их причину, либо указать ее в такой форме, которая не предусматривает ссылку на предыдущее лечение.

И, наконец, если мы обратимся к мотивам такого поведения, то увидим, что врач вовсе не руководствовался принципом “делай добро”, а использовал его как средство достижения других целей - повышения своего авторитета в глазах пациента, получении, в результате, дополнительных доходов, а это уже внеморальные мотивы.

Однако, остается проблема: что должен делать врач, обнаруживший некачественную работу своего коллеги? Если он руководствуется указанным принципом, то должен воспрепятствовать повторению врачебных ошибок и некомпетентного исполнения профессиональных обязанностей. Как? Это тоже можно показать на примере.

В клинику стоматологии детского возраста обратились родители с 6-летним ребенком, у которого в районной поликлинике удалили два резца нижней челюсти, сославшись на естественную смену зубов. Врач-стоматолог, сделав рентгеновский снимок в области дефекта и выяснив причину удаления зубов, обнаружил, что у ребенка вместо молочных зубов (мама отметила, что молочные зубы у ребенка ранее выпадали самостоятельно) были удалены постоянные. Как выяснилось, врач районной поликлиники, допустивший ошибку, был близким другом консультировавшего в данный момент врача-стоматолога. Именно поэтому консультант не известил родителей об ошибке, но серьезно поговорил со своим другом и объяснил ему причины его оплошности.

В данном случае врач-консультант действовал, исходя из принципа добра и для ребенка (он взялся его лечить), и для родителей (он не стал их расстраивать - ведь изменить что либо было уже нельзя), и для некомпетентного коллеги (он не стал публично уличать его в ошибке, что явилось дополнительным стимулом для ее исправления). Но если бы ошибшийся врач не был его другом? Если бы они вообще не были знакомы?. Существуют варианты обсуждения данной ошибки на а) заседании стоматологической ассоциации, б) в комитете по этике, в) в административных органах здравоохранения. В любом случае, ошибка должна быть обсуждена и получить моральную оценку. Другое дело, что в этом процессе не обязательно принимать участие родителям ребенка. Принцип справедливости

Принцип справедливости вообще носит настолько общий характер, что его приходится уточнять и конкретизировать в каждом отдельном случае. При этом следует различать справедливость как в распределении врачебной помощи, так и справедливость в оплате ее, справедливость в моральном смысле и в правовом, в эстетическом и в политическом. Реализация на практике принципа справедливости связана не только с существующими в данной культуре критериями, но также с тем, по отношению к кому реализуется данный принцип, кто его реализует, с их возможностями и желаними.

Так, например, врач обязан оказать помощь пациенту, несмотря на материальные затраты.Здесь остро встает проблема оплаты. Врач готов оказать помощь безвозмездно. И это является справедливым по отношению к пациенту. Однако, затратив часть медикаментов, рач нанес ущерб клинике. Кроме того, в работе врача принимает активное участие коллектив клиники. Врач, являясь основным источником материальной прибыли клиники, несет ответственность за финансовое благополучие вспомогательного персонала. Поэтому по отношению к сотрудникам, обеспечивающих его работу, он поступил несправедливо, оставив их без заработной платы. Кроме того, сам врач обязан в таком случае возместить клинике затраты за израсходованные материалы.

Но если в проблеме оплаты лечения принцип справедливости можно, как говорится просчитать, то в клинической практике он, порой, неочевиден, и требуется дополнительное обсуждение, чтобы выяснить, не нарушены ли моральные нормы. Приведем, казалось бы, не относящийся к данному вопросу пример.

На клинических занятиях со студентами профессор консультировал ребенка 7 лет со сложной врожденной патологией челюстно-лицевой области. Во время консультации мама попросила, чтобы студенты вышли из кабинета, так как не желает, чтобы патологию ее ребенка им демонстрировали. Профессор объяснил, что это врачи-ординаторы, которым небезразлична данная ситуация и они в дальнейшем будут лечить детей с аналогичной патологией. Мама была не удовлетворена объяснением, обиделась, забрала ребенка, высказав соображение, что желает лечиться в частной клинике, где ее ребенка не будут демонстрировать окружающим. Через несколько лет эта пациентка вновь обратилась в клинику, но с более тяжелой патологией, так как лечение ее ребенка проводилось не на должном профессиональном уровне, хотя в более комфортных условиях.

Был ли нарушен в данном случае принцип справедливости по отношению к маленькому пациенту? Ведь, если понимать его примитивно, он предполагает одинаковые условия для всех пациентов, следовательно, все они должны были бы демонстрироваться в клинике врачам-ординаторам, но этого не происходило. Однако, такой подход - это не справедливость, а банальная уравниловка. Здесь, видимо, принцип справедливости должен пониматься как доступность квалифицированной помощи всем пациентам, страдающим подобной патологией. Эта доступность обеспечивается наличием необходимого числа профессионалов, которых как раз и готовят в клинике, в том числе, разбирая с ними конкретные случаи. Отказ врачам-ординаторам в знакомстве с данной патологией и способами ее лечения, таким образом, объективно нарушает принцип справедливости. Но виноват ли в этом профессор, уступивший требованию матери ребенка? Очевидно, нет, поскольку он руководствовался принципом уважения автономии пациента и вытекающими из него принципами информированного согласия и конфиденциальности.

Здесь очевидна иерархия принципов биоэтики в их конкретном применении: отношение к реальному пациенту более значимо для врача, чем отношение к вероятным пациентам. Действительно, в практике врачей-ординаторов, возможно, никогда не встретится данная патология и, следовательно, нарушение принципа справедливости не обнаружится. Или они смогут наблюдать подобный случай с другим пациентом, когда им не будет отказано в демонстрации. Кроме того, здесь не может идти речь и о нанесении неумышленного вреда - ведь профессор не предполагал, что в частной клинике патология ребенка только усугубится. Но даже если и предполагал, то, согласно тому же принципу справедливости, не мог выдвигать необоснованные предположения о некомпетентности своих коллег.

1. Принцип уважения автономии пациента. Проблема автономии врача.

Принцип уважения автономии пациента Принцип уважения автономии пациента в медицине соблюдать труднее всего. Он заключается в том, что пациент сам должен дать согласие на лечение, причем, оно должно быть информированным, т.е. врач должен предложить больному все варианты помощи, которую он может оказать с обоснованием и прогнозом последствий. Само по себе это бывает проблематично, да и пациенты часто руководствуются соображениями немедицинского характера в выборе варианта лечения.

Так, например, при ортодонтическом лечении силовое воздействие передается на зубы, после исправления положения которых, нередко меняется архитектоника мягких тканей лица (щек, губ) Врач-ортодонт обязан в данном случае продемонстрировать пациенту на примерах или смоделировать окончательный результат лечения. Пациенту предлагают, как правило, несколько вариантов лечения. Например, предлагают вариант лечения с удалением отдельных зубов, после которого, практически не изменяются лицевые признаки. Или вариант исправления положения отдельных зубов без удаления, но при этом отмечают, что возможно изменение лицевых признаков. Пациент должен самостоятельно принимать решение, руководствуясь соображениями не медицинского характера.

Как правило, идея удаления зубов не вызывает энтузиазма у пациентов и они стремятся к использованию иных методов. В случае, если пациент доволен своей внешностью и считает себя красивым, он скорее согласится на удаление, чем на изменение лицевых параметров. Но если он, напротив, страдает комплексом неполноценности, то может увидеть в лечении, связанном с изменением лицевых признаков, хорошую перспективу для себя. Врач, использующий патерналистскую модель во взаимоотношениях с пациентом, не будет сообщать ему разные варианты лечения, а сообщит только один, который считает наилучшим. Но при коллегиальной модели, в которой наиболее полно реализуется принцип уважения автономии пациента, необходимо, чтобы получить от пациента согласие на оптимальный вариант, учитывать его отношение к своей внешности, наличие фобий, сравнительную стоимость лечения и т.п. Соотнеся ситуацию с личностью пациента и его ценностными установками, врач, не нарушая принципа уважения автономии, может убедить пациента принять оптимальную стратегию лечения.

Проблема состоит в том, что неразумное следование принципу уважения автономии пациента может привести...к нарушению принципа ненанесения вреда. Приведем характерный пример.

Пациент 49 лет обратился в клинику с просьбой восстановить дефекты зубов и зубных рядов современными несъемными эстетическими конструкциями. После осмотра врач-стоматолог объяснил, что для изготовления выбранной им конструкции имеются абсолютные противопоказания, а именно: патология прикуса (глубокий травмирующий), заболевание тканей парадонта, патологическая подвижность зубов. Предложил изготовить съемные шинирующие конструкции. Пациент, ссылаясь на нежелание пользоваться съемной конструкцией, настаивал на изготовлении несъемной, поясняя, что он платит деньги, и врач обязан выполнить его требования. Врач-стоматолог сделал сообтветствующие записи в амбулаторной карте, составил договор, в котором пациент расписался, что ознакомлен с осложнениями, которые могут быть впоследствии. Врач изготовил заказанную конструкцию вопреки медицинским показаниям.

В данном случае полностью соблюден принцип уважения автономии пациента. В результате нанесен вред пациенту. Юридически врач застрахован от последствий, поскольку получил расписку пациента. Информированное согласие тоже оформлено по всем правилам. Но пациент будет страдать, и врач это знает. Несет ли он моральную ответственность? Какой принцип взаимоотношений с пациентом выбрать, если они приходят в конфликт? Разумеется, можно было бы посоветовать врачу использовать дополнительную аргументацию, созвать консилиум, пригласить к пациенту психотерапевта, который помог бы ему адаптироваться к новому протезу. Но все это выходило за рамки платы за лечение. Так, может быть, врач просто не хотел упускать свой заработок и, застраховавшись от возможных юридических санкций, пошел на некоторые этические нарушения?

Согласование этических принципов в данном случае могло бы быть достигнуто, если бы врач отказался изготавливать конструкцию, которая принесет вред пациенту. Тот мог обратиться к другому врачу. В данном случае речь не шла об оказании медицинской помощи по жизненным показаниям и, следовательно отказ врача не попадал под юрисдикцию закона.

С другой стороны, отказ в помощи тоже может быть рассмотрен в этическом аспекте, и врач может быть подвергнут моральному осуждению. Это, в свою очередь может повлечь потерю клиентуры и снижение доходов. Очевидно, в данной ситуации или подобной ей необходимо использовать все морально оправданные методы воздействия на пациента, а если они не помогут, руководствоваться более сильным принципом - в нашем случае это принцип “не навреди”. Все это делает для врача-стоматолога соблюдение принципа уважения автономии пациента достаточно сложным.

1. Правило информированного согласия: смысл и документальное оформление. мит по биоэтике стр 45
2. Правило конфиденциальности. Медицинская тайна и защита персональных данных. мит по биоэтике стр 53
3. Понятие компетентности пациента. Стандарты компетентности. мит по биоэтике стр 48
4. Модели отношения в системе «врач-пациент»: общая характеристика. мит по биоэтике стр 60
5. Патерналистская модель взаимоотношений врача и пациента в российской медицине. мит по биоэтике стр 63
6. Социальные условия и формы существования коллегиальной, контрактной и техницистской моделей взаимоотношений врача и пациента. мит по биоэтике стр 63
7. Понятие «эвтаназия». Активная и пассивная эвтаназия: законодательные рамки и моральные решения. Эвтаназия и паллиативная медицина.
8. Этика в психиатрии – компаративный исторический анализ.

«Все люди рождаются свободными и равными в своем достоинстве и правах». (Всеобщая декларация прав человека, 1949) Возникшая около 20 лет назад биоэтика явилась ответом на так называемые «проблемные ситуации» в современной клинической практике — эвтаназию, искусственное оплодотворение, пересадку жизненно важных органов и др. Принципиальная новизна «проблемных ситуаций» заключается в следующем: 1. Они связаны с теми направлениями медико-биологической науки и практики, где врачи и ученые манипулируют процессами рождения и умирания. 2. В рамках «проблемных ситуаций» некоторые классические этические стандарты врачевания обнаружили очевидную недостаточность. Поиск выходов из «проблемных ситуаций» — это нечто большее, чем просто моральный выбор того или другого конкретного врача, это — человечество перед выбором. Для многих людей «проблемные ситуации» означают открытый характер самого идеала гуманности. 3. Широкое обсуждение «проблемных ситуаций» в современном обществе стало манифестацией идеологии защиты прав человека в медицине. В связи с последним обстоятельством некоторые основополагающие проблемы биоэтики оказались исключительно близки по содержанию морально-этическим дилеммам, возникающим при оказании психиатрической помощи. Более того, традиция их осмысления и опыт их решения в истории психиатрии во многом предвосхищают современную биоэтику.

Дилемма патерналистского и непатерналистского подходов в современной медицине является «сквозной» для всей биоэтики. Патерналистская модель взаимоотношений врача и пациента основывается на нескольких предпосылках: а) в условиях врачевания здоровье и жизнь человека являются безусловно приоритетными ценностями; б) этическая позиция врача однозначно выражается древней максимой «Salus aegroti — suprema lex» («Благо больного — высший закон»); в) характер моральных взаимоотношений здесь заведомо асимметричен — всю (или почти всю) полноту ответственности за принятие клинических решений врач берет на себя. Напротив, непатерналистская модель взаимоотношений врача и пациента исходит из приоритета моральной автономии пациента, в силу чего ключевой категорией такого подхода становится категория прав пациента. В условиях сегодняшней «атаки» на медицинский патернализм необходимо подчеркнуть, что последний есть определенная концепция врачебного гуманизма. Отношение к больному с этической позиции милосердия, заботы, опеки, покровительства, снисходительности морально оправданно, если больной персонифицирует страдание, беспомощность, заведомую стесненность свободы жизнедеятельности.

Патерналистское начало сыграло чрезвычайно важную роль в истории психиатрии. С утверждением патерналистских взаимоотношений врача и психически больного связано, во-первых, самоопределение психиатрии как самостоятельной медицинской дисциплины, а во-вторых, формирование отношения общества к «помешанным» как к больным людям. До этого отношение к ним в западноевропейских странах было по преимуществу полицейским. Приведем хотя бы один пример. В 80-е гг. XVIII в. в Лондоне была снижена до 1 пенса плата за посещение Бедлама (где можно было видеть прикованных к стенам совершенно голых больных на соломе), что сразу же вызвало приток публики. Отношение к помешанным как к больным людям начинает устанавливаться почти одновременно во Франции и Англии — в самом конце XVIII в.

Главная заслуга того, что «сумасшедшие были подняты до достоинства больных»[28], принадлежит французскому врачу Филиппу Пинелю, который в 1793 г. снял цепи с больных в парижской государственной больнице Бисетр. Его реформа психиатрии сразу же оказалась апофеозом врачебного патернализма. Пинель сравнивает своих пациентов с детьми, а созданный им тип психиатрической больницы — с семьей. Совет Пинеля врачам — жить среди больных — в последующем был исполнен многими психиатрами, в том числе и в России. Патернализм Пинеля — это нечто большее, чем просто этическая позиция, в патернализме суть его терапевтического метода, так называемого «нравственного лечения», в применении которого исключительная роль принадлежит врачу — его нравственному и физическому превосходству. Именно врач — носитель норм благоразумного поведения и «главный архитектор» всего больничного порядка, подчиняясь которому, соблюдая который пациенты обретают навыки, стандарты «нормального поведения». Пинель советует разные средства (заботу, покровительство, ласку, снисходительность, кротость, назидательность, взыскательность, увещевания, шутливость, «гордое и смелое поведение» врача или смотрителя и т. д.) — лишь бы добиться цели: покорить больного, завоевать его доверие. Пинель своих пациентов «учит свободе» и даже «принуждает к свободе». Идея «принуждения к свободе» трансформируется у него в допустимость в отношении некоторых больных (кто «одержим слепой яростью») разумных мер стеснения при помощи «камзола» (смирительной рубашки) и временной изоляции[29].

Спустя 50 лет английский врач Джон Конолли углубляет собственно этический аспект врачебного метода Пинеля и предлагает исключить в отношении душевнобольных любые меры стеснения. Спор вокруг предложенной Конолли системы «No restraint» («Никакого стеснения») стал общеевропейским, а английская фраза «No restraint» стала интернациональной. Этот исторический спор оказался глубоко символичным, однако сама доктрина врачебного патернализма им никак не была затронута. Более того, патерналистская модель психиатрической помощи преобладала во всем мире вплоть до середины XX в.

Предвестником кризиса врачебного патернализма в психиатрии в западных странах стал кризис психиатрических больниц, начавшийся в 50-е гг. XX в. В 1955 г. комитет экспертов ВОЗ высказался о необходимости расширения лечения психических больных без изоляции от общества. В 60—70-е гг. в психиатрии США активно проводится новая политика — политика деинституциализации психических больных (которую называют «10-летней атакой на психиатрические больницы»). Основная причина заключалась в широком применении к тому времени для лечения психозов психотропных средств, в результате чего в психиатрических больницах стали скапливаться больные, которых в силу сложившихся традиций не выписывали из больницы, но которые, по сути дела, уже не нуждались в стационарном лечении. Старые психиатрические больницы критиковались за их огромные размеры, за удаленность от места постоянного проживания большинства пациентов, но в особенности за общую направленность деятельности, ориентированной больше на призрение и опеку, чем на реабилитацию больных.

Здесь следует обратить внимание на давно известный в медицине феномен госпитализма. Восходящее к Пинелю представление о помещении в больницу как безусловном благе для душевнобольных обернулось для многих из них многолетним (а то и пожизненным) пребыванием в больничных условиях. Проницательные врачи-клиницисты давно отмечали негативные стороны госпитализма: утрату социальной активности, разрыв социальных (в особенности — семейных) связей, эмоциональную изоляцию, хронизацию патологии и т. д. Налицо парадокс. В свое время Пинель видел в содержании помешанных на цепи причину многих болезненных проявлений у них и противопоставил такому варварскому отношению к больным содержание и лечение их в больнице, причем определенный им и его последователями внутренний больничный порядок во многом существует и поныне. Теперь же в связи с феноменом госпитализма причину болезненных симптомов у немалой части пациентов стали усматривать в условиях их содержания в больницах и в длительных сроках лечения. Характерный итог шизофренического процесса (специфический «дефицит или дефект личности») некоторые авторы стали объяснять как «больничный артефакт», т. е. как проявление госпитализма. С нашей точки зрения, последнее суждение — это всего лишь метафора, подчеркивающая, однако, важность феномена госпитализма и с точки зрения этики. Концепция врачебного гуманизма, основывающаяся на фетишистском отношении к больничной помощи пациенту и ограниченная одним лишь принципом «нестеснения», в конце концов, обнаруживает свою этическую уязвимость.

В то же время сделанный вывод из истории антигоспитального движения отражает лишь одну сторону истины. В США широкомасштабное, в рамках всей страны, движение за психиатрию «без больничной койки» привело к массовому закрытию государственных психиатрических больниц. Одновременно повсеместно создавались «Общественные центры психического здоровья», ориентированные в основном на психопрофилактику, амбулаторную помощь и краткосрочную госпитализацию. Это имело немало негативных социальных последствий. За счет душевнобольных резко выросло число бездомных и бродяг (например, сотрудников библиотеки конгресса США были вынуждены снабдить «инструкцией» — как обращаться с такими лицами). Акцент на краткосрочной госпитализации имел следствием рост случаев регоспитализаций («парад одних и тех же лиц»). Основное негативное следствие политики деинституциализации заключалось в том, что новая система психиатрической помощи оказалась неспособной обеспечить квалифицированной медицинской помощью наиболее тяжелый контингент больных. В последние годы в США получили развитие различные формы психиатрической помощи — частичной госпитализации, психиатрическое