Главная Случайная страница Контакты | Мы поможем в написании вашей работы! | ||
|
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — обменное заболевание гепатобилиарной системы, характеризующееся образованием желчных камней в желчном пузыре (холецистолитиаз), в общем желчном протоке (холедохолитиаз), в печеночных желчных протоках (внутрипеченочный холелитиаз) (рис. 48).
Этиология и патогенез. Желчнокаменная болезнь — полиэтиологическое заболевание: только взаимодействие Разных факторов способствует образованию камней.
Рис. 48. Желчный пузырь с камнями
Основными факторами, приводящими к развитию ЖКВ, являются хронический холецистит, холангит, воспаление общего желчного протока, а также нарушения обмена веществ и застой желчи.
Большая роль отводится нарушениям метаболизма, в первую очередь билирубина и холестерина — составных частей желчи. При превышении нормальной концентрации в желчи холестерина или билирубина создаются условия для образования камней. Нарушение обмена холестерина (гиперхолестеринемия) наблюдается при ожирении, сахарном диабете, атеросклерозе, подагре. Гипербилирубинемии и образованию пигментных камней способствует врожденная гемолитическая анемия (наследственный микросфероцитоз).
Определенную роль играют генетические факторы, имеет значение нарушение питания — избыточное употребление жирной, богатой холестерином пищи (мяса, рыбы, яиц, масла); рафинированных углеводов, круп, мучных блюд, способствующих сдвигу реакции желчи в кислую сторону, что уменьшает растворимость холестерина. Развитию ЖКБ способствует гиповитаминоз А.
Способствующие факторы: беременность, нерегулярное питание, ожирение, брюшной тиф, сальмонеллез, малярия в анамнезе, вирусный гепатит, сахарный диабет.
Различают следующие виды желчных камней:
1. Гомогенные (однородные) камни:
а) холестериновые камни, которые образуются у людей с ожирением, без признаков воспаления;
б) билирубиновые камни, которые появляются в результате усиленного распада эритроцитов;
в) известковые камни.
2. Смешанные камни, состоящие из органического вещества и трех основных элементов — холестерина, желчного пигмента, солей кальция.
3. Сложные камни, содержащие ядро холестерина и имеющие оболочку из кальция, холестерина и билирубина. Возникают при воспалительных процессах в желчном пузыре и желчных путях.
Чаще камни образуются в желчном пузыре, реже — в желчных протоках и во внутрипеченочных желчных ходах. Могут быть камни медикаментозные (сульфаниламидные и др.).
Клиническая картина ЖКБ. Различают три стадии ЖКБ: физико-химическую, латентную (бессимптомное камненосительство), клинически выраженную.
Физико-химическая стадия протекает бессимптомно в течение многих лет. Печень продуцирует литогенную желчь — перенасыщенную холестерином и с уменьшенным содержанием в ней желчных кислот и фосфолипидов (лецитина). Распознать эту стадию можно на основании следующих признаков: наследственная отягощенность; наличие ожирения, сахарного Диабета, подагры, ксантоматоза; изменение содержания желчи (порции «В») — «хлопья», кристаллы холестерина («песок»).
Латентная стадия. Вторая стадия ЖКБ (латентная, бессимптомная, камненосительство) характеризуется теми же признаками, что и первая, но при этом выявляются сформировавшиеся камни, которые выявляются рентгенологически или при ультразвуковом исследовании. Чаще всего в эту стадию имеет место наличие одного камня в «немой» зоне желчного пузыря (в области дна).
Клинически выраженная стадия. Выделяются клинические формы ЖКБ: диспептическая; болевая торпидная; болевая приступообразная (желчная колика).
Диспептическая форма. Наблюдается примерно в 1/3 случаев желчнокаменной болезни. Пациенты долгие годы могут периодически испытывать симптомы обычно после употребления жирной, жареной пищи, алкоголя. Очень редко ощущаются постоянно. Симптомы: отрыжка воздухом; ощущение тяжести в правом подреберье и эпигастральной области; неустойчивый стул; изжога; вздутие живота; чувство горечи во рту; непереносимость острой или жирной пищи; при пальпации живота определяется болезненность в правом подреберье.
Болевая торпидная форма. Отличается отсутствием или Редкостью приступов. Пациентов беспокоят тупые ноющие боли в эпигастрии, правом подреберье. Боли, как правило, Неинтенсивные, усиливаются после погрешности в диете, Физической нагрузки, психоэмоциональных стрессов, резкой смены погоды, тряской езды. Характерна иррадиация боли в правую лопатку, плечо, ключицу, правую половину шеи. Возможны диспептические явления, как при диспептической форме.
Объективное обследование выявляет зоны гиперестезии в правом подреберье, под правой лопаткой, в проекции желчного пузыря и в эпигастрии. Обнаруживаются положительные симптомы Мюсси, Ортнера, Мерфи, Кера Боаса, но они выражены нерезко. Возможно развитие астено-невротического синдрома, который проявляется общей слабостью, недомоганием, снижением трудоспособности, раздражительностью. Эта форма длится долго, у многих она трансформируется в болевую приступообразную форму.
Рис. 49. Болевые точки и зоны при желчнокаменной болезни
Болевая приступообразная форта (желчная колика). Эта форма наиболее типична и легко диагностируется. Заболевание характеризуется рецидивирующим течением: тяжелые болевые приступы могут возникать внезапно или после нарушений режима питания, физического напряжения. Боль при приступе чрезвычайно интенсивна, носит колющий, режущий, раздирающий характер. Локализуется боль в области желчного пузыря и эпигастрии. Иррадиирует боль в правую подлопаточную область, правое плечо, ключицу, область шеи, челюсть, за грудину, в область сердца. Во время приступа пациенты беспокойны: мечутся, стонут, кричат. Приступ продолжается 2—6 часов (может и меньше) и сопровождается тошнотой, рвотой (часто с примесью желчи), ощущением горечи и сухостью во рту, вздутием живота.
Объективное обследование выявляет следующие признаки: ожирение (не всегда); ксантелазмы (липидные желтоватые пятна) в области верхнего века; субиктеричность склер и кожи (редко); зоны гиперестезии кожи соответственно зонам Захарьина—Геда (правое подреберье, правое плечо, правый угол лопатки, паравертебральные точки справа от VIII—IX грудных позвонков); умеренное вздутие живота; пальпаторная болезненность в области правого подреберья; напряжение мышц брюшной стенки в области правого подреберья (в проекции желчного пузыря); положительные симптомы Ортнера, Мюсси, Кера, Мерфи; язык сухой, обложенный; при длительном приступе могут быть выявлены признаки сердечно-сосудистой недостаточности (одышка, цианоз, тахикардия, артериальная гипертензия, «мраморная» окраска кожи). Такие симптомы чаще бывают у пожилых людей.
Особенности течения различных форм ЖКБ зависит от локализации камня. Клиническая картина соответствует описанной выше желчной колике. Можно прощупать увеличенный желчный пузырь в виде болезненного опухолевидного гладкого образования, которое при глубоком вдохе может смещаться книзу вместе с печенью.
Следует помнить о типичных вариантах желчной колики. К ним относятся: периодические боли в правом плече, под правой лопаткой, в правом локтевом суставе и предплечье, в эпигастрии. Боли в проекции желчного пузыря отсутствуют или мало выражены.
Диагностика ЖКБ. Рентгенологические методы. Обзорная рентгенограмма брюшной полости — могут быть обнаружены рентгенконтрастные камни. Иногда можно обнаружить газ в желчном пузыре (при желчно-кишечном анастомозе).
Пероралъная холецистография. При наличии камней определяются стойкие зоны просветления (дефекты наполнения). Серия рентгенограмм после приема холецистоки-нетиков (билитраст, йодогност, йопогност, холевид и др.) позволяет оценить моторную функцию желчного пузыря. При гипомоторной дискинезии желчный пузырь имеет Удлиненную форму, опорожнение его резко замедлено, при гипермоторной дискинезии — форма желчного пузыря округлая или шаровидная, опорожнение его ускорено.
Внутривенная холангиохолецистография (холеграфия). Она дает четкое изображение желчного пузыря и протоков. Рентгенконтрастные вещества (билигност, билиграфин, бивистан, холеграфин) вводятся внутривенно капельно в
определенной дозе. Камни в желчных протоках и в желчном пузыре определяются как «дефекты» — просветления.
Компьютерная томография проводится только при подозрении на рак желчного пузыря.
Ультразвуковые исследования (УЗИ) — дешевый, высокоинформативный метод. Камни в желчном пузыре выглядят как плотные образования, за которыми следует звуковая тень. Наименьший размер камней, диагностируемых при УЗИ, составляет 1-2 мм.
Дата публикования: 2014-12-11; Прочитано: 1232 | Нарушение авторского права страницы | Мы поможем в написании вашей работы!