Перитонеальный диализ

Метод былпредложен к применению в клинике Гантером в 1924 г. Метод основан на том, что брюшина имеет достаточно большую площадь поверхности (около 20тысяч см²), представляющую собой полупроницаемую мембрану и обладает свойством аутокоррекция, т.е. может отдавать продукты метаболизма, корригировать минеральный обмен, количество микроэлементов, витаминов, иммунных белков.

Техника перитонеального диализа не сложна. Под местной анестезией делается лапароцентез и ставится перфорированный полиэтиленовый катетер в брюшную полость в направлении малого таза. В наружный конец катетера вводится раствор в объеме 2 л. Через 20 минутный период жидкость удаляется из брюшной полости. Затем цикл повторяют многократно. Такая методика носит название фракционного перитонеального диализа.

Более эффективным считается так называемый проточный перитонеальный диализ, когда в брюшную полость ставятся две трубки, в одну из которых диализирующий раствор вливается, а из другой вытекает. Длительность сеанса должна быть 24 – 30 часов при тяжелой степени отравления. Раствора требуется для диализа около 20 л. Его обычный состав на 1 л воды: хлорида натрия 8,3 г, хлорида калия 0,3 г, хлорида магния 0,1 г, хлорида кальция 0,3 г, глюкозы 6 г, 250 тысяч ЕД пенициллина и 500 ЕД гепарина. Раствор подогревают до 37-37,5 °С. В зависимости от реакции токсического вещества (кислой или основной) к раствору добавляют гидрокарбонат натрия или 5% глюкозу. При отравлениях ядами, образующими с белками комплексы, как, например, сулема, к раствору следует добавить 50 мл 5% унитиола или 250 мл 5% раствора альбумина на 1 л. Это значительно повысит клиренс.

Метод перитонеального диализа по эффективности выше метода форсированного диуреза. Особенную ценность его составляет возможность проведения при низких показателях гемодинамики. Нужно отметить, что во многих больницах его совершенно не применяют. Это обусловлено тем, что метод дискредитировали хирурги, пытавшиеся его проводить после лапаротомических операций. Но после лапаротомии брюшная полость разбивается на карманы и возможности омывания ограниченной площади брюшины значительно снижаются. Реаниматологи считают, что наличие в анамнезе у больного лапаротомии является противопоказанием к перитонеальному диализу. Другим противопоказанием является беременность в третьем триместре.

Диализ

Метод (от греч. Dialisis – разложение, разделение) удаления низкомолекулярных веществ, основанный на свойстве полупроницаемых мембран пропускать низкомолекулярные вещества и ионы, соответствующие по размеру их порам (до 500 А) и задерживать коллоидные частицы и макромолекулы.

Явление диализа впервые было изучено английским химиком Т. Гремом в 1862 г. Жидкость, которую подвергают диализу (диализируемый раствор, отделяют от чистого растворителя диализирующего) соответствующей мембраной, через которую небольшие молекулы и ионы дифундируют по законам общей дифузии в растворитель и при достаточно частой его смене почти целиком удаляются из диализируемой жидкости.

В качестве полупроницаемых мембран используют естественные – (серозные оболочки) и искусственные мембраны – (целлофан, купрофан и т.д.). Способность различных веществ проникать через поры этих мембран называется диализабельностью.

Впервые с целью извлечения низкомолекулярных веществ из биологических жидкостей применил диализ в 1913 г. Абелем, через трубочки коллодия, создав прототип аппарата искусственная почка. Клинический вариант такого аппарата для лечения больных предложил Кальф в 1943 г. В нашей стране был проведен первый гемодиализ (ГД) в1958г. А.Я.Пытелем, Н.А.Лопаткиным.

Современные диализаторы снабжены высокопроницаемой полисульфоновой мембраной, поэтому эти аппараты можно также использовать для осуществления ультрафильтрации и гемофильтрации. Метод ультрафильтрациипозволяет одновременно с диализом осуществлять выведение из организма излишней жидкости, что достигается увеличением гидростатического давления на мембрану, например путем уменьшения диаметра кровоотводящей системы искусственной почки.

Одним из недостатков этого метода являетя образование «вторичной мембраны» за счет того, что полимерная полупроницаемая мембрана, омываемая потоком крови с одной стороны и потоком диализата с другой стороны, приобретает электрический заряд, способный фиксировать молекулы белка плазмы на ее поверхности. Это приводит к образованию слоя белков и даже клеток крови, носящего название «вторичной мембраны». Значительное трансмембранное давление (более 200 мм рт. ст.) усиливает образование «вторичной мембраны» и может явиться причиной снижения проницаемости диализатора, а также причиной его тромбоза. Кроме того, при трансмембранном давлении свыше 500 мм рт. ст. возможен разрыв мембраны.

При гемофильтрации диализирующий раствор не используется, так называемый сухой диализ, поэтому происходит фильтрация жидкой части крови через полупроницаемую мембрану диализатора. В этом случае осуществляется транспорт через мембрану токсичных веществ среднемолекулярной массы. Во избежание нарушений водно-солевого обмена и возмещения потери жидкой части крови одновременно в вену нужно вводить плазмозамещающие препараты и растворы электролитов в соответствии с показателями лабораторных исследований. Метод ультрафильтрации нашел широкое применение для лечения эндогенной интоксикации при острой печеночно-почечной недостаточности, протекающей с явлениями гипергидратации организма.

Метод гемодиафильтрации, совмещающий возможности диализа и фильтрации, применяется для лечения тяжелых отравлений ФОС, хлорированными углеводородами и другими ядами обладающими малой и средней молекулярной массой.

Гемодиализ, проводимый в ранней токсикогенной фазе острых отравлений с целью выведения из организма токсичных веществ, вызвавших эти отравления, получил название раннего гемодиализа(РГД).Ранний гемодиализ необходимо проводить в первые 6 час с момента отравления в фазу резорбции, можно в начальной стадии элиминации.

Оценка эффективности ГД обусловлена, прежде всего, способностью токсического вещества к свободному прохождению из крови через поры полупроницаемой мембраны диализатора в диализирующую жидкость. Для этого токсичное вещество должно удовлетворять условиям, определяющим его диализабельность.

В клинической практике в настоящее время РГД применяется при тяжелых отравлениях:

1. Барбитуратами длительного действия (люминал – связь с белком 5%), так за 1 час ГД из организма выводится столько же барбитуратов, сколько самостоятельно выделяется с мочой за 25 – 30 час.

2. Соединения тяжелых металлов и мышьяка (необходимо проводить ГД под прикрытием антидотной терапии с использованием Унитиола – который разрывает связь с белком и создает условия для удаления из организма. Продолжительность ГД должна составлять 10-12 час.)

3. Дихлорэтаном (даже по подозрению).

4. Метиловый спирт (под прикрытием антидота и также по подозрению).

5. Этиленгликоль (даже по подозрению).

6. ФОС.

7. Хинин, пахикарпин.

8. Противотуберкулезные препараты.

9. Бледная поганка (даже по подозрению).

При этом наблюдается значительное снижение концентрации токсичных веществ в крови. В результате этого удается предотвратить развитие тяжелых осложнений со стороны жизненно важных систем и органов, являющихся наиболее частой причиной летальных исходов в соматогенной фазе отравлений. Если при проведении ГД нет положительной клинической динамики, то продолжать ГД нецелесообразно.

Общепринятыми показателями эффективности РГД при лечении острых отравлений являются следующие:

1. Степень и скорость снижения концентрации токсического вещества в крови.

2. Количественное определение токсичного вещества в диализирующем растворе.

3. Расчет клиренса по формуле

Эти показатели обусловлены не только свойствами диализируемых токсичных веществ, но и конструктивными особенностями различных моделей аппарата искусственная почка.

Так, при использовании отечественных аппаратов клиренс барбитуратов составляет 15 мл/мин., для нембутала до 35 мл/мин., дихлорэтана – около 40 мл/мин., метилового спирта около 150 мл/мин. При применении современных диализаторов гемофлоу и др. клиренс увеличивается на 30%.

При гемодиализе форсированный диурез проводить нецелесообразно из-за опасности дестабилизации гемодинамики, поэтому форсированный диурез проводится в перерывах.

Подключение аппарата искусственная почка у больных с острыми отравлениями считается наиболее выгодным способом артерия – вена с помощью предварительно вшитого артерио-венозного шунта в нижней трети одного из предплечий. Общая гепаринизация проводится из расчета 250 ЕД/кг. Оптимальная скорость 100 – 150 мл/мин, выше скорость нецелесообразна в связи с уменьшением элиминации токсического вещества из крови.

Противопоказаниями к проведению операции РГД является стойкое падение АД ниже 80-90 мм рт.ст.

В процессе гемодиализа формируется определенная зависимость между динамикой клинических данных и концентраций ядов в крови:

1. Положительная клиническая динамика, которая сопровождается выраженным снижением концентрации ядов в крови. В таких случаях клиническое улучшение безусловно, связано со степенью очищения организма от ядов.

2. Положительная динамика, которая не сопровождается параллельным снижением концентрации ядов в крови. У некоторых больных этой группы через 1 – 5 час. После окончания ГД наблюдается некоторое ухудшение клинического состояния и параллельно отмечается небольшое повышение концентрации ядов в крови. Это связано с продолжающимся всасыванием этих ядов из желудочно-кишечного тракта или уравниванием их концентрации в крови с концентрацией в тканях организма. В этих случаях показано повторное проведение ГД до полного выведения ядов из организма или значительного улучшения состояния больного. Подобная ситуация создается при более позднем применении ГД (через 4 –6 часа после отравления).

3. Заметное снижение концентрации ядов в крови, которое не сопровождается выраженной положительной клинической динамикой. Это объясняется глубоким поражением ЦНС, развивающимся в результате предшествующего ГД длительного коматозного состояния (например при отравлениях барбитуратами или наркотическими веществами) которое вызывает отек мозга и его прижизненную гибель. Такие осложнения возникают при использовании ГД спустя 20 часов и более после отравления.

Применение ГД в 1 сутки после отравления приводит к выздоровлению 70% больных. А в более поздние сроки – только 25%. В последнее время получены убедительные данные об эффективности ГД в первые 4-6 час острого отравления ФОС. Например. Клиренс карбофоса составляет около 35 мл/мин, хлорофоса – 48 мл/мин. ГД дает значительный лечебный эффект и при более позднем его применении (на 2-3 сутки) при низкой активности холинэстераз. Это связано с возможностью выведения из организма метаболитов ФОС, которые не могут быть обнаружены в крови вследствие недостатков существующей методики газохроматографического анализа. Поэтому рекомендуется многократное применение ГД до 10 сеансов (пока все метаболиты не выведутся).

Осложнения ГД:

1. Технические – перфорация мембран; тромбоз в кровопроводящей системе; ошибки и погрешности в составлении диализируюшего раствора

2. Медицинские – гипотензия, гиповолемия, гипергидратация, водно-электролитные нарушения, кровотечение.