Нормализация ОЦК и реологии крови

Нормализация путем тщательно продуманной инфузионно-трансфузионной терапии. Подход к этому этапу интенсивной терапии обусловлен теорией развития шока как синдрома гипоциркуляции. Данный этап является основным в лечение шока.

Инфузионно-трансфузионная терапия подразделяется на несколько этапов:

· восстановление центрального кровообращения,

· восстановление микроциркуляции,

· нормализация водно-электролитного баланса,

· коррекция глобулярного объема,

· коррекция плазматического объема,

· коррекция нарушений свертываемости,

· нормализация нарушений кислотно-основного баланса.

Еще в годы I мировой войны установлено, что при отсутствии внешнего и внутреннего полостного кровотечения, при скелетных повреждениях существует потеря в окружающие ткани натрия и воды: перелом переднего полукольца таза - до 1500 мл, перелом заднего полукольца - до 2500 мл, бедренной кости - до 1500 мл, ребер - по 250-300 мл на каждое ребро и так далее. Таким образом, мы видим наличие гиповолемии без признаков наружного кровотечения.

Главная задача высшей срочности - не допустить остановки пустого сердца и поддержать ОЦК выше критического. Для первоначальной терапии подходят любые растворы.

Для обеспечения инфузионно-трансфузионной терапии и контроля центрального венозного давления необходимо обеспечить надежный венозный доступ. Катетеризируется центральная вена из системы верхней полой вены (подключичная, внутренняя или наружная яремная вена) или из системы нижней полой вены (бедренная) с использованием методики Сельдингера.

Качественный состав переливаемой жидкости зависит от величины предполагаемой кровопотери. При кровопотере от 15 до 25 % ОЦК можно обойтись без гемотрансфузии (переливания крови), используя только компоненты крови (альбумин, плазма), кристаллоиды и объемзамещающие кровезаменители в объеме, превышающим объем кровопотери в 1,5 раза.

При кровопотере от 25 до 35 % ОЦК объем инфузии превышает кровопотерю в 2-2,5 раза, и составляет 60-70 мл/кг массы тела. Соотношение кровезаменителей и крови 2:1.

При кровопотере от 35 до 50 % ОЦК объем инфузии превышает величину кровопотери в 3-3,5 раза и составляет 85-100 мл/кг массы тела. Не менее 50 % инфузионного объема составляет кровь.

При потере крови больше 50 % инфузия составляет 100 мл/кг массы тела и выше. 60-70 % от инфузии составляют компоненты крови. Коррекция требуется в соответствии с показателями ЦВД, так как объем и темп инфузии может оказаться чрезмерным для миокарда пациента при шоке.

В настоящее время наиболее распространены объемзамещающие коллоидные препараты на основе декстранов, хотя распространяются и другие группы препаратов.

Для характеристики растворов используется 4 основных показателя: рН, вязкость (в сравнении с вязкостью крови, которая при нормальных условиях 1,7), осмолярность или коллоидно-осмотическое давление, молекулярная масса.

Полиглюкин - 6% раствор частично гидролизованного декстрана, молекулярная масса 60000 + 10000. Относительная вязкость при температуре 20⁰С - 3,0-4,0. Осмолярность 308 мосм/л. Является гидрофильным полисахаридом, волемический эффект составляет 1:2, то есть на 1 мл полиглюкина мы получаем прирост жидкости 2 мл в сосудистом русле. Период полувыведения 24 часа. Отрицательным эффектом является коррекция только центрального кровообращения, тогда как реологию и микроциркуляцию препарат практически не корригирует, особенно это имеется при введении больших доз препарата.

Реополиглюкин - 10% раствор частично гидролизованного декстрана. Молекулярная масса 35000 + 5000. Относительная вязкость не более 5,5. Осмолярность 320 мосм/л. В сравнении с полиглюкином содержит значительно больше низкомолекулярных фракций (до 75%). Увеличение ОЦК происходит за счет эффекта перераспределения (10 мл раствора привлекают 15 мл воды). Наиболее выражено у реополиглюкина свойство восстановления микроциркуляции, дезагрегация форменных элементов крови путем изменения дзета-потенциала эндотелия сосудов и поверхности форменного элемента. Период полувыведения 12-24 часов.

Оксиэтилированный крахмал (инфукол, ХЕС-стерил): препарат на основе оксиэтилкрахмала. Масса 170000 + 30000. Относительная вязкость 3,0-3,6. Осмолярность 308 мосм/л. Сопоставимы по эффекту с препаратами декстрана, но отличаются меньшей степенью побочных эффектов. Видимо, это обусловлено тем, что амилопектин близок по структуре к гликогену. Значительно реже вызывают аллергические реакции. Гиперволемическое объемзамещающее действие у препаратов крахмала длится 4 часа в расчете 1:2. Кроме того, радикальными отличиями волекама и его аналогов являются: возможность предотвращения синдрома повышенной проницаемости капилляров путем закрытия пор в стенках капиллярного русла, сочетание восстановления ОЦК и нормализации периферической микроциркуляции у одного и того же препарата. Период полувыведения составляет 4-6 часов.

Желатиноль (плазможель, геможель): препарат на основе желатины. Молекулярная масса 20000 + 5000. Относительная вязкость 1,42-1,57. Осмолярность 424 мосм/л. Корригирует объем циркулирующей крови путем перераспределения жидкости из интерстиция в сосудистое русло за счет высокого коллоидно-осмотического давления. Значительно уступает по эффективности замещение ОЦК полиглюкину. Относительно быстрый выход из сосудистого русла (период полувыведения составляет 2 часа) обусловлен наличием низкомолекулярных фракций, быстро покидающих сосудистое русло. Вызывает повышенный риск развития анафилактоидных реакций.

Полиоксидин: препарат создан на основе полиэтиленгликоля. Молекулярная масса 20000 + 10000. Относительная вязкость 1,5-2,0. Имеется эффект перераспределения жидкости из интерстиция, что позволяет увеличить ОЦК при гиповолемии. Одновременно происходит гемодилюция, снижение вязкости крови и дезагрегация эритроцитов, что нормализует капиллярный кровоток. Описаны эффекты улучшения транспорта кислорода. Период полувыведения 8 часов. Полимер не подвергается ферментному воздействию и выводится в неизменном виде, что отличает его от всех вышеописанных групп инфузионных сред.

При поступлении больного и необходимости экстренного возмещения гиповолемии возможно применение растворов солей гипертонической концентрации - 7,5% раствор натрия хлорида. Этот метод относится к малообъемной жидкостной реанимации. Объем инфузии из расчета 7-8 мл/кг массы тела. Он вводится однократно, способен удерживаться в сосудистом русле в течение 1 часа, перераспределяя воду среди сосудистого и внесосудистого сектора. Из интерстиция мобилизуется 7-10 мл воды на каждый мл гипертонического раствора. После его введения необходимо продолжить обычную противошоковую терапию

Из комплекса плазмозаменителей немаловажное значение придается способности транспортировки кислорода. Тогда он может называться истинным кровезаменителем, переносчиком кислорода. В настоящее время такие препараты получены на основе флюорокарбонов (перфторан). Минимальная дозировка 3-5 мл/кг, максимальная 25-30 мл/кг. Препарат: снижает вязкость крови, увеличивает стабильность мембраны эритроцитов, уменьшает сопротивление коронарных сосудов, улучшает сердечный выброс, уменьшает агрегацию эритроцитов, улучшает доставку кислорода в ишемизированный очаг. Отсутствует проблемы, характерные для донорской крови.

Основной эффект, который оказывает инфузионная терапия на ОЦК – это увеличение ударного выброса сердца по закону Старлинга (это закон для сердца): при увеличении конечно-диастолического давления и степени растяжимости волокон миокарда увеличивается выброс крови из желудочка. Вторым эффектом, который есть у инфузионной терапии по коррекции ОЦК – это создание умеренной гемодилюции (максимальный уровень гематокрита 0,25), которая позволяет улучшить состояние реологии путем некритического снижения кислородной емкости крови. Применение инфузионных сред является первым этапом интенсивной терапии шока.

Вторым этапом (терапия декомпенсированного шока) является введение симпатомиметиков с целью коррекции центральной и периферической гемодинамики (инотропная поддержка и вазопрессоры). В этих ситуациях желательно начать применять допамин или дофамин (адренергический допаминергический препарат). Эффект (так же, как и все остальные катехоламины) является дозозависимым:

· в дозе 1-3 мкг/кг/мин - расширяет почечные, коронарные, мезентериальные сосуды и усиливает кровоток в них со стимуляцией диуреза,

· 3-5 мкг/кг/мин он действует кардиотропно, усиливая сердечный выброс,

· в дозе 5-15 мкг/кг/мин - вазопрессорное действие, классическое действие как альфа-адреномиметика. При достижении последней дозы нет необходимости вводить только дофамин, а имеет смысл добавить инфузию норадреналина. Последний факт является шагом отчаяния для поддержания минимального перфузионного давления для поддержания функционирования мозгового и коронарного кровотока.

Гормоны-глюкокортикоиды суживают сосуды-емкости – вены, увеличивая ОЦК без изменения кровотока в сосудах микроциркуляции. Собственные запасы глюкокортикоидов в организме при шоке истощаются. Дозировка варьирует от 1 до 30 мг/кг массы тела. Считается, что применение ударных доз гормонов более эффективно, особенно при рефрактерной гипотонии. Наиболее эффективно применение препарата метилпреднизолона (солю-медрол) в дозе 20-30 мг/кг массы тела болюсно по методике «пульс-терапии».