Прерывание шокогенной импульсации

Достигается применением трех методов: иммобилизацией, местной и центральной ноцицептивной блокадами. Иммобилизация начинается с транспортной (шинирование) на догоспитальном этапе и заканчивается в приемном покое и операционной постоянной иммобилизацией. Цель ее – придание неподвижности отломкам, исключение болевой импульсации из мест повреждения и предотвращения синдрома жировой эмболии. Грубые манипуляции и перекладывания могут стать причиной дополнительных повреждений и ухудшения состояния больного.

Идеальным является: однократное укладывание больного на носилки на месте происшествия, второе перекладывание – в приемном покое на функциональную кровать. За последние годы стали широко использовать вакуумные матрац-носилки, заполненные гранулами пенополистирола. Перед применением воздух удаляется путем активной аспирации. Дополнительно применяются пневматические шины для иммобилизации отдельных сегментов человеческого тела. Рентгеннейтральность позволяет делать снимки без их снятия.

Основные требования к обезболивающим препаратам, используемым в терапии тяжелой травмы:

· высокая аналгетическая и гипнотическая активность,

· быстрота наступления эффекта,

· надежность и простота,

· большая терапевтическая широта и отсутствие выраженных побочных эффектов, особенно гемодинамических и дыхательных.

На первом месте среди анальгетиков стоят наркотические препараты. Необходимо учитывать, что в условиях нарушения микроциркуляции при шоке препараты предпочтительно вводить парентерально – внутривенно. Разумеется, внутривенный путь введения требует осторожности из-за большей биодоступности препаратов и опасности развития угнетения дыхания центрального типа. Чем тяжелее шок и травма, тем поверхностнее должно быть обезболивание.

Промедол (мю-агонист опиоидных рецепторов). В состоянии нормоволемии практически не влияет на уровень АД, но при шоке может усугублять гипотонию. При этом необходимо большое разведение препарата (на 20 мл) и медленный темп введения. Высшая разовая доза 40 мг. Побочные эффекты: депрессия дыхательного центра, гипотония, нарушения моторики желудочно-кишечного тракта.

Агонисты-антагонисты опиоидных рецепторов приобретают большое значение в практике обезболивания, такие как налбуфин (нубаин), буторфанол (стадол), пентазоцин (фортрал). Характеризуются высокой аналгетической активностью в сочетании с ограниченным воздействием на дыхательный центр. Дозировка в эквианалгетической дозе 0,15-0,3 мг/кг массы тела (соответствует 10 мг морфина). Длительность действия 3-4 часа.

Методики регионарных блокад – эпидуральная анестезия и аналгезия, регионарные методы анестезии (блокады плечевого и ветвей поясничного сплетений), блокады костных переломов. Они ликвидируют болевую импульсацию непосредственно из места повреждения кости, не влияя на работу центральной нервной системы. В условиях травматического шока не следует опасаться критической артериальной гипотонии вследствие резорбции анестетика из места блокады (в случае незначительного массива повреждения), так как нарушения микроциркуляции будут препятствовать системному действию препаратов для местной анестезии. Вероятным лучшим местом применения этих блокад является все-таки приемное отделение, а не место происшествия из-за невозможности создать асептические условия в месте блокады.

Кетамин является методом выбора в интенсивной терапии шока на всех этапах лечения: от места происшествия до палаты реанимации и операционной. Эффект его действия описывается концепцией диссоциативной анестезии. Отсутствует депрессия сосудодвигательного центра, более того, имеет место стимуляция симпатоадреналовой системы. Отсутствует угнетение дыхательного центра и рефлексогенных зон гортани и верхних дыхательных путей, что защищает пациента от аспирации. Действие наступает быстро, отмечено симпатомиметическое действие (усиливается работа сердца, увеличивается сердечный выброс); большая терапевтическая широта делает его относительно безопасным в дозе 1-2 мг/кг внутривенно или 5-7 мг/кг внутримышечно. Поддерживающая доза составляет 1/3 от последней. Особенностью его является необходимость комбинации с препаратами (транквилизаторы, нейролептики), устраняющими галлюциногенный эффект кетамина. Противопоказания к использованию кетамина (относительные в случае травматического шока): внутриглазная гипертензия и внутричерепная гипертензия, гипертонический синдром, стабильная легочная гипертензия, наркомания.

Оксибутират натрия (натриевая соль гамма-оксимасляной кислоты). Введен в клинику Лабори в начале 60х годов. Синтез произведен по аналогии согласно структуре гамма-аминомасляной кислоты, которая является естественным метаболитом в организме, отвечающим за сон и бодрствование (тормозной метаболит). Имеет наибольший терапевтический индекс 20. Не обладает токсичностью. Около 90 % препарата окисляется до воды и углекислоты. Считается средством защиты тканей от гипоксии (протекторный эффект прежде всего в отношении к нейронам головного мозга), препарат не подвергается кумуляции. Период полувыведения 2 часа при дозе до 200 мг/кг массы. Дозировки: 50-150 мг/кг – стадия засыпания. 150-200 мг/кг массы – стадия глубокого сна без аналгезии. Более 200 мг/кг – хирургическая стадия. При использовании натрия оксибутирата у больных с шоком уменьшается исходная тахикардия, отмечается легкий вазоплегический эффект, повышение систолического и диастолического давления.