Обсуждение. 1. Депрессия - это синдром, совокупность мно­жества психопатологических проявлений, сре­ди которых основными считаются нарушения настроения

1. Депрессия - это синдром, совокупность мно­жества психопатологических проявлений, сре­ди которых основными считаются нарушения настроения. Такой подход к депрессии, несом­ненно, нуждается в пересмотре. Так, при неко­торых формах депрессии (возможно, обуслов­ленных дисфункцией серотонинергической си­стемы) на первый план выступают нарушения способности управлять тревогой и агрессивно­стью, а изменения настроения носят вторич­ный характер. Ниже приводятся данные, под­тверждающие эту гипотезу.

• Психопатологические особенности. У мно­гих больных первыми проявлениями депрес­сивного эпизода являются враждебность и тре­вожность, а не подавленное настроение. В кли­нической практике лечение больных с депрес­сией часто начинают с трициклических анти­депрессантов, и только через некоторое время назначают препараты, улучшающие настрое­ние. Тревожность при депрессии тесно корре­лирует с проявлениями внутренней и внешней агрессивности.

• Биологические особенности. У многих боль­ных с депрессией снижена активность серото-нинергических систем. Нормализация функ­ций этих систем позволяет уменьшить риск ре­цидивов депрессии. Следовательно, нарушения обмена серотонина - это важный этап в патоге­незе депрессии. Снижение концентрации 5-ГИ-УК в СМЖ больных с депрессией коррелирует с повышенной тревожностью и агрессивно­стью. По-видимому, основным психопатологи­ческим элементом этой формы депрессии явля­ется нарушение способности управлять чувст­вом тревоги и агрессивностью.

• Психофармакологические данные. При лече­нии больных с некоторыми формами тревож­ных расстройств эффективны препараты, ока­зывающие специфическое действие на серото-гинергические системы организма. В то же вре­мя, эти соединения могут не обладать антиде­прессивными свойствами (или быть неэффек­тивными при определенных формах депрес­сии). Аналогичные данные получены и при изучении лекарственных средств, ослабляю­щих агрессивность. Таким образом, ослабление

тревожности и агрессивности может способст­вовать улучшению клинической картины во время депрессивного эпизода.

2. Истинная причина нарушений в серотони­нергической системе при депрессии остается невыясненной. Неизвестно также, какие пре­параты, избирательно действующие на обмен серотонина, способны нормализовать актив­ность этой системы. В таких исследованиях определенную пользу могут принести методы компьютерной томографии, медикаментозные методы лечения с использованием агонистов и антагонистов серотонина, специфичных к раз­ным типам 5-ГТ-рецепторов. В настоящее вре­мя такие препараты разработаны, но их ис­пользование при проведении эксперименталь­ных исследований на людях сопряжено с не­преодолимыми трудностями.

3. Я предполагаю, что некоторые формы де­прессии следует относить не к аффективному, а к тревожно-агрессивному расстройству. Эта гипотеза способна привлечь внимание не толь­ко обитателей интеллектуальной башни из слоновой кости, проводящих время в уединен­ных размышлениях о природе вещей. Здесь, на мой взгляд, уместна аналогия с воспалени­ем легких. Самый неприятный и раздражаю­щий симптом при пневмонии - это длительный кашель. В этом случае кашель вторичен и про-тивокашлевые средства никак не влияют на течение пневмонии. Если при некоторых фор­мах депрессии подавленное настроение пред­ставляет собой такое же вторичное проявление заболевания, то проводимое лечение будет но­сить исключительно симптоматический харак­тер. Я вовсе не хочу сказать, что подавленное настроение - это всего лишь "депрессивный ка­шель". Но я настаиваю на необходимости изу­чения "взвешенного вклада" каждого из пси­хопатологических компонентов в общий де­прессивный синдром. Такой подход позволит нам лучше понять природу депрессии и, несо­мненно, облегчит поиск новых антидепрессан­тов. Исследования в этой области стали воз­можны с появлением препаратов, способных специфически воздействовать как на отдель­ные патогенетические механизмы, так и на от­дельные психопатологические симптомы де­прессии.

Заключение

Нарушение обмена серотонина (уменьшение концентрации 5-ГИУК в СМЖ), в целом, не­специфично для какого-то определенного син­дрома или нозологической формы депрессии. Скорее оно связано с такими психическими компонентами депрессии, как повышенная тревожность и агрессивность. Возможно, что нарушения в серотонинергической передаче играют главную роль в развитии определенной формы депрессии. При такой депрессии, назы­ваемой "депрессией, связанной с серотони­ном", основными психопатологическими нару­шениями будут повышенная тревожность и аг­рессивность, а подавленное настроение - вто­ричным проявлением.

Основываясь на этой гипотезе, можно предполо­жить, что препараты с анксиолитическим дей­ствием и/или лекарственные средства, ослабля-

Взаимосвязь депрессии, агрессии и тревожных расстройств — Н. М. van Praag

ДЕПРЕССИИ И ТРЕВОЖНЫЕ РАССТРОЙСТВА

ющие агрессивность, будут также обладать свойствами антидепрессантов (по крайней мере, при "депрессии, связанной с серотонином").

Изучение "взвешенного вклада" каждого из психопатологических компонентов в общий депрессивный синдром позволит нам лучше понять природу депрессии и, несомненно, об­легчит поиск новых антидепрессантов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Apter A, van Praag HM, Plutchik R, Sevy S, Korn M, Brown SL. Interrelationships among anxiety, agression, impulsivity, and mood: a serotonergically linked cluster. Psychiatry Res. 1990; 32: 191-199.

2. Arango V, Emsberger P, Marzuk PM, et al. Autoradiographic demonstration of increased serotonin 5-НТд and beta-adrenergic recep­tor binding sites in the brain of suicide victims. Arch Gen Psychiatry. 1990; 47: 1038-1047.

3. Arora RC, Meltzer HY. Increased serotonin (5-НТд) receptor binding as measured by H-lysergic acid diethylamide ('H-LSD) in the blood platelets of depressed patients. Life Sci. 1989; 44: 735-734.

4. Asberg M, Traskman L, Thoren P. 5-HIAA in the cerebrospinal fluid; a biochemical suicide predictor? Arch Gen Psychiatry. 1976; 33:

1193-1197.

5. Asberg M, Nordstrom P, Traskamn-Bendz L. Biological factors in

suicide. In: Roy A, ed. Suicide. Baltimore; Williams and Wilkins;

1986.

6. Asberg M, Schalling D, Traskamn-Bendz L, Wagner A. Psychobiology of suicide, impulsivity and related phenomena. In:

Meltzer HY, ed. Psychopharmacology: The Third Generation of Progress. New York: Raven Press; 1987.

7. Brown SL, van Praag HM. The Role of Serotonin in Psychiatric Disorders. New York: Brunner Mazel; 1991.

8. Charney DS, Woods SW, Goodman WK, Heninger GR. Serotonin function in anxiety. II. Effects of the serotonin agonist MCPP in panic disorder patients and healthy subjects. Psychopharmacol. 1987; 92: 14-24.

9. Coccaro EF. Central serotonin and impulsive aggression. Br J Psychiatry. 1989; 155 (8); 52-62.

10. Coccaro EF, Astill JL, Herbert JL, Schut AG. Fluoxetine treatment of impulsive aggression in DSM-III-R personality disorder patients. J Clln Psychopharmacol. 1990; 10: 373-375.

11. Cornelius JR, Solott PH, Perel JM, Ulrich RF. A preliminary trial of fluoxetine in refractory borderline patients. J Clin Psychopharmacol. 1991; 11: 116-120.

12. Den Boer JA, Westenberg HG, Kamerbeek WD, Verhoeven WM, Kahn RS. Effect of serotonin uptake inhibitors in anxiety disorders: a double-blind comparison of clomipramine and fluvoxamine. Int Clin Psychopharmacol. 1987; 2: 21-32.

13. Den Boer JA, Westenberg HG. Effect of a serotonin and nora-drenaline uptake inhibitor in panic disorder; a double-blind compara­tive study with fluvoxamine and maprotiline. Int Clin Psychopharmacol. 1988; 3: 59-74.

14. Evans L, Kenardy J, Schneider P, Hoey H. Effect of a selective serotonin uptake inhibitor in agoraphobia with panic attacks. A dou­ble-blind comparison of zimeldine, imipramine and placebo. Acta Psychiatr Scand. 1986; 73: 49-53.

15. Fava GA, Grandi S, Canestrari R, Molnar G. Prodromal symptoms

in primary major depressive disorder. J Affect Disord. 1990; 19; 149-

152.

16. Gonzalez-Heydrich J, Peroutka SJ. Serotonin receptor and reup-

take sites: pharmacological significance. J Clin Psychiatry. 1990; 61

(4); 5-12.

17. Goodwin FK, Jamison KR. Manic Depressive Illness. New York:

Oxford University Press; 1990.

18. Kahn RS, Westenberg HJM. 5-Hydroxytryptophan in the treat­ment of anxiety disorders. J Affect Disord. 1985; 8: 197-200.

19. Kahn RS, Wetzler S, van Praag HM, Asnis GM. Behavioral indi­cations for serotonin receptor hypertensitivity in panic disorder. Psychiatry Res. 1988a; 25: 101-104.

20. Kahn RS, Wetzler S, van Praag HM, Asnis GM. Neuroendocine evi­dence for 5-HT receptor hypersensitivity in patients with panic disor­der. Psychopharmacol. 1988b; 96: 360-364.

21. Kahn RS, Kalus 0, Wetzler S, Cahn W, Asnis GM, van Praag HM. Effects of serotonin antagonists on m-chlorophenylpiperazine mediated responses in normal subjects. Psychiatry Res. 1990; 33: 189-198.

22. Kahn RS, Wetzler S, Asnis GM, Papolos D, van Praag HM. Serotonin receptor sensitivity in major depression. Biol Psychiatry. 1990a; 28: 358-362.

23. Kahn RS, Wetzler S, Asnis GM, Suckow RF, van Praag HM (1990b). The effects of m-chlorophenylpiperazine in normal subjects: a dose response study. Psychopharmacol. 1990b; 100: 339-344.

24. Kalus 0, Wetzler S, Kahn RS, Asnis GM, van Praag HM. A dose-response-study of intravenous m-chlorophenylpiperazine in normal sub­jects. Psychopharmacol. 1992; 106: 388-390.

25. Katz MM, Koslow SH, Maas JW, et al. Identifying the specific clin­ical actions of amitriptyline: interrelationships of behaviour, affect and plasma levels in depression. Psychol Med. 1991; 21: 599-611.

26. Mann JJ, Arango V, Marzuk PM, Theccanat S, Reis DJ. Evidence for the 5-HT hypothesis of suicide. A review of post-mortem studies. Br J Psychiatry. 1989; 155: 7-14.

27. Markowitz PI. Effect of fluoxetine on self-injurious behavior in the developmentally disabled: a preliminary study. J Clin Psychopharmacol. 1992; 12: 27-31.

28. Morand С, Young JN, Ervin FR. Clinical response of aggressive schizophrenics to oral tryptophan. Biol Psychiatry. 1983; 18: 576-578.

29. Mueller EA, Murphy DL, Sunderland T. Further studies of the putative serotonin agonist m-chlorophenylpiperazine. Evidence for a serotonin receptor mediated mechanism of action in humans. Psychopharmacol. 1988; 89: 388-391.

30. Ninan PT, van Kammen DP, Scheinin M, Linnoila M, Bunney WE, Goodwin FK. CSF 5-hydroxyindoleacetic acid levels in suicidal schizo­phrenic patients. Am J Psychiatry. 1984; 141: 566-569.

31. Nystrom С, Hallstrom T. Double-blind comparison between a sero­tonin and a noradrenaline reuptake blocker in the treatment of depressed outpatients. Acta Psychiatr Scand. 1985; 72: 6-15.

32. Olivier В, Mos J, Hartog J, Rasmussen D. Serenics. Drug News Perspect. 1990; 3: 261-271.

33. Pandy GN, Pandey SC, Janicak PG, Marks RC, Davis JM. Platelet serotonin-2 receptor binding sites in depression and suicide. Biol Psychiatry. 1990; 28: 215-222.

34. Robinson DS, Alms DR, Shrotriya RC, Messina M, Wickramarapne P. Serotonergic anxiolytics and treatment of depression. Psychopathology. 1989; 22 (2): 27-36.

35. Rodgers RJ, Cooper JY. 6-HT^ Agonists, 5-HT, Antagonists and Benzodiazepines. London: Wiley; 1991.

36. Roy A, DeJong J, Linnoila M. Cerebrospinal fluid monoamine metabolites and suicidal behavior in depressed patients. Arch Gen Psychiatry. 1989; 46: 609-612.

37. Schneier FR, Uebowitz MR, Davies SO, et al. Fluoxetine in panic disorder. J Clin Psychopharmacol. 1990; 10: 119-121.

38. Sheehan DV, Zak JP, Miller Jr JA, Fanous BS. Panic disorder: The potential role of serotonin reuptake inhibitors. J Clin Psychiatry. 1988; 49: 30-36.

39. Stockmeyer CA, Meltzer HY. Beta adrenergic receptor binding in frontal cortex of suicide victims. Biol Psychiatry. 1989; 29: 183-191.

40. Traskman L, Asberg M, Bertilsson L, Sjostrand L. Monoamine metabolites in CSF and suicidal behavior. Arch Gen Psychiatry. 1981;

38: 633-636.,^41. Valzelli L. Psychobiology of Aggression and Violence. New York;

^/t Raven Press. 1981.

42. van Praag HM. Significance of biochemical parameters in the diag­nosis, treatment and prevention of depressive disorders. Biol Psychiatry. 1977; 12: 101-131. fc "^

43. van Praag HM. CSF 5-HIAA and suicide in non-depressed schizo­phrenics. 1983a; 2: 977-978.

44. van Praag HM. In search of the mode of action of antidepressants:

5-HT/tyrosine mixtures in depressions. Neurtpharmacology. 1983b; 22:

433-440.

45. van Praag HM. Serotonergic mechanisms and suicidal behavior. Psychiatr Psychobiol. 1988; 3: 335-346.

46. van Praag HM. Serotonergic disfunction and aggression control. Psychol Med. 1991; 21: 15-19.

47. van Praag HM. Make Believes in Psychiatry or the Perils of Progress. New York: Brunner Mazel; 1992.

48. van Praag HM, Korf J. Endogenous depressions with and without disturbances in the 5-hydroxytryptamine metabolism: a biochemical classification? Psychopharmacology. 197.1; 19: 148-152.

49. van Praag HM, de Haan S. Central serotonin metabolism and fre­quency of depression. Psychiatry Res. 1979; 1: 219-224.

50. van Praag HM, de Haan S. Depression vulnerability and 5-hydrox-ytryptophan prophylaxis. Psychiatry Res. 1980; 3: 75-83.

51. van Praag HM, Lemus C. Monoamine precursors in the treatment of psychiatric disorders. In: Wurtman RJ, Wurtman JJ, eds. Nutrition and the Brain. New York: Raven Press. 1986; 7: 89-138.

52. van Praag HM, Uleman AM, Spitz JC. The vital syndrome inter­view. A structured standard interview for the recognition and regis­tration of the vital depression symptom complex. Psychiatr Neural Neurochir. 1965; 68: 329-346.

53. van Praag HM, Korf J, Puite J. 5-Hydroxyindoleacetic acid levels in the cerebrospinal fluid of depressive patients treated with probenecid. Nature. 1970; 225: 1259-1260.

54. van Praag HM, Korf J, Lakke JPWF, Schut T. Dopamine metabo­lism in depression, psychoses and Parkinson's disease: the problem of the specificity of biological variables in behaviour disorders. Psychol Med. 1975; 5: 138-146.

55. van Praag HM, Kahn RS, Asnis, et al. Denosologization of biolog­ical psychiatry or the specificity of 5-HT disturbances in psychiatric disorders. J Affect Disord. 1987; 13: 1-8.

56. van Praag HM, Asnis GM, Kahn RS, et al. Monoamines and abnor­mal behavior. A multi-aminergic perspective. Br J Psychiatry. 1990;

157: 723-734.

57. Volavka J, Crowner M, Brizer D, Convit A, van Praag HM, Suckow RF. Tryptophan treatment of aggressive psychiatric inpatients. Biol Psychiatry. 1990; 28: 728-732.

58. Wickham EA, Reed JV. Lithium for the control of aggressive and self-multilating behavior. Int Clin Psychopharmacol. 1987; 2: 181-190.

Взаимосвязь депрессии, агрессии и тревожных расстройств — H. M. van Praag

Dan J. Stein, MB, (Ie ft) Eric Hollander, MD,

Биологические маркеры депрессии и тревожных расстройств

Donald F. Klein, MD, Department of Psychiatry College of Physicians and Surgeons, Columbia University, and the New York State Psychiatric Institute, 722 West 168 Street, NewYork, NY10032,

этой статье будут представлены совре­менные данные о наиболее характерных биологических маркерах эффективных и тревожных расстройств. Аффективные и тре­вожные расстройства - это две большие группы психических заболеваний, каждая из которых включает несколько самостоятельных нозоло­гических единиц. Мы ограничимся обсуждени­ем большой депрессии (в МКБ-10 - тяжелый депрессивный эпизод), панического расстрой­ства, социофобии и невроза навязчивых состо­яний (в МКБ-10 и DSM-IV - обсессивно-ком-пульсивного расстройства). Использующиеся в настоящее время методы физикальных и лабо­раторных исследований позволяют выявить, какие биологические изменения характерны для этих психических расстройств (биологиче­ские маркеры). Важную роль при этом играет оценка физиологических параметров активно­сти вегетативной нервной системы, исследова­ния активности нейроэндокринных систем в динамике, измерения концентрации и актив­ности различных медиаторов центральной и периферической нервной системы, поведенче­ские и нейроэндокринные реакции при прове­дении фармакологических проб, методы ком­пьютерной томографии головного мозга, гене­тические исследования и пр. В этой статье ос­новное внимание мы уделим результатам пос­ледних нейробиологических исследований аф­фективных и тревожных расстройств.