Отморожение. Отморожением называется местное постепенное и длительное дей­ствие низкой температуры, вызывающее более или менее стойкие измене­ния

Отморожением называется местное постепенное и длительное дей­ствие низкой температуры, вызывающее более или менее стойкие измене­ния, сказывающиеся в расстройстве кровообращения и трофики.

Оно связано с длительным понижением тканевой температуры перифе­рически расположенных отдельных участков тела и сохранением темпера­туры центрально расположенных органов, тканей и организма в целом. Большое влияние на возникновение отморожений оказывают метеоусло­вия — повышенная влажность воздуха, сильный ветер, увеличение тепло­проводности одежды и обуви, что сопровождается быстрой потерей тепла. Их сочетание иногда приводит к отморожениям даже с плюсовой темпера­турой, вызывая такие заболевания, как «траншейная стопа», «окопная нога», «гангрена от сырости».

Отморожению способствуют местное расстройство кровообращения, вызванное ношением тесной обуви, узких чулок, тугое бинтование, заматы­вание ног портянками, завязывание шнурков, тесемок и прочее, промок­шие, рваные одежда и обувь, не соответствующие сезону и характеру выполняемой работы.

Большое влияние на возникновение отморожений оказывают общее состояние пострадавшего: усталость после длительных физических наг­рузок, продолжительное пребывание в неподвижном состоянии, невозмож­ность размяться, адинамия, длительное недоедание, истощение, слабость после длительных заболеваний, наличие трофических расстройств, мас­сивная травматическая кровопотеря, снижающая сопротивляемость орга­низма, а также алкогольное опьянение, апатия, сонливость, детский и стар­ческий возраст, авитаминозы, малокровие, расстройства кровообращения.

Наиболее часто отморожению подвергаются периферические части ко­нечностей — 3 и 4 пальцы на кистях, 1 палец на стопах и выступающие области лица — нос, уши и щеки. Такая локализация повреждений объяс­няется постоянным и длительным контактом с холодом и сыростью (холод­ная вода, снег, лед, грязь и пр.).

Последовательность образования патологических изменений в случаях отморожений весьма сложна.

Действие низкой температуры вызывает спазм сосудов, переходящий в паралич капилляров и мелких вен, затем к стазу, тромбозу, резкому рас­стройству и полному прекращению кровообращения.

В зависимости от глубины поражения, обусловленных, главным обра­зом, расстройством кровообращения и нервной трофики различают четыре степени отморожения:

/ степень — гиперемическая, характеризуется нарушением кровообра­щения кожи без необратимых повреждений;

// степень — воспалительная, проявляется некрозом поверхностных слоев кожи до мальпигиевого слоя;

/// степень — некротическая, приводит к тотальному некрозу кожи (включая мальпигиевый слой) и подлежащих мягких тканей;

IV степень — характеризуется омертвением мягких тканей и костей.

Под действием низкой температуры вначале возникает ощущение холо­да и характерное покалывание. Кожа краснеет. Появляется чувство онеме­ния, сопровождающееся сокращением сосудов и побледнением кожных покровов. Болевая и температурная чувствительность понижается. Кровь приливает к внутренним органам, но скоро сосуды вновь расширяются и переполняются венозной кровью, придающей коже синеватый цвет. Пос­ле отогревания появляются сильные боли, незначительная отечность, оне­мение, зуд и ломота в суставах. Через 3—7 дней эти явления исчезают, и кожа принимает обычный вид. Иногда остается шелушение и повышен­ная чувствительность к холоду.

Через 1—7 дней на пораженном участке появляются покраснение, при­пухлость и небольшие пузыри, заполненные светлым или кровянистым, иногда желеобразным содержимым. Пузыри легко рвутся, оставляя плохо заживающие язвы. Дном пузырей является неповрежденный ростковый слой эпидермиса, сохраняющий способность реагировать на болевые раз­дражения. Кожа вокруг них синяя, отечная.

Пострадавшие ощущают ноющие боли, покалывания. Температура по­вышена, появляется озноб, нарушается сон, а по ночам боли становятся интенсивными.

В процессе заживления, длящегося 10—20 дней, кожа полностью вос­станавливается. При отсутствии вторичной инфекции заживление происхо­дит без образования рубца. Выпавшие ногти вновь отрастают.

После отморожения I—II степени длительное время остается повышен­ная чувствительность к холоду.

Продолжающееся действие холода вызывает побледнение кожи, в даль­нейшем переходящее в сине-багровую или черную окраску. Иногда образу­ются пузыри с темно-красным, нечувствительным к уколам дном, запол­ненные темно-красным кровянистым содержимым. Резко выраженный отек далеко распространяется за пределы пораженного участка. Некроз кожи обнаруживается с первых дней. Гангрена более глубоких тканей начи­нается позже и протекает обычно по типу влажной гангрены. Омертвевшие ткани отторгаются в течение длительного времени. Отторжение обычно сопровождается нагноением. Образовавшаяся гранулирующая рана руб­цуется и эпителизируется. Заживление происходит в течение 1—2 мес. рубцом. Иногда оно протекает под струпом (мумифицирующая форма от­морожения).

После отморожения долго держатся различные трофические расстрой­ства, проявляющиеся цианозом, отечностью и расстройством чувствитель­ности.

Длительное воздействие холода сопровождается омертвением всей тол­щи мягких тканей и кости, которое часто носит характер влажной гангре­ны, нередко осложняющейся вторичной инфекцией. Иногда развивается сухая гангрена. Пораженные ткани — черные, сухие, окаймлены появ­ляющейся к концу второй недели демаркационной полосой сине-красного цвета.

Первые дни кожа пораженных участков синяя, холодная на ощупь, нередко покрыта темными пузырями с багрово-красным дном. Ногтевые фаланги пострадавших пальцев, особенно рук, довольно быстро мумифи­цируются. Ткани остальных областей кистей и стоп находятся в состоянии влажного некроза.

В этих случаях пальцы и конечности обязательно гибнут и отторгаются. Отторжение протекает много недель и даже месяцев. Период рубцевания и эпителизации раны затягивается на несколько месяцев.

Исходом отморожений IV степени является образование культи. Иногда эти отморожения осложняются восходящей гнойной инфекцией (флегмо­нами, флебитами, артритами, остеомиелитом, сепсисом). В отдаленном периоде отмечаются трофические язвы, эндартериит, асептический остео-пороз и др.

В холодное время года соприкосновение с охлажденными металличе­скими предметами с ограниченной поверхностью, особенно в местах, не покрытых одеждой, иногда вызывает контактные отморожения, сопровожда­ющиеся быстрой коагуляцией белка. Такие отморожения внешне сходны с ожогами, отражают форму и размеры контактирующей поверхности ох­лажденного предмета. Ю.С. Сапожников предлагает для дифференциации повреждений от действия высокой и низкой температур рассматривать воло­сы в пораженном участке под лупой, выявляя целые и неизменные. В местах ожогов наблюдается комплекс повреждений, типичных для действия высо­кой температуры. Пузыри при отморожениях невелики, легко рвутся и на­полнены мутной красной жидкостью, а при ожогах они крупнее и крепче, содержат светлую прозрачную, реже мутную, но не кровянистую жидкость.

Значение для практики

Наличие отморожений позволяет судить о длительности пребывания на холоде, степени тяжести телесных повреждений.