По­сле­до­ва­тель­ность рас­шиф­ров­ки ЭКГ

За­пом­ни­те по­сле­до­ва­тель­ность рас­шиф­ров­ки ЭКГ

1) Оп­ре­де­ле­ние воль­та­жа ЭКГ.

2) Ана­лиз сер­деч­но­го рит­ма и про­во­ди­мо­сти:

а) оцен­ка ре­гу­ляр­но­сти сер­деч­ных со­кра­ще­ний;

б) под­счет чис­ла сер­деч­ных со­кра­ще­ний;

в) оп­ре­де­ле­ние ис­точ­ни­ка воз­бу­ж­де­ния;

3) Оцен­ка функ­ции про­во­ди­мо­сти.

4) Оп­ре­де­ле­ние элек­три­че­ской оси серд­ца.

5) Оцен­ка пред­серд­но­го зуб­ца Р.

6) Оцен­ка же­лу­доч­ко­во­го ком­плек­са QRST:

а) оцен­ка ком­плек­са QRS;

б) оцен­ка сег­мен­та ST;

в) оцен­ка зуб­ца Т;

г) оцен­ка ин­тер­ва­ла QT.

7) Элек­тро­кар­дио­гра­фи­че­ское за­клю­че­ние.

Оп­ре­де­ли­те воль­таж ЭКГ

Для оп­ре­де­ле­ния воль­та­жа сум­ми­ру­ют ам­пли­ту­ду зуб­цов R в стан­дарт­ных от­ве­де­ни­ях (RI + RII + RIII). В нор­ме эта сум­ма рав­на 15 мм и бо­лее. Ес­ли сум­ма ам­пли­туд ме­нее 15 мм, а так­же ес­ли ам­пли­ту­да са­мо­го вы­со­ко­го зуб­ца R не пре­вы­ша­ет 5 мм в I, II, III от­ве­де­ни­ях, то воль­таж ЭКГ счи­та­ет­ся сни­жен­ным.

Ана­лиз сер­деч­но­го рит­ма и про­во­ди­мо­сти

Оце­ни­те ре­гу­ляр­ность сер­деч­ных со­кра­ще­ний

Ре­гу­ляр­ность сер­деч­ных со­кра­ще­ний оце­ни­ва­ет­ся при срав­не­нии про­дол­жи­тель­но­сти ин­тер­ва­лов RR. Для это­го из­ме­ря­ют рас­стоя­ние ме­ж­ду вер­ши­на­ми зуб­цов R или S, по­сле­до­ва­тель­но за­пи­сан­ных на ЭКГ сер­деч­ных цик­лов.

Ритм пра­виль­ный (ре­гу­ляр­ный), ес­ли по­ка­за­те­ли про­дол­жи­тель­но­сти ин­тер­ва­лов RR оди­на­ко­вы или от­ли­ча­ют­ся друг от дру­га не бо­лее чем на 0,1 сек. Ес­ли эта раз­ни­ца со­став­ля­ет бо­лее 0,1 сек., ритм не­пра­виль­ный (не­ре­гу­ляр­ный).

Не­пра­виль­ный сер­деч­ный ритм (арит­мия) на­блю­да­ет­ся при экс­т­ра­сис­то­лии, мер­ца­тель­ной арит­мии, си­ну­со­вой арит­мии, бло­ка­дах.

Про­из­ве­ди­те под­счет чис­ла сер­деч­ных со­кра­ще­ний (ЧСС)

При пра­виль­ном рит­ме ЧСС оп­ре­де­ля­ют по фор­му­ле:

где 60 – чис­ло се­кунд в ми­ну­те,

(RR) – рас­стоя­ние ме­ж­ду дву­мя зуб­ца­ми R в мм.

При­мер: RR = 30 мм. 30´0,02 = 0,6 сек. (про­дол­жи­тель­ность од­но­го сер­деч­но­го цик­ла). 60 сек.:0,6 сек. = 100 в ми­ну­ту.

При не­пра­виль­ном рит­ме во II от­ве­де­нии ЭКГ за­пи­сы­ва­ют 3–4 сек. При ско­ро­сти дви­же­ния бу­ма­ги 50 мм/сек. это вре­мя со­от­вет­ст­ву­ет от­рез­ку ЭКГ дли­ной 15–20 см. За­тем под­счи­ты­ва­ют чис­ло же­лу­доч­ко­вых ком­плек­сов QRS, за­ре­ги­ст­ри­ро­ван­ных за 3 се­кун­ды (15 см бу­маж­ной лен­ты). По­лу­чен­ный ре­зуль­тат ум­но­жа­ют на 20.

При не­пра­виль­ном рит­ме мож­но ог­ра­ни­чить­ся оп­ре­де­ле­ни­ем ми­ни­маль­но­го и мак­си­маль­но­го ЧСС по фор­му­ле, при­ве­ден­ной вы­ше. Ми­ни­маль­ное ЧСС оп­ре­де­ля­ет­ся по про­дол­жи­тель­но­сти наи­боль­ше­го ин­тер­ва­ла RR, а мак­си­маль­ное ЧСС – по наи­мень­ше­му ин­тер­ва­лу RR.

У здо­ро­во­го че­ло­ве­ка в по­кое ЧСС со­став­ля­ет 60–90 в ми­ну­ту. При ЧСС бо­лее 90 в ми­ну­ту го­во­рят о та­хи­кар­дии, а при ЧСС ме­нее 60 – о бра­ди­кар­дии.

Оп­ре­де­ли­те ис­точ­ник сер­деч­но­го рит­ма

В нор­ме ис­точ­ни­ком воз­бу­ж­де­ния (или во­ди­те­лем рит­ма) яв­ля­ет­ся си­ну­со­вый узел. При­зна­ком си­ну­со­во­го рит­ма яв­ля­ет­ся на­ли­чие во II стан­дарт­ном от­ве­де­нии по­ло­жи­тель­ных зуб­цов Р, пред­ше­ст­вую­щих ка­ж­до­му же­лу­доч­ко­во­му ком­плек­су QRS. По­ло­жи­тель­ный зу­бец Р так­же ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся в от­ве­де­ни­ях I, aVF, V4–V6.

При от­сут­ст­вии этих при­зна­ков ритм не­си­ну­со­вый. Ва­ри­ан­ты не­си­ну­со­во­го рит­ма:

1) пред­серд­ный (ис­точ­ник воз­бу­ж­де­ния рас­по­ла­га­ет­ся в ниж­них от­де­лах пред­сер­дий);

2) ритм из ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го со­еди­не­ния;

3) же­лу­доч­ко­вые (идио­вен­три­ку­ляр­ные) рит­мы;

4) мер­ца­тель­ная арит­мия.

Пред­серд­ные рит­мы (из ниж­них от­де­лов пред­сер­дий) ха­рак­те­ри­зу­ют­ся на­ли­чи­ем от­ри­ца­тель­ных зуб­цов Р в II, III от­ве­де­ни­ях и сле­дую­щих за ни­ми не­из­ме­нен­ных ком­плек­сов QRS.

Рит­мы из ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го со­еди­не­ния ха­рак­те­ри­зу­ют­ся:

− от­сут­ст­ви­ем на ЭКГ зуб­ца Р ли­бо

− на­ли­чи­ем от­ри­ца­тель­но­го зуб­ца Р по­сле не­из­ме­нен­но­го ком­плек­са QRS.

Же­лу­доч­ко­вый ритм ха­рак­те­ри­зу­ет­ся:

− мед­лен­ным же­лу­доч­ко­вым рит­мом (ме­нее 40 в ми­ну­ту);

− на­ли­чи­ем рас­ши­рен­ных и де­фор­ми­ро­ван­ных ком­плек­сов QRS;

− на­ли­чи­ем по­ло­жи­тель­ных зуб­цов Р с час­то­той функ­цио­ни­ро­ва­ния си­ну­со­во­го уз­ла (60–90 в ми­ну­ту);

− от­сут­ст­ви­ем за­ко­но­мер­ной свя­зи ком­плек­сов QRS и зуб­цов Р.

Оце­ни­те функ­цию про­во­ди­мо­сти.

Дли­тель­ность зуб­ца Р ха­рак­те­ри­зу­ет ско­рость про­ве­де­ния им­пуль­са по пред­сер­ди­ям.

Про­дол­жи­тель­ность ин­тер­ва­ла РQ сви­де­тель­ст­ву­ет о ско­ро­сти про­ве­де­ния им­пуль­са по ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­му со­еди­не­нию.

Дли­тель­ность же­лу­доч­ко­во­го ком­плек­са QRS ука­зы­ва­ет на вре­мя про­ве­де­ния воз­бу­ж­де­ния по же­лу­доч­кам.

Вре­мя ак­ти­ва­ции же­лу­доч­ков в груд­ных от­ве­де­ни­ях V1 и V6 ха­рак­те­ри­зу­ет дли­тель­ность про­хо­ж­де­ния им­пуль­са от эн­до­кар­да к эпи­кар­ду в пра­вом (V1) и ле­вом (V6) же­лу­доч­ках.

Уве­ли­че­ние дли­тель­но­сти ука­зан­ных зуб­цов и ин­тер­ва­лов сви­де­тель­ст­ву­ет о на­ру­ше­нии про­во­ди­мо­сти по пред­сер­ди­ям (зу­бец Р), ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­му со­еди­не­нию (ин­тер­вал РQ) или же­лу­доч­кам (ком­плекс QRS, вре­мя ак­ти­ва­ции же­лу­доч­ков).

Оп­ре­де­ли­те элек­три­че­скую ось серд­ца

Элек­три­че­ская ось серд­ца (ЭОС) оп­ре­де­ля­ет­ся по со­от­но­ше­нию зуб­цов R и S в стан­дарт­ных от­ве­де­ни­ях.

Нор­маль­ное по­ло­же­ние ЭОС (Рис. 4.35.): RII > RI > RIII.

Вер­ти­каль­ное по­ло­же­ние ЭОС (Рис. 4.36.): RII = RIII; RII = RIII > RI.

Го­ри­зон­таль­ное по­ло­же­ние ЭОС (Рис. 4.37.): RI > RII > RIII; RaVF > SaVF.

От­кло­не­ние ЭОС вле­во (Рис. 4. 38.): RI > RII > RIII; SaVF > RaVF.

От­кло­не­ние ЭОС впра­во (Рис. 4.39.): RIII > RII > RI; SI > RI; SaVL > RaVL.

При­зна­ки ги­пер­тро­фии пред­сер­дий, же­лу­доч­ков

Ги­пер­тро­фия – уве­ли­че­ние мас­сы сер­деч­ной мыш­цы как ком­пен­са­тор­ная при­спо­со­би­тель­ная ре­ак­ция мио­кар­да в от­вет на по­вы­шен­ную на­груз­ку, ко­то­рую ис­пы­ты­ва­ет тот или иной от­дел серд­ца при на­ли­чии кла­пан­ных по­ра­же­ний (сте­но­за или не­дос­та­точ­но­сти) или при по­вы­ше­нии дав­ле­ния в ма­лом или боль­шом кру­ге кро­во­об­ра­ще­ния.

При ги­пер­тро­фии лю­бо­го от­де­ла серд­ца уве­ли­чи­ва­ет­ся его элек­три­че­ская ак­тив­ность, за­мед­ля­ет­ся про­во­ди­мость по не­му элек­три­че­ско­го им­пуль­са, по­яв­ля­ют­ся ише­ми­че­ские, дис­тро­фи­че­ские, ме­та­бо­ли­че­ские, скле­ро­ти­че­ские из­ме­не­ния в ги­пер­тро­фи­ро­ван­ной мыш­це. Все пе­ре­чис­лен­ные на­ру­ше­ния от­ра­жа­ют­ся на ЭКГ.

При­зна­ки ги­пер­тро­фии пра­во­го пред­сер­дия (Рис. 4.40.)

В от­ве­де­ни­ях II, III, aVF зуб­цы Р вы­со­ко­ам­пли­туд­ные (бо­лее 2,5 мм), с за­ост­рен­ной вер­ши­ной. Дли­тель­ность их не пре­вы­ша­ет 0,1 сек. В от­ве­де­ни­ях V1, V2 уве­ли­чи­ва­ет­ся по­ло­жи­тель­ная фа­за зуб­ца Р.

При­зна­ки ги­пер­тро­фии пра­во­го пред­сер­дия ре­ги­ст­ри­ру­ют­ся при:

− хро­ни­че­ских за­бо­ле­ва­ни­ях лег­ких, ко­гда по­вы­ша­ет­ся дав­ле­ние в ма­лом кру­ге кро­во­об­ра­ще­ния, в свя­зи с чем пред­серд­ный ком­плекс при ги­пер­тро­фии пра­во­го пред­сер­дия на­зы­ва­ют «Р‑pulmonale», а ги­пер­тро­фи­ро­ван­ные пра­вые от­де­лы серд­ца — «хро­ни­че­ским ле­гоч­ным серд­цем»;

− сте­но­зе пра­во­го ат­рио­вен­ти­ку­ляр­но­го от­вер­стия;

− вро­ж­ден­ных по­ро­ках серд­ца (не­за­ра­ще­ние меж­же­лу­доч­ко­вой пе­ре­го­род­ки);

− тром­бо­эм­бо­лии в сис­те­ме ле­гоч­ной ар­те­рии.

При­зна­ки ги­пер­тро­фии ле­во­го пред­сер­дия

В от­ве­де­ни­ях I, II, aVL, V5, V6 зу­бец Р ши­ро­кий (бо­лее 0,1 сек.), раз­дво­ен­ный (дву­гор­бый). Вы­со­та его не уве­ли­че­на или уве­ли­че­на не­зна­чи­тель­но (Рис. 4.18 А).

В от­ве­де­нии V1 (ре­же V2) уве­ли­чи­ва­ют­ся ам­пли­ту­да и про­дол­жи­тель­ность вто­рой от­ри­ца­тель­ной (ле­во­пред­серд­ной) фа­зы зуб­ца Р (Рис. 4.18 Б).

При­зна­ки ги­пер­тро­фии ле­во­го пред­сер­дия ре­ги­ст­ри­ру­ют­ся при:

− мит­раль­ных по­ро­ках серд­ца (при не­дос­та­точ­но­сти мит­раль­но­го кла­па­на, ча­ще при мит­раль­ном сте­но­зе), в свя­зи с чем пред­серд­ный ком­плекс ЭКГ при ги­пер­тро­фии ле­во­го пред­сер­дия на­зы­ва­ют «Р‑mitrale»;

− по­вы­ше­нии дав­ле­ния в боль­шом кру­ге кро­во­об­ра­ще­ния и воз­рас­та­нии на­груз­ки на ле­вые от­де­лы серд­ца у боль­ных с аор­таль­ны­ми по­ро­ка­ми, ги­пер­то­ни­че­ской бо­лез­нью, при от­но­си­тель­ной не­дос­та­точ­но­сти мит­раль­но­го кла­па­на.

При­зна­ки ги­пер­тро­фии ле­во­го же­лу­доч­ка (Рис. 4.16.)

Уве­ли­че­ние ам­пли­ту­ды зуб­ца R в ле­вых груд­ных от­ве­де­ни­ях: R в V5, V6 > R в V4 или R в V5, V6 = R в V4;

R в V5, V6 > 25 мм или R в V5, V6 + S в V1, V2 > 35 мм (на ЭКГ лиц стар­ше 40 лет) и > 45 мм (на ЭКГ мо­ло­дых лю­дей);

Глу­бо­кий зу­бец S в V1, V2;

Воз­мож­но не­ко­то­рое уве­ли­че­ние ши­ри­ны ком­плек­са QRS в V5, V6 (до 0,1–0,11 сек.);

Уве­ли­че­ние вре­ме­ни ак­ти­ва­ции же­лу­доч­ка в V6 (бо­лее 0,05 сек.);

От­кло­не­ние ЭОС вле­во: RI > RII > RIII, SaVF > RaVF, при этом R в VI > 15 мм, RaVL > 11 мм или RI + SIII > 25 мм;

Сме­ще­ние пе­ре­ход­ной зо­ны (R = S) впра­во, в от­ве­де­ние V2;

При вы­ра­жен­ной ги­пер­тро­фии и фор­ми­ро­ва­нии дис­тро­фии мио­кар­да сме­ще­ние сег­мен­та ST в V5, V6 ни­же изо­ли­нии с ду­гой, об­ра­щен­ной вы­пук­ло­стью квер­ху, зу­бец Т от­ри­ца­тель­ный, асим­мет­рич­ный.

За­бо­ле­ва­ния, при­во­дя­щие к ги­пер­тро­фии ле­во­го же­лу­доч­ка:

− ги­пер­то­ни­че­ская бо­лезнь;

− аор­таль­ные по­ро­ки серд­ца;

− не­дос­та­точ­ность мит­раль­но­го кла­па­на.

Ги­пер­тро­фия ле­во­го же­лу­доч­ка яв­ля­ет­ся ком­пен­са­тор­ной у спорт­сме­нов, а так­же у лиц, за­ни­маю­щих­ся фи­зи­че­ским тру­дом.

При­зна­ки ги­пер­тро­фии пра­во­го же­лу­доч­ка (Рис. 4.19.)

Уве­ли­че­ние ам­пли­ту­ды зуб­ца R в V1, V2 и ам­пли­ту­ды зуб­ца S в V5, V6; R в V1, V2 > S в V1, V2;

Ам­пли­ту­да зуб­ца R в V1 > 7 мм или R в V1 + S в V5, V6 > 10,5 мм;

По­яв­ле­ние в от­ве­де­нии V1 ком­плек­са QRS ти­па rSR или QR;

Уве­ли­че­ние вре­ме­ни ак­ти­ва­ции же­лу­доч­ка в V1 (бо­лее 0,03 сек.);

От­кло­не­ние ЭОС впра­во: RIII > RII > RI; SI > RI; SaVL > RaVL;

Сме­ще­ние пе­ре­ход­ной зо­ны (R = S) впра­во, в от­ве­де­ние V4;

При вы­ра­жен­ной ги­пер­тро­фии и фор­ми­ро­ва­нии дис­тро­фии мио­кар­да сме­ще­ние сег­мен­та ST в V1, V2 ни­же изо­ли­нии с ду­гой, об­ра­щен­ной вы­пук­ло­стью квер­ху, зу­бец Т от­ри­ца­тель­ный, асим­мет­рич­ный.

За­бо­ле­ва­ния, при­во­дя­щие к ги­пер­тро­фии пра­во­го же­лу­доч­ка:

− хро­ни­че­ские за­бо­ле­ва­ния лег­ких (хро­ни­че­ское ле­гоч­ное серд­це);

− мит­раль­ный сте­ноз;

− не­дос­та­точ­ность трех­створ­ча­то­го кла­па­на.

Элек­тро­кар­дио­гра­фи­че­ское за­клю­че­ние

В за­клю­че­нии сле­ду­ет от­ме­тить:

1) ис­точ­ник сер­деч­но­го рит­ма (ритм си­ну­со­вый или не­си­ну­со­вый);

2) ре­гу­ляр­ность сер­деч­но­го рит­ма (ритм пра­виль­ный или не­пра­виль­ный);

3) чис­ло сер­деч­ных со­кра­ще­ний (ЧСС);

4) по­ло­же­ние элек­три­че­ской оси серд­ца;

5) на­ли­чие че­ты­рех ЭКГ‑син­дро­мов:

а) на­ру­ше­ний сер­деч­но­го рит­ма;

б) на­ру­ше­ний про­во­ди­мо­сти;

в) ги­пер­тро­фии мио­кар­да пред­сер­дий, же­лу­доч­ков;

г) по­вре­ж­де­ния мио­кар­да (ише­мия, дис­тро­фия, нек­роз, ру­бец).