Классификация хронического гепатита (Лос- Анжеллеская классификация 1994г.)

По этиологии:

· Хронический гепатит В, С, D и др.

· Аутоиммунный гепатит.

· Хронический лекарственный гепатит

· Хронический гепатит неустановленной этиологии

· Хронический криптогенный гепатит

· Первичный билиарный цирроз печени

· Первичный склерозирующий холангит

По степени активности:

· Активный;

· Неактивный.

При вирусных гепатитах выделяют фазы:

А – фаза репликации;

Б – фаза интеграции.

Проявления хронического гепатита разнообразные, зависят от формы, стадии процесса (обострения или ремиссии) и определяются выраженностью клинических синдромов, что наиболее характерно для хронического вирусного гепатита В:

· Астеновегетативный синдром характеризуется слабостью, утомляемостью, снижением работоспособности, нарушением сна, подавленным настроением, раздражительностью, головной болью.

· Диспептический синдром: снижение аппетита, тошнота, отрыжка горечью, иногда рвота, непереносимость жирной пищи, вздутие живота, неустойчивый стул.

· Боль в правом подреберье ноющая, тянущая, усиливающаяся при погрешностях в диете, при физической нагрузке, иррадиирующая в правое плечо, в правую лопатку.

· Синдром печеночно-клеточной недостаточности (поражения печени) развивается вследствие уменьшения количества клеток печени и проявляется повышением температуры тела до субфебрильных цифр при обострении, болью в правом подреберье ноющей, тянущей, усиливающеяся при погрешностях в диете, при физической нагрузке, увеличением печени, снижением массы тела. Характеризуется кожными проявлениями: «сосудистые звездочки» или телеангиоэктазии на лице, в зоне декольте, плечах, предплечьях, тыльной стороне кистей, «печеночные ладони» или пальтарная эритема (ладони имеют красный цвет, особенно область тенора и гипотенора, подушечки пальцев), могут наблюдаться белые ногти из-за непрозрачности ногтевого ложа.

· Холестатический синдром, связанный с поступлением компонентов желчи в кровь проявляется иктеричностью склер глаз, слизистых полости рта, кожных покровов, кожным зудом, обесцвеченным калом, темной мочой, ксантомами, ксантелазмами, системными поражениями почек с острой почечной недостаточностью, желудка (острые эрозии и язвы), кишечника с нарушением всасывания жиров, жирорастворимых витаминов.

· Геморрагический синдром проявляется образованием петехий, подкожными кровоизлияниями («синяками»), носовыми кровотечениями, у женщин – маточными кровотечениями.

· Синдром печеночной энцефалопатии проявляется нарушениями ритма сна, сонливостью, нарушением поведения, настроения, спутанностью сознания, в тяжелых случаях – комой.

· Синдром гиперспленизма (увеличения селезенки) проявляется в период обострения хронического гепатита.

· Системные внепеченочные проявления в виде артритов, васкулитов, лимфоаденопатии, гломерулонефрита и др. связаны с проявлением синдрома иммунного воспаления.

Клиническая картина хронического гепатита D близка к клинической картине хронического гепатита В и протекает тяжело, исход в цирроз печени наблюдается значительно чаще, чем при гепатите В.

Хронический гепатит С у большинства пациентов протекает малосимптомно или бессимптомно, однако процент развития цирроза печени при хроническом гепатите С достаточно высокий. Учитывая малосимптомное течение и исход в цирроз печени, вирус гепатита С называют «ласковым убийцей». Вирус гепатита С может поражать не только печень, но и другие органы и системы – почки, щитовидную железу, сосуды, кожу, нервную систему, органы кроветворения, сердце, легкие, суставы.

Аутоиммунный гепатит встречается редко. Заболевание чаще возникает у женщин в период в возрасте 16- 45 лет. Начало заболевания может быть острым, часто после гиперинсоляции или переохлаждения, обострения хронической герпетической инфекции. Кроме печени поражаются другие органы и системы. Выявляется миокардит, плеврит, гломерулонефрит, гемолитическая анемия и др. Характеризуется непрерывным течением, ремиссии редкие и непродолжительные.

Клинические проявления лекарственного гепатита различны. Чаще гепатит возникает на фоне уже имевшегося повреждения печени вирусами гепатита или алкоголем. Наиболее тяжелые формы лекарственного гепатита могут возникать в результате применения парцетамола, тетрациклина (большие дозы!), изониазида, кордарона, фиалорудина (противовирусный препарат). Менее тяжелые формы обычно вызывают антибиотики (гентамицин, аугментин, цепорин), антибактериальные препараты (бактрим, сульфасалазин), непрямые антикоагулянты, хинидин, индометацин, мерказолил и многие другие. Чаще встречаются острые лекарственные гепатиты, достаточно редко – хронические, при приеме допегита, метатрексата, изониазида.

При подозрении на лекарственный гепатит большое значение имеет медикаментозный анамнез, поэтому пациенту предлагают перечислить все лекарственные препараты, которые он принимал в последние 3 – 4 недели. Интервал между началом лекарственной терапии и первыми признаками поражения от 1 недели до 3 месяцев. Отмена лекарственных средств обычно влечет уменьшение проявлений заболевания.

Алкогольное повреждение печени связано с прямым токсическим действием алкоголя и его метаболитов на клетки печени. Риск развития алкогольной болезни печени возникает при ежедневном употреблении более 40 мл чистого алкоголя (этанола) на протяжении 6-8 лет. У лиц, инфицированных вирусами гепатита В и/или С, формирование цирроза печени происходит в более короткие сроки при приеме меньших доз алкоголя.

Симптомы алкогольной болезни печени наряду с симптомами хронического гепатита:

· Лицо алкоголика: одутловатое, отечное, багрово-синюшное, гигантский паротит (лицо «хомяка»), просвечивающиеся капилляры кожи лица, гиперемия склер и конъюнктивы глаз.

· Поражение сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертония, нарушения сердечного ритма, алкогольная кардиомиопатия).

· Поражение поджелудочной железы.

· Поражение периферической нервной системы – полинейропатия с двигательными и чувствительными расстройствами.

· Нарушение психики (нарушение настроения от дурашливости и эйфоричности до депрессии и агрессивного поведения), расстройства памяти.

Течение хронического гепатита характеризуется медленной прогрессией. В 25% случаев происходит формирование цирроза печени в сроки от 20 -25 лет от начала инфицирования. Наличие отягощающих факторов значительно ускоряет этот процесс. Течение хронического гепатита В определяется состоянием иммунной системы организма, свойствами вируса. Усугубляет прогноз прием алкоголя, наличие вируса гепатита D, С. Хронический гепатит С чаще течет бессимптомно, проявляясь уже циррозом печени. При аутоиммунном гепатите 60% больных умирают в течение 5 лет.

Основные лабораторно-инструментальные методы исследования:

· Анализ крови клинический: лимфопения, анемия, увеличение СОЭ.

· Анализ крови биохимический: повышение активности АЛТ, АСТ, ЛДГ, ЩФ, ГГТП, билирубина, холестерина, гамма-глобулинов, тимоловой и сулемовой пробы, С-реактивного белка; снижение содержания общего белка крови, альбуминов, протромбина, проконвертина; повышение концентрации аммиака и фенолов.

· Анализ крови и мочи на сахар.

· Анализ мочи: повышение содержания билирубина, уробилина при холестазе.

· Иммунологическое исследование: сывороточные маркеры фазы репликации и интеграции вирусов, снижение количества и функции Т-лимфоцитов – супрессоров, циркулирующие иммунные комплексы.

· Вирусологическое исследование

· Морфологическое исследование.

· УЗИ печени и селезенки: диффузное увеличение органов.

· Сканирование или сцинтиграфия печени: деформация контуров печени, замедление накопления и неравномерность распределения радиоизотопного вещества в печени.диффузное увеличение печени, снижение показателей плотности паренхимы.

· Пункционная биопсия печени: выявление участков некроза паренхимы печени, сохранение дольковой структуры.

· Компьютерная и магнитно-резонансная томография: диффузное увеличение печени, снижение показателей плотности паренхимы.