Гиперкинетические расстройства (F90)

Сюда входят:

нарушение активности и внимания (F90.0) (Расстройство или синдром дефицита внимания с гиперактивно­стью, гиперактивное расстройство дефицита внимания);

гиперкинетическое расстройство поведения (F90.1).

Гиперкинетический синдром — расстройство, характеризующееся нарушением внимания, двигательной гиперактивностью и импульсивностью поведения.

Термин «гиперкинетический синдром» имеет в психиатрии несколько синонимов: «гиперкинетическое расстройство» (hyperkinetic disorder), «гиперактивное расстройство» (hyperactivity disorder), «синдром дефицита внимания» (attention deficite syndrome), «дефицит внимания с гиперактивностью» (attention-deficite hyperactivity disorder) (Заваденко Н. Н. и др., 1997).

В МКБ-10 этот синдром отнесен к классу «Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте» (F9), составляя группу «Гиперкинетические расстройства» (F90).

Распространенность. Частота синдрома среди детей первых лет жизни колеблется в пределах 1,5—2, среди детей школьного возраста — от 2 до 20 %. У мальчиков гиперкинетический синдром встречается в 3—4 раза чаще, чем у девочек.

Этиология и патогенез. Единой причины синдрома нет и его развитие может быть вызвано различными внутренними и внешними факторами (травматическими, обменными, токсическими, инфекционными, патологии беременности и родов и др.). Среди них выделяют и психосоциальные факторы в виде эмоциональной депривации, стрессы, связанные с разными формами насилия, и т.п. Большое место отводится генетическим и конституциональным факторам. Все перечисленные влияния могут приводить к той форме мозговой патологии, которая ранее обозначалась как «минимальная мозговая дисфункция». В 1957г. M. Laufer именно с ней связал клинический синдром вышеописанного характера, который и назвал гиперкинетическим.

Молекулярно-генетические исследования, в частности, дали основание предположить, что 3 гена дофаминовых рецепторов могут увеличивать предрасположенность к синдрому.

Компьютерная томография подтвердила дисфункции лобной коры и нейрохимических систем, проецирующихся в лобную кору, вовлеченность лобно-подкорковых путей. Эти пути, богаты катехоламинами (чем отчасти может быть объяснено лечебное действие стимуляторов). Существует и катехоламиновая гипотеза синдрома.

Клинические проявления гиперкинетического синдрома соответствуют представлениям о задержке созревания структур мозга, ответственных за регуляцию и контроль функции внимания. Это делает правомерным его рассмотрение в общей группе искажений развития.

Клинические проявления. Их главными особенностями являются отсутствие на­стойчивости в познавательной деятельности, тенденция переходить от одного задания к другому, не завершая ни одного из них; чрезмер­ная, но непродуктивная активность. Эти характеристики сохраняют­ся в школьном возрасте и даже во взрослой жизни.

Гиперкинетические расстройства часто возникают в раннем детстве (до 5 лет), хотя диагностируются значительно позже.

Расстройства внимания проявляются повышенной отвлекаемостью и неспособностью к деятельности, требующей когнитивных усилий. Ребенок не может длительно удерживать внимание на игрушке, занятиях, ждать и терпеть.

Двигательная гиперактивность проявляется когда ребёнок испытывает затруднения при необходимости сидеть на месте, при этом он часто беспокойно двигает руками и ногами, ерзает, начинает вставать, бегать, испытывает затруднения в тихом проведении досуга, предпочитая моторную активность. В препубертатном возрасте ребенок может кратковременно сдерживать двигательное беспокойство, ощущая при этом чувство внутреннего напряжения и тревоги.

Импульсивность обнаруживается в ответах ребенка, которые он дает, не выслушав вопроса, а также в неспособности дожидаться своей очереди в игровых ситуациях, в прерывании разговоров или игр других. Импульсивность проявляется и в том, что поведение ребенка часто маломотивировано: двигательные реакции и поведенческие поступки неожиданны (рывки, скачки, пробежки, неадекватные ситуации, резкая смена деятельности, прерывание игры, беседы с врачом и т. п.).

Гиперкинетичные дети часто безрассудны, импульсивны, склонны попадать в затруд­нительные ситуации из-за необдуманных действий.

Взаимоотноше­ния со сверстниками и взрослыми нарушены, без чувства дистанции.

С началом обучения в школе у детей с гиперкинетическим синдромом нередко выявляются специфические проблемы обучения: трудности письма, расстройства памяти, слухоречевые дисфункции; интеллект, как правило, не нарушается.

Почти постоянно у этих детей наблюдаются эмоциональная лабильность, перцептивные двигательные нарушения и расстройства координации. У 75% детей довольно устойчиво возникают агрессивное, протестное, вызывающее поведение или, напротив, подавленное настроение и тревога, нередко как вторичные образования, связанные с нарушением внутрисемейных и межперсональных отношений.

При неврологическом обследовании у детей обнаруживаются «мягкие» неврологические симптомы и координаторные нарушения, незрелость зрительно-моторной координации и восприятия, слуховой дифференциации. На ЭЭГ выявляются характерные для синдрома особенности.

В некоторых случаях первые проявления синдрома обнаруживаются в младенчестве: дети с этим расстройством чрезмерно чувствительны к раздражителям и легко травмируются шумом, светом, изменениями температуры окружающей среды, обстановки. Типичными являются двигательное беспокойство в виде чрезмерной активности в кровати, в бодрствовании и нередко во сне, сопротивление пеленанию, непродолжительный сон, эмоциональная лабильность.

Вторичные осложнения включают дисоциальное поведение и сниженное чувство собственного достоинства. Часто наблюдаются сопутствующие трудности в освоении школьных навыков (вторич­ная дислексия, диспраксия, дискалькулия и другие школьные про­блемы).

Довольно часто на­блюдаются нарушения обучения и двигательная неуклюжесть. Они должны кодироваться под рубрикой (F80—89) и не должны являться частью данного расстройства.

Наиболее ярко клиника расстройства проявляется в школьном возрасте.

У взрослых гиперкинетическое расстройство может прояв­ляться в дисоциальном личностном расстройстве, токсикомании или другом состоянии с нарушениями социального поведения.

Течение гиперкинетических расстройств индивидуально. Как правило, купирование патологических симптомов наступает в возрасте 12—20 лет, причем сначала ослабевают, а затем исчезают двигательная гиперактивность и импульсивность; расстройства внимания регрессируют последними. Но в некоторых случаях может обнаруживаться предрасположенность к антисоциальному поведению, личностным и эмоциональным расстройствам. В 15—20% случаев симптомы расстройства внимания с гиперактивностью сохраняются на всю жизнь человека, проявляясь на субклиническом уровне.

Дифференциальная диагностика от других поведенческих нарушений, которые могут быть проявлениями психопатоподобных нарушений на фоне церебрально-органических резидуальных дисфункций, а также представлять собой дебют эндогенных психических заболеваний.

Если имеется большинство критериев гиперкинетического расстройства, то следует ставить его диагноз. Когда имеются при­знаки выраженной общей гиперактивности и расстройств поведе­ния, ставится диагноз «гиперкинетическое расстройство поведения» (F90.1).

Явления гиперактивности и невнимательности могут быть симп­томами тревоги или депрессивных расстройств (F40 — F43, F93), на­рушений настроения (F30—F39). Диагноз данных расстройств ста­вится при наличии их диагностических критериев. Двойной диагноз возможен тогда, когда имеется отдельная симптоматика гиперкине­тического расстройства и, например, нарушений настроения.

Наличие острого начала гиперкинетического расстройства в школьном возрасте может быть проявлением реактивного (психоген­ного или органического) расстройства, маниакального состояния, шизофрении, неврологического заболевания.

Лечение. Единой точки зрения на лечение гипердинамического синдрома нет. В зарубежной литературе акцент в терапии этих состояний делается на церебральные стимуляторы: метилфенидат (ритилин), пемолин (цилерт), дексадрин. Рекомендуется использовать препараты, стимулирующие созревание нервных клеток (церебролизин, когитум, ноотропы, витамины группы В и др.), улучшающие мозговой кровоток (кавинтон, сермион, оксибрал и др.) в сочетании с этаперазином, сонапаксом, тераленом и др. Важное место в лечебных мероприятиях отводится психологической поддержке родителей, семейной психотерапии, установлению контакта и тесного сотрудничества с воспитателем и педагогами детских коллективов, где воспитываются или учатся эти дети.

Нарушение активности и внимания (F90.0)

(Расстройство или синдром дефицита внимания с гиперактивно­стью, гиперактивное расстройство дефицита внимания)

Ранее называлось минимальной мозговой дисфункцией (ММД), гиперкинетическим синдромом, минимальным повреждением голов­ного мозга. Это одно из наиболее распространенных детских пове­денческих расстройств, у многих сохраняющееся во взрослом воз­расте.

Этиология и патогенез. Ранее расстройство связывалось с внутриут­робным или постнатальным повреждением мозга («минимальным поражением мозга»). Выявлена генетическая предрасположенность к данному расстройству. Врожденная склон­ность к гиперактивности усиливается под влиянием определенных социальных факторов, так как такое поведение чаще встречается у детей, живущих в неблагоприятных социальных условиях.

Распространенность среди школьников от 3 до 20%. Расстройство чаще встречается у мальчиков от 3:1 до 9:1. В 30—70% случаев синдромы рас­стройства переходят во взрослый возраст. в подро­стковом возрасте у многих активность расстройств уменьшается, однако высок риск развития асоциальной психопатии, алкоголизма и наркомании.

Клиника. Симптоматика почти всегда проявляется до 5—7 лет. Сред­ний возраст обращения к врачу 8—10 лет. Нарушения активности и внимания могут быть разделены на 3 типа: с преобладанием невнимательности; с преобладанием гипе­рактивности; смешанный.

Основные проявления включают:

— Нарушения внимания. Неспособность сохранять внимание, снижение избирательного внимания, неспособность надолго сосре­доточиться на предмете, частые забывания того, что нужно сде­лать; повышенная отвлекаемость, возбудимость. Такие дети сует­ливы, неусидчивы. Еще больше внимание снижается в непривыч­ных ситуациях, когда необходимо действовать самостоятельно. Некоторые дети даже не могут досмотреть до конца любимые те­лепередачи.

— Импульсивность. В виде неряшливого выполнения школьных заданий, несмотря на усилия делать их правильно; частых выкриков с места, шумных выходок во время занятий; «влезания» в разговор или работу других; нетерпеливости в очереди; неумения проигрывать (вследствие этого частые драки с детьми). В раннем возрасте это недержание мочи и кала; в школе — излишняя активность и крайняя нетерпели­вость; в подростковом возрасте — хулиганские выходки и асоциаль­ное поведение (кражи, употребление наркотиков и т.д.). Чем старше ребенок, тем импульсивность выраженнее и заметнее для ок­ружающих.

— Гиперактивность. Это необязательный признак. У части де­тей двигательная активность может быть снижена. Однако двигатель­ная активность качественно и количественно отличается от возраст­ной нормы. В дошкольном и раннем школьном возрасте такие дети непрерывно и импульсивно бегают, ползают, вскакивают, очень су­етливы. К пубертату гиперактивность часто уменьшается. Дети без гиперактивности менее агрессивны и враждебны к окружающим, но у них чаще наблюдаются парциальные задержки развития, в том числе школьных навыков.

Дополнительные признаки

— Нарушения координации отмечаются в 50—60% в виде невоз­можности тонких движений (завязываний шнурков, пользования нож­ницами, раскрашивания, письма); нарушений равновесия, зритель­но-пространственной координации (неспособность к спортивным играм, катанию на велосипеде, играм с мячом).

— Эмоциональные нарушения в виде неуравновешенности, вспыльчивости, нетерпимости к неудачам. Отмечается запаздывание эмоционально развития.

— Отношения с окружающими. В психическом развитии дети с нарушениями активности и внимания отстают от сверстников, но стремятся быть лидерами. Дружить с ними трудно. Это дети — экст­раверты, они ищут друзей, но быстро их теряют. Поэтому они чаще общаются с более «покладистыми» младшими по возрасту. Трудно складываются отношения с взрослыми. На них не действуют ни на­казания, ни ласка, ни похвала. Именно «невоспитуемость» и «плохое поведение» с точки зрения родителей и педагогов — основной повод обращения к врачам.

— Парциальные задержки развития. Критерием считается отставание навыков от должных не менее чем на 2 года. Несмотря на нормальный IQ, успеваемость в школе у многих детей низкая. Причины — невни­мательность, отсутствие упорства, нетерпимость к неудачам. Харак­терны парциальные задержки развития письма, чтения, счета. Основ­ной признак — несоответствие высокого интеллектуального уровня и плохой успеваемости в школе.

— Поведенческие расстройства. Наблюдаются не всегда. Не у всех детей с расстройствами поведения могут быть нарушения ак­тивности и внимания.

— Ночное недержание мочи. Расстройства засыпания и сонли­вость по утрам.

Диагностика. Необходимо наличие невнимательности или гиперактивности и импульсивности (или всех проявлений одновременно), не соответству­ющих возрастной норме.

Особенности поведения:

1. проявляются до 8 лет;

2. обнаруживаются по меньшей мере в двух сферах деятельности — школе, дома, труде, играх, клинике;

3. не обусловлены тревожными, психотическими, аффективными, диссоциативными расстройствами и психопатиями;

4. вызывают значительный психологический дискомфорт и дез­адаптацию.

Невнимательность:

1. Неспособность сосредотачиваться на деталях, ошибки по не­внимательности.

2. Неспособность поддерживать внимание.

3. Неспособность вслушиваться в обращенную речь.

4. Неспособность доводить задания до конца.

5. Низкие организаторские способности.

6. Отрицательное отношение к заданиям, требующим умственно­го напряжения.

7. Потери предметов, необходимых для выполнения задания.

8. Отвлекаемость на посторонние раздражители.

9. Забывчивость. (Из перечисленных признаков хотя бы шесть должны сохраняться более 6 мес.)

Гиперактивность и импульсивность (из перечисленных ниже при­знаков хотя бы четыре должны сохраняться не менее 6 мес):

гиперактивность: ребенок суетлив, неусидчив. Вскакивает с мес­та без разрешения. Бесцельно бегает, ерзает, карабкается. Не может отдыхать, играть в тихие игры;

импульсивность: выкрикивает ответ, не дослушав вопрос. Не мо­жет ждать своей очереди.

Дифференциальная диагностика. Явления гиперактивности и невнимательности могут быть симп­томами тревоги или депрессивных расстройств, нарушений настрое­ния. Диагноз данных расстройств ставится при наличии их диагнос­тических критериев.

Гиперкинетическое расстройство поведения (F90.1)

Диагноз ставится при наличии критериев гиперкинетического расстройства и общих критериев для расстройства поведения.