Эмоциональные расстройства, специфические для детского возраста (F93)

Сюда входят:

фобическое тревожное расстройство детского возраста (F93.1),

социальное тревожное расстройство (F93.2),

расстройство сиблингового соперничества (F93.3).

Распространенность. Диагноз эмоционального (невротического) расстройства широ­ко используется в детской психиатрии. По частоте встречаемости оно уступает только поведенческим расстройствам. Составляет 2,5 % как среди девочек, так и среди мальчиков.

Этиология и патогенез. В некоторых случаях данные расстройства развиваются при на­личии у ребенка тенденции чрезмерно реагировать на повседневные стрессоры. Предполагается, что подобные особенности заложены в характере и генетически обусловлены. Иногда такие расстройства возникают как реакция на постоянно тревожащихся и гиперопекающих родителей.

Фобическое тревожное расстройство детского возраста (F93.1)

Незначительные фобии обычно типичны для детского возраста. Возникающие страхи относятся к животным, насекомым, темноте, смерти. Их распространенность и выраженность варьирует от возра­ста. При данной патологии отмечается наличие выраженных стра­хов, характерных для определенной фазы развития, например, боязнь животных в дошкольный период.

Диагностика. Диагноз ставится, если: а) начало страхов соответствует опреде­ленному возрастному периоду; б) степень тревоги клинически пато­логическая; в) тревога не является частью генерализованного рас­стройства.

Социальное тревожное расстройство (F93.2)

Осторожность перед незнакомыми является нормальной для де­тей в возрасте 8—12 мес. Для данного расстройства характерно устойчивое, чрезмерное избегание контактов с незнакомыми людь­ми и сверстниками, мешающее социальному взаимодействию, для­щееся более 6 мес. и сочетающееся с отчетливым желанием общать­ся только с членами семьи или лицами, которых ребенок хорошо знает.

Этиология и патогенез. Имеется генетически обусловленная предрасположенность к дан­ному расстройству. В семьях детей с таким расстройством сходная симптоматика наблюдалась и у матерей. Психотравмы, физические повреждения в раннем детстве могут способствовать развитию рас­стройства.

Распространенность. Социальное тревожное расстройство встречается не часто, пре­имущественно наблюдается у мальчиков. Оно может развиваться уже с 2,5 лет, после периода нормального развития или состояния незна­чительной тревоги.

Клиника. У ребенка с социальным тревожным расстройством наблюдается постоянный рецидивирующий страх и/или избегание незнакомых. Этот страх имеет место и среди взрослых и в компании сверстников, сочетается с нормальной привязанностью к родителям и другим близ­ким. Избегание и страх выходят за границы возрастных критериев и сочетаются с проблемами социального функционирования.

Такие дети избегают контакта долгое время даже после знакомства. Они медленно «оттаивают»; обычно естественны только в домашнем ок­ружении. Для таких детей характерны покраснения кожи, затрудне­ния речи, легкая смущаемость.

Фундаментальных нарушений обще­ния и интеллектуального снижения не наблюдается. Иногда робость и застенчивость усложняют процесс обучения. Истинные способнос­ти ребенка могут проявиться только при исключительно благопри­ятных условиях воспитания.

Диагностика. Диагноз ставится на основании чрезмерного избегания контак­тов с незнакомыми людьми в течение 6 мес. и более, мешающего со­циальной активности и отношениям со сверстниками. Характерно желание иметь дело только со знакомыми людьми (членами семьи или сверстниками, которых ребенок хорошо знает), теплое отноше­ние к членам семьи. Возраст проявления расстройства не ранее 2,5 лет, когда проходит фаза нормальной тревожности по отноше­нию к незнакомым людям.

Дифференциальная диагностика. Дифференциальный диагноз проводится с расстройством адап­тации, для которого характерна отчетливая связь с недавним стрес­сом. При тревоге в связи с разлукой симптомы проявляются по отно­шению к лицам, являющимся субъектами привязанности, а не в том, что необходимо общаться с незнакомыми. При тяжелой депрессии и дистимии наблюдается замкнутость в отношении всех лиц, включая знакомых.

Расстройство сиблингового соперничества (F93.3)

Характеризуется появлением эмоциональных расстройств у ма­леньких детей вслед за рождением младшего сиблинга (брат, сестра).

Клиника. Соперничество и ревность могут проявляться заметной конкурен­цией между детьми с целью получения внимания или любви родите­лей. Это расстройство должно сочетаться с необычной степенью не­гативных чувств.

В более тяжелых случаях это может сопровождать­ся открытой жестокостью или физической травмой младшего ребен­ка, принижением и злобностью к нему.

В более легких случаях рас­стройство проявляется в виде нежелания ничем делиться, отсутстви­ем внимания, дружеских взаимодействий с младшим ребенком.

Эмо­циональные проявления принимают различные формы в виде неко­торого регресса с потерей ранее приобретенных навыков (контроля за функцией кишечника и мочевого пузыря), тенденцией к младен­ческому поведению. Часто такой ребенок копирует поведение мла­денца с целью привлечения большего внимания родителей. Часто отмечаются конфронтация с родителями, немотивированные вспыш­ки гнева, дисфории, выраженная тревога или социальная отгорожен­ность. Иногда нарушается сон, часто усиливается требование внима­ния родителей, особенно в ночное время.

Диагностика. Расстройство сиблингового соперничества характеризуется соче­танием:

а) очевидности существования соперничества сибсов и/или рев­ности;

б) начала в течение месяцев, следующих за рождением младшего
(обычно, следующего по счету) ребенка;

в) эмоциональных нарушений, аномальных по степени и/или по
стойкости и сочетающихся с психосоциальными проблемами.

58. Расстройства социального функционирования с началом, специфичным для детского и подросткового возраста (F94); тикозные расстройства (F95-95.2); неорганический энурез (F98.0), неорганический энкопрез (F98.1), расстройства питания в младенчестве и детстве (F98.2), поедание несъедобного (пика) в младенчестве и детстве (F98.3); заикание (F98.5), речь взахлёб (F98.6);

Расстройства социального функционирования с началом, специфичным для детского и подросткового возраста (F94)

Гетерогенная группа расстройств, для которых общими являют­ся нарушения социального функционирования. Решающую роль в возникновении расстройств играет изменение адекватных условий среды или лишение благоприятного средового воздействия. Замет­ных половых различий при данной группе не имеется.

Элективный мутизм (F94.0)

Элективный мутизм — психологически обусловленный отказ раз­говаривать. Характеризуется устойчивым отказом говорить в одной или бо­лее социальных ситуациях, в том числе в детских учреждениях, при способности понимать разговорную речь и разговаривать.

Этиология и патогенез. Предрасполагающим фактором может быть материнская гиперопека. У некоторых детей развитие расстройства происходит после эмоциональной или физической травмы, перенесенных в ран­нем детстве.

Распространенность. Встречается редко, менее чем у 1% больных психическими рас­стройствами. Одинаково часто или даже чаще встречается у девочек, чем мальчиков.

Клиника. Наиболее часто дети говорят дома или с близкими друзьями, но молчат в школе или с незнакомыми. Вследствие этого может наблюдаться плохая успеваемость или они становятся мишенью нападок сверстников. Некоторые дети вне дома общаются с помощью жестов или междометий — «хм», «угу, ага».

Диагностика. Диагностические критерии:

1) нормальный или почти нормальный уровень понимания речи;

2) достаточный уровень в речевом выражении;

3) доказуемые сведения, что ребенок может говорить нормально или почти нормально в некоторых ситуациях;

4) продолжительность более 4 недель;

5) отсутствует общее расстройство развития;

6) расстройство не обусловлено отсутствием достаточных знаний разговорного языка, требуемых в социальной ситуации, в которой отмечается неспособность говорить.

Дифференциальная диагностика. Очень стеснительные дети могут не разговаривать в незнакомых ситуациях, но у них происходит спонтанное выздоровление, когда проходит смущение. Дети, попадающие в ситуацию, в которой гово­рят на другом языке, могут отказываться перейти на новый язык. Диагноз ставится, если дети вполне овладели новым языком, но от­казываются говорить и на родном и на новом языке.

Тикозные расстройства (F95-95.2)

Сюда входят:

транзиторное тикозное расстройство (F95.0),

хроническое двигательное или голосовое тикозное расстройство(F95.1),

комбинированное голосовое и множественное двигательное тикозное расстройство (синдром де ля Туретта) (F95.2).

Тикозные расстройства (F95)

Тики — непроизвольные, неожиданные, повторяющиеся, рекур­рентные, неритмические, стереотипные моторные движения или во­кализация.

Двигательные и голосовые тики могут быть классифицирова­ны:

Обычные простые двигательные тики включают в себя мигание, дергание шеи, подергивание носом, подер­гивание плечами, гримасничанье лица. Обычные простые вокальные тики включают в себя покашливание, шмыгание, похрюкивание, ла­яние, фырканье, шипение.

Обычные сложные двигательные тики — поколачивание себя, дотрагивание до себя и/или предметов, подпры­гивание, приседание, жестикуляция. Обычный комплекс голосовых тиков включает повторение особых слов, звуков (палилалия), фраз, ругательств (копролалия). Тики имеют тенденцию переживаться как неодолимые, но обычно они могут быть подавлены на различные периоды времени.

Тики часто встречаются как изолированный феномен, но нередко они сочетаются с эмоциональными нарушениями, особенно с навяз­чивыми или ипохондрическими феноменами. Специфические задер­жки развития иногда связывают с тиками.

Главным признаком разграничения тиков от других двигатель­ных расстройств является внезапный, быстрый, преходящий и огра­ниченный характер движений при отсутствии неврологического рас­стройства. Характерна повторяемость движений и исчезновение их во время сна, легкость, с которой они добровольно могут быть выз­ваны или подавлены. Отсутствие ритмичности позволяет их отличать от стереотипии при аутизме или умственной отсталости.

Транзиторное тикозное расстройство (F95.0)

Для данного расстройства характерно наличие одиночных или множественных двигательных и/или голосовых тиков. Тики появля­ются много раз в день, почти каждый день за период не менее 2 не­дель, но не больше чем в течение 12 месяцев. В анамнезе должны от­сутствовать проявления синдрома Жиля де ля Туретта или хроничес­кие двигательные или голосовые тики. Начало заболевания в возра­сте до 18 лет.

Клиника. Это наиболее частая разновидность тиков и самая частая в возрасте 4 —5 лет. Тики обычно имеют форму мигания, гримасничанья лица или подергивания головы. В некоторых случаях тики встречаются как единственный эпизод, в других есть ремиссии и рецидивы через некоторый период времени.

Наиболее частое проявление тиков:

1) Лицо и голова в виде гримасничанья, сморщивания лба, под­нятия бровей, моргания век, зажмуривания, сморщивания носа, дро­жания ноздрей, сжимания рта, оскаливания зубов, покусывания губ, высовывания языка, вытягивания нижней челюсти, наклонов или покачивания головой, скручивания шеи, вращения головой.

2) Руки: потирание, подергивание пальцами, перекручивание паль­цев, сжимание рук в кулак.

3) Тело и нижние конечности: пожимание плечами, дергание но­гами, странная походка, покачивание туловищем, подпрыгивание.

4) Органы дыхания и пищеварения: икота, зевание, принюхива­ние, шумное выдувание воздуха, свистящий вздох, усиленное дыха­ние, отрыжка, сосательные или чмокающие звуки, покашливание, прочищение горла.

Дифференциальная диагностика. Тики следует дифференцировать от других двигательных нару­шений (дистонических, хореиформных, атетоидных, миоклонических движений) и неврологических заболеваний (хореи Гентингтона, хо­реи Сидеихема, паркинсонизма и др.), побочных действий психотроп­ных препаратов.

Хроническое двигательное или голосовое тикозное расстройство(F95.1)

Разновидность тикозного расстройства, при котором есть или имелись множественные двигательные тики и один или более голо­совых тиков, возникающие не одновременно. Почти всегда отмеча­ется начало в детском или подростковом возрасте. Характерно раз­витие двигательных тиков перед голосовыми. Симптоматика часто ухудшается в подростковом возрасте, характерно сохранение элемен­тов расстройства в зрелом возрасте.

Распространенность. Сочетание хронических двигательных или голосовых тиков встре­чается у 1,6% населения.

Клиника. Характерно наличие либо двигательных, либо голосовых тиков, но не обоих вместе. Тики появляются много раз в день, почти каж­дый день или периодически в течение более одного года. Начало в возрасте до 18 лет.

Типы тиков и их локализация сходны с транзиторными. Хрони­ческие голосовые тики встречаются реже, чем хронические двигатель­ные.

Прогноз несколько лучше у детей, заболеваю­щих в возрасте 6—8 лет. Если тики охватывают конечности или ту­ловище, а не только лицо, прогноз обычно хуже.

Комбинированное голосовое и множественное двигательное тикозное расстройство (синдром де ля Туретта) (F95.2)

Характеризуется как психоневрологическое заболевание с мно­жественными двигательными и голосовыми тиками (моргание, по­кашливание, произношение фраз или слов, например «нет»), сопровождающимися не­врологическими, поведенческими и эмоциональными нарушениями. Возникает в детском или подро­стковом возрасте, имеет хроническое течение.

Gilles de la Tourette впервые описал это заболевание в 1885г., изу­чив его в клинике Шарко в Париже.

Этиология и патогенез. Основную роль иг­рает генетическая предрасположенность к данному расстройству. Носительство гена, вызывающего синдром Жиля де ля Туретта у лиц мужского пола, сопровождается повышенной вероятностью невроза навязчивых состояний у лиц женского пола. Предполагается опреде­ленная роль некоторых нейромедиаторов и нейромодуляторов, вклю­чая дофамин, серотонин и эндогенные опиоиды.

Распространенность. Данные о распространенности синдрома противоречивы. Полно­стью выраженный синдром де ля Туретта встречается 1 на 2000 (0,05%). Риск заболевания в течение жизни составляет 0,1 — 1%.

Клиника. Характерно наличие множественных двигательных и одного и более голосовых тиков, хотя не всегда одновременно.

Тики возникают много раз в течение дня, обычно приступообразно, практически ежедневно или с перерывами в течение года и более. Го­лосовые тики чаще множественные, с взрывчатыми вокализациями, иногда используются непристойные слова и фразы (копролалия), которые могут сопровождаться непристойными жестами (копропраксия). Как двигательные, так и голосовые тики могут на короткое вре­мя произвольно подавляться, обостряться при тревоге и стрессе и возникать или исчезать во время сна.

Тики не связаны с непсихичес­кими заболеваниями, такими как болезнь Гентингтона, энцефалиты, интоксикациями и двигательными расстройствами, вызванными ле­карственными препаратами.

Синдром Жиля де ля Туретта протекает волнообразно. Заболева­ние обычно начинается до 18 лет, в 6—7 лет появляются тики мышц лица, головы или шеи, затем в течение нескольких лет они распрост­раняются сверху вниз. Голосовые тики обычно появляются в 8—9 лет, а в 11—12 присоединяются навязчивости и сложные тики. У 40—75% больных имеются черты синдрома гиперактивности с дефицитом вни­мания. Со временем симптоматика стабилизируется.

Отмечается ча­стое сочетание синдрома с парциальными задержками развития, тре­вожностью, агрессивностью, навязчивостями. У детей с синдромом Жиля де ля Туретта часто бывают трудности в обучении.

Дифференциальная диагностика. Наиболее сложна с хроническими тиками. Для тикозных рас­стройств типичны повторяемость, быстрота, неритмичность, непро­извольность. В то же время некоторые больные с синдромом де ля Туретта считают, что тик — это произвольная реакция на предше­ствующее ему ощущение. Для этого синдрома характерно волнооб­разное течение с началом в детском или подростковом возрасте.

— Хорея Сиденгама (малая хорея) является следствием невроло­гического осложнения ревматизма, при нем наблюдаются хореичес­кие и атетозные (медленные червеобразные) движения, обычно рук и пальцев и движения туловища.

— Хорея Гентингтона является аутосомно-доминантным забо­леванием, проявляющимся деменцией и хореей с гиперкинезами (не­регулярные, спастические движения, обычно конечностей и лица).

— Болезнь Паркинсона — это заболевание позднего возраста, ха­рактеризующееся маскообразностью лица, нарушениями походки, повышением мышечного тонуса («зубчатое колесо»), тремором по­коя в виде «катания пилюль».

— Лекарственные экстрапирамидные расстройства развивают­ся на фоне лечения нейролептиками, наиболее сложно диагностировать поздние нейролептические гиперкинезы. Так как нейролептики используют при лечении синдрома Жиля де ля Туретта, необходимо перед началом медикаментозного лечения подробно описывать все имеющиеся у больного расстройства.

Неорганический энурез (F98.0)

Характеризуется непроизвольным мочеиспусканием днем и/или ночью, не соответствующим умственному возрасту ребенка. Не обусловлено отсутствием контроля за функцией мочевого пузыря вслед­ствие неврологического нарушения, эпилептических припадков, структурной аномалии мочевого тракта.

Этиология и патогенез. Контроль за мочевым пузырем развивается постепенно, на него влияют особенности нейромышечной системы, когнитивные функ­ции, и, возможно, генетические факторы. Нарушения одного их этих компонентов могут способствовать развитию энуреза. Дети, страда­ющие энурезом, примерно вдвое чаще имеют задержки развития. 75% детей с неорганическим энурезом имеют близких родственников, стра­дающих энурезом, что подтверждает роль генетических факторов. Большинство страдающих энурезом детей имеют анатомически нор­мальный мочевой пузырь, но он «функционально мал». Психологи­ческий стресс может усиливать энурез. Большую роль играет рожде­ние сиблинга, начало обучения в школе, распад семьи, переезд на новое место жительства.

Распространенность. Энурезом страдает больше мужчин, чем женщин, в любом возра­сте. Заболевание встречается у 7% мальчиков и 3% девочек в возрас­те 5 лет, у 3 % мальчиков и 2% девочек в возрасте 10 лет и у 1% маль­чиков и почти полностью отсутствует у девочек в возрасте 18 лет. Дневной энурез встречается реже, чем ночной, приблизительно у 2% 5-летних детей. В отличие от ночного, дневной энурез встречается чаще у девочек. Психические нарушения имеются лишь у 20% детей с неорганическим энурезом, наиболее часто они встречаются у дево­чек или у детей с дневным и ночным энурезом.

Клиника. Неорганический энурез может наблюдаться с рождения — «пер­вичный» (в 80%), или возникать вслед за периодом более 1 года, при­обретенного контроля над мочевым пузырем — «вторичный». Позд­нее начало обычно наблюдается в возрасте 5—7 лет.

Энурез может быть моносимптомом или сочетаться с другими эмоциональными или поведенческими расстройствами, и составляет первичный диагноз, если непроизвольное мочеиспускание наблюдается несколько раз в неделю, или если другие симптомы показывают временную связь с энурезом.

Диагностика. Минимальный хронологический возраст для постановки диагно­за должен быть 5 лет, а минимальный умственный возраст — 4 года.

— Непроизвольные или произвольные мочеиспускания в постель или одежду могут наблюдаться в течение дня (F98.0) или ночи (F98.01) или наблюдаться в течение ночи и дня (F98.02).

— По меньшей мере, два эпизода в месяц для детей в возрасте 5—6 лет и одно событие в месяц для детей более старшего возраста.

— Расстройство не связано с физическим заболеванием (диабет, инфекции мочевых путей, эпилептические припадки, умственная от­сталость, шизофрения и другие психические заболевания).

— Длительность расстройства не менее 3 месяцев.

Дифференциальная диагностика. Необходимо исключать возможные органические причины воз­никновения энуреза. Органические факторы наиболее часто обна­руживаются у детей, у которых имеется дневной и ночной энурез, сочетающийся с частым мочеиспусканием и срочной необходимос­тью опорожнить мочевой пузырь. Они включают: 1) нарушения мо­чеполовой системы — структурные, неврологические, инфекцион­ные (уропатия, цистит, скрытая расщелина позвоночника и др.); 2) органические расстройства, обусловливающие полиурию — са­харный или несахарный диабет; 3) расстройства сознания и сна (опь­янение, сомнамбулизм, эпилептические припадки), 4) побочные яв­ления лечения некоторыми антипсихотическими препаратами (ти-оридазин и пр.).

Неорганический энкопрез (F98.1)

Неорганический энкопрез — недержание кала в том возрасте, когда контроль за деятельностью кишечника физиологически дол­жен быть выработан и когда завершено обучение пользованию туа­летом.

Распространенность. Данное расстройство наблюдается у 6% трехлетних и у 1,5% 7-летних детей. В 3—4 раза чаще у мальчиков. Примерно у 1/3 детей, страдающих энкопрезом, наблюдается и энурез. Наиболее часто эн­копрез наблюдается в дневные часы, если он происходит и ночью — прогноз неблагоприятный.

Клиника. Решающим диагностическим признаком является акт дефекации в неподходящих местах. Выделение экскрементов (в постель, одежду, на пол) бывает либо произвольное, либо непроизвольное. Частота не менее одного проявления в месяц в течение не менее 6 мес. Хроноло­гический и умственный возраст не менее 4 лет. Расстройство не дол­жно быть связано с соматическим заболеванием.

Первичный энкопрез: если расстройству не предшествовал пери­од контроля за функцией кишечника не менее 1 года.

Вторичный энкопрез: расстройству предшествовал период конт­роля за функцией кишечника длительностью 1 год и более.

Расстройство питания в младенчестве и детстве (F98.2)

Проявления нарушений питания специфичны для младенческого и раннего детского возраста. Они включают отказ от пищи, край­нюю привередливость при наличии адекватного количества и каче­ства пищи и кормящего лица; при отсутствии органического заболе­вания.

Диагностические критерии

Повторяющиеся отрыгивания без рвоты или сопутствующего желудочно-кишечного заболевания, продолжающиеся не менее 1 мес, вслед за периодом нормальной функции.

Снижение массы тела или невозможность достигнуть желаемой массы тела.

Обычно при данном заболевании имеются спонтанные ремиссии, но могут развиваться тяжелые вторичные осложнения — прогресси­рующее нарушение питания, обезвоживание или понижение устой­чивости к инфекциям. Имеют место ухудшения самочувствия, усиле­ние недоразвития или задержки развития во всех сферах. В тяжелых случаях смертность достигает до 25%.

Расстройство может проявляться в виде аномальной привередли­вости, атипичного недоедания или переедания.

Поедание несъедобного (пика) в младенчестве и детстве (F98.3)

Характеризуется стойким питанием непищевыми веществами. Обычно дети пробуют краски, штукатурку, веревки, волосы, одежду; другие предпочитают грязь, клей, фекалии животных, кам­ни и бумагу. Пика может возникать как один из многих сим­птомов, являясь частью психического расстройства, или может встре­чаться как относительно изолированное психопатологическое пове­дение.

Распространенность. Заболевание наиболее распространено среди детей с умственной отсталостью, однако может наблюдаться и у маленьких детей с нор­мальным интеллектом. Частота встречаемости — 10 — 32,3% детей от 1 года до 6 лет. Наблюдается одинаково часто у обоих полов.

Диагностические критерии

Повторяющееся употребление в пищу непищевых веществ в тече­нии около 1 мес.

Не отвечает критериям расстройств в виде аутизма, шизофрении, синдрома Кляйна — Левина.

Поедание несъедобных веществ считается патологическим с воз­раста 18 мес. Клинические последствия могут быть иногда угрожаю­щими для жизни, в зависимости от того, какой предмет проглочен.

За исключением умственно отсталых детей, пика обычно проходит к подростковому возрасту.

Заикание (F98.5)

Характерные особенности — частые повторения или пролонга­ция звуков, слогов или слов; или частые остановки, нерешительность в речи с нарушениями ее плавности и ритмического течения.