Этиология и патогенез. Наследственное дегенеративное заболевание, обусловленное аутосомным дефектом синтеза гамма-аминомасляной кислоты

Наследственное дегенеративное заболевание, обусловленное аутосомным дефектом синтеза гамма-аминомасляной кислоты. Вероят­но, компенсаторно возрастает уровень допамина в базальных ганг­лиях. Заболевание наследственное, обусловлено передачей одного аутосомного доминантного генома. Описаны спо­радические случаи патологии. Генетическим маркером болезни мо­жет быть полиморфная ДНК. В семьях больных хореей описан высо­кий риск криминального поведения, раннего злокачественного алко­голизм. Патоморфологически выявляется атрофия мозга с обширной дегенерацией лобных долей и базальных ганглиев, в особенности хвостатого ядра. Дегенерация отмечается в подкорковых структурах системы хвостатого ядра, чаще в переднеталамических ядрах. Развитие атро­фии от подкорки к коре приводит к тому, что деменция не сопровож­дается нарушениями памяти. Заболевание считается «органической» моделью шизофрении, и такие пациенты, будучи нераспознанными, часто встречаются среди случаев шизофрении с выраженным дефек­том.

Распространенность

Подверженность в популяции составляет максимально до 1 паци­ента на 10000 в год. Соотношение мужчин и женщин 1:1. На 100 000 населения прихо­дится 6 первично заболевших в возрасте 30 — 40 лет.

Клиника

Единого клинического стереотипа болезни нет. Начинается в воз­расте 20—40 лет, продолжительность заболевания от 2 до 30 лет. Ско­рость нарастания деменции можно предсказать только при инфор­мации об аналогичных случаях в семьях.

Для диагностики, помимо общих критериев деменции, сущест­венно наличие следующих признаков: 1) в первую очередь затра­гиваются подкорковые функции, их выпадение доминирует в кар­тине деменции (замедление мышления, обеднение моторики, апа­тия); 2) непроизвольные хореиформные движения, преимущест­венно в лице, руках, походке; 3) наличие болезни в роду; 4) отсут­ствие иных клинических объяснений нарушения моторики.

Постепенное начало характеризуется личностными изменения­ми, снижением адаптивности поведения, иногда депрессивной, тревожной или параноидной симптоматикой.

В преморбиде отмечаются ранняя алкоголизация, тенденция к асо­циальному и криминальному поведению, шизоидные и диссоциатив­ные черты личности, раннее повышение полового влечения с гомо­сексуальностью.

Хотя клинический стереотип болезни отсутствует, центральным симптомом являются гиперкинезы, в том числе мимические, жестовые, позные, которые заметны по походке. На первых стадиях они могут компенсироваться и выглядеть как привычные действия, на­пример, отбрасывание волос, шмыганье, приподнимание плеча. Может искажаться почерк и возникать атаксия, экстрапирамидная ри­гидность. Иногда до гиперкинезов, иногда одновременно с ними или вслед за ними возникают гиперкинезы мышления — то есть эпизо­ды разорванной речи, неустойчивость аффекта, формальные рас­стройства мышления с его обеднением.

Прогрессирующие хореиформные движения поначалу неправильно опознаются как первичные тики, но им сопутствует нарастающая деменция.

В других случаях развива­ются бред отношения, преследования, воздействия, синдром Кан­динского — Клерамбо, депрессивные состояния с бредом виновнос­ти, состояния недифференцированной тревоги и страха. Воздействие нейролептиков на этом этапе быстро вызывают дискинезии, затем уже трудно отличить моторные осложнения при передозировке ней­ролептиков от хореических моторных расстройств. Кроме того, ве­роятно, что нейролептики выявляют скрытый атрофический дефект, поскольку накапливаются именно в таламических структурах. В иных случаях нейролептики вызывают у подверженных больных эпилептические припадки.

При неблагоприятном течении через не­сколько лет формируется апатико-абулический дефект, при благо­приятном — относительная сохранность в обыденной жизни с психопатизацией сопровождается гиперкинезами на протяжении не­скольких десятков лет.

Вялопрогредиентное течение завершается летальным исходом через 15 — 20 лет от начала заболевания. Знание прогноза ведет к суще­ственному повышению риска суицида.

Диагностика

Диагноз ставится на основании выявления когнитивного дефи­цита не в сфере памяти, а в сфере мышления, наличия наследственвыявить прямо или косвенно (по размерам боковых желудочков моз­га) атрофию. Признаки атрофии на КТ могут быть похожи на анало­гичные при длительном течении шизофрении, которая непрерывно лечилась нейролептиками.