Алиментарная регуляция массы тела

Ожирение - это процесс преобладания жирообра­зования и жиронакопления над использованием и рас­падом жира. В организме человека происходят парал­лельно два процесса: процесс образования жира (лито­генез) и процесс использования жира (липолиз). Для поддержания постоянной массы тела уровень литоге­неза должен отвечать уровню липолиза (организм су­ществует в изоэнергетических условиях). При прева­лировании липогенеза, организм набирает массу тела (положительный энергетический баланс), а при прева­лировании липолиза - теряет массу тела (отрицатель­ный энергетический баланс).

Существует три основные причины, которые приводят к ожирению:

1. Алиментарная, обусловленная поступлением с пищей большого количества калорий, чем тратится ор­ганизмом. От этой причины зависит 85 - 90 % всех случаев ожирения;

2. Эндокринная, обусловленная недостаточной активностью желез внутренней секреции (микседема, евнухоидизм, постклиматерический период). От этой причины зависит 12 - 13 % всех случаев ожирения;

3. Церебральная, обусловленная нарушением ре­гуляции центров голода и аппетита. От этой причины зависит всего 2 - 3 % случаев ожирения.

В данном разделе будет идти речь о диетотерапии и диетопрофилактике случаев ожирения, вызванных алиментарной причиной. При эндокринных и цереб­ральных нарушениях необходимы консультации и со­вместные действия диетолога с эндокринологом или невропатологом.

Ожирение - актуальная проблема в сохранении и укреплении здоровья человека. В современной оздоро­вительной и спортивной медицине любые аспекты здо­ровья не обсуждаются так глубоко и часто, как про­блема коррекции массы тела. Это обусловлено широ­кой распространенностью этого явления среди населе­ния. В Украине 40 % взрослого населения и 10 % дет­ского населения имеет лишнюю массу тела. В США больше 34 миллионов человек в возрасте от 20 до 74 лет страдают ожирением.

Ожирение - это драма по форме и трагедия по содержанию". Это крылатое выражение необходимо понимать так: испорченная ожирением фигура - это драма, а психологические процессы, которые возникают в организме человека на фоне ожирения - трагедия. Действительно, вся мировая статистика свидетельству­ет, что полные люди имеют больший риск развития хронических заболеваний, таких как гипертоническая и ишемическая болезнь сердца, атеросклероз, остеоартриты, рак матки и молочных желез, болезни желчного пузыря, диабет.

Как уже отмечалось, основной причиной ожире­ния есть, лишняя энергетическая ценность пищевого рациона. Даже небольшое, но систематическое превы­шение энергетической ценности пищевого рациона над энергозатратами организма, ведет к ожирению. Потреб­ление 100 лишних ккал ежедневно означает потребле­ние 3000 ккал в месяц. Эта величина обусловливает увеличение массы тела на 330 - 350 г. Эти 100 ккал мо­гут быть получены организмом с двумя десертными ложками сахара, одним пирожным, двумя чайными ложками растительного масла или маргарина, двумя десертными ложками желе. Большинство людей пол­неют не потому, что получали одноразово с пищевым рационом большое количество калорий, а потому, что у них калорийность рациона систематически в незначительном количестве превышает их энергозатраты.

К факторам, что способствуют ожирению, следу­ет отнеси:

1. Недостаточность физической активности, со­временнее технологии механизируют разные трудовые процессы значительно уменьшает затраты энергии на их исполнении. Полные люди, особенно дети и под­ростки, часто не едят больше, чем люди с нормальным весом, но прибавляют в весе потому, что малоактивны и медленно двигаются. Полные дети становятся, как правило, полными[взрослыми и склонны иметь более значительное ожирение, чем люди, которые полнеют уже во взрослом возрасте. Детское ожирение - более серьезная проблема, потому что она влияет на физиче­ское здоровье. Ожирение - это главная причина гипер­тонии детей и подростков. Полные дети имеют высо­кий уровень холестерина и сахара в крови. Для детей и подростков еще более важное значение имеют психо­логические эффекты. Дискриминация и высмеивание, каким поддаются полные дети, могут разрушить их уверенность в себе.

2. Генетика оказывает сильное влияние на вес. Гены несут влияние на тип организма, размеры тела и распределение жира в нем, на процессы энергорегуля­ции. По структуре различают гипертрофию и гипер­плазию жировой ткани. Гипертрофия характеризуется небольшим количеством жировых клеток с большим количеством жира. Если человек поправляется в пожи­лом возрасте - это обусловлено гипертрофией жировой ткани. Если ребенок полный с детства: это обусловле­но гиперплазией жировой ткани. У полных родителей, как правило, бывают полные дети, потому что у них наследственно закладывается большее количество жи­ровых клеток. А культ еды в таких семьях очень раз­вит, что ведет к быстрому переполнению жиром боль­шого количества клеток. Для того чтобы решить про­блему ребенка, вся семья должна перейти на здоровое питание.

3. Эффективность метаболизма имеет не последнее значение в развитии ожирения. Более эффектный т.е. энергетически менее бесполезный тип обмена веществ приводит к ожирению, тогда как менее эффективный способствует стабилизации массы тела при малой физической активности. Бесполезные циклы со­стоят из пары метаболитов, связанных двумя ферментами, каждый из которых действует, как правил), в од-. ном направлении. Примерами таких циклов может быть:

Глюкоз ↔ Глюкозо-6-фофат

Фруктозо-6-фосфат ↔Фруктозо-1,6-дифосфат

Триацилглицерол ↔ Ацил-КоА

На эти реакции используется энергия (АТФ -аденозинтрифосфорная кислота), которая энергия не может запасаться в той или иной форме.

Другие возможные метаболические расхождения между полными и худыми особями обусловливаются степенью соединения окислительного фосфорилирования, соотношением аэробного и анаэробного обменов. У склонных к ожирению особей более сильное сопряжение в митохондриях окислительного фосфорилирования, что обеспечивает более эффективный с энергетической точки зрения тип метаболизма. Более слабое сопряжение - менее энергетически эффективное.

Подобно этому, анаэробный обмен менее эффективный (выход АТФ на моль глюкозы), чем аэробный..

4. Соотношение между коричневой и желтой жи­ровой тканью. Разница между этими тканями обуслов­лена тем, что желтая жировая ткань (ЖЖТ) накопляет жир, а коричневая жировая ткань (КЖТ) - продуцирует тепло. Коричневые адипоциты (жировые клетки) отли­чаются от желтых тем, что имеют много мелких липидных капель, диспергованных в клетке. Они богаты митохондриями и густо обеспечены окончаниями сим­патических нервов и кровеносных сосудов. Отличительная биохимическая особенность клеток КЖТ, что придает им особенностей "микрообогревателей", заключается в том, что на внутренней митохондриальной мембране этих клеток локализован специфический белок – термогенин. Термогенин разъединяет окисли­тельное фосфорилирование и энергия окисления тра­тится больше на выработку тепла, нежели на синтез АТФ. Этим объясняется тот факт, что некоторые "сча­стливчики" способны потреблять очень большое коли­чество еды и при этом они не толстеют - сохраняя в своем худом теле значительное количество КЖТ. О таких людях говорят: "синицу хоть у пшеницу", "не в коня корм”. Значительные запасы КЖТ имеют все новорожденные дети и лица, адаптированные к холоду.

5. Половые отличия метаболизма жировой ткани. Мужчины и женщины имеют одинаковое количество жировых клеток, но на этом подобие между ними за­канчивая. Главное отличие между мужскими и жен­скими жировыми клетками заключается в разных ме­ханизмах функционирования ферментов и размерах жировые клеток. Женский организм имеет большую активность образующихся ферментов, что способству­ет накоплению жира, и более крупные жировые клетки. У мужчин наоборот, более активные ферменты, что сжигают жир, и менее крупные жировые клетки.

Женский организм сформирован так, чтобы запа­сать жир быстрее и эффективней. Мужской организм, наоборот, обеспечивает быстрое и эффективное сжига­ние жир. Эти половые различия обусловлены жен­ским половым гормоном - эстрогеном. Последний повышает активность ферментов, которые синтезируют жир. Это является причиной накопления жира женским организмом во время полового созревания, беременно­сти, при гормональной терапии и оральной контрацеп­ции. Эстроген не только стимулирует ферменты, кото­рые синтезируют липиды, но и определяет места его отложения. Это еще одно отличие между мужчиной и женщиной. Эстроген принуждает жир откладываться на ягодицах и бедрах.

6. Частота употребления пищи. Изучалось дейст­вие двух, трех, и четырех приемов пищи при одинако­вой калорийности рациона. Показано, что нечастое употребление пищи способствует увеличению веса, тогда как более частое способствует потери веса.

7. Состав пищевого рациона имеет не последнее значение для регуляции массы тела. Хорошо известно, что жиры продуцируют больше калорий, чем белки и углеводы. При превращении избытка углеводов в жиры, в организме расходуется на 23 % калорий больше. Когда пищевые жиры превращаются в жиры организ­ма, используется дополнительно только 3 % калорий. Так, организм с большей охотой синтезирует жиры из жиров, чем с углеводов или белков.

8. Подбор пищевых продуктов в рационе питания имеет, если не главную, то решающую роль в коррек­ции и сохранении массы тела. Разные продукты не одинаково стимулируют продукцию инсулина подже­лудочной железой. По этому признаку все продукты делятся на продукты с высоким гликемическим индексом[1] (картофель, белый хлеб, сахар, кондитер­ские изделия, бананы и др.) а продукты с низким гли­кемическим индексом (хлеб грубого помола, овсяные хлопья, овощи, фрукты и др.;

Продукты первой группы при одинаковой кало­рийности в сравнении с другой группой обусловливают большее образование инсулина. В этом случае все ка­лории, если они не использованы для осуществления какой-либо работы, переходят в жир. Этим объясняет­ся, почему не желательно переедание на ночь. Уста­новлено, что основное количество жира образуется но­чью.

9. Психосоциальные факторы также играют не последнюю роль в развитии ожирения. Семейная фор­ма питания, недифференцированная по отношению ко всем членам семьи по полу и возрасту, в которой пре­имущество отдается мясу, жирам, сладостям в проти­вовес фруктам и овощам, вызывает увеличение веса. Еда играет социальную роль в семейных праздниках, /как демонстрация приветливости и гостеприимности. Чрезмерно занятые родители могут обеспечить систе­матическое переедание своему ребенку. При свобод­ном доступе к еде, родители, которые используют еду как поощрение, могут создать эмоциональную зависи­мость от еды. Люди, профессии которых требуют час­того посещения ланчей, коктейльных приемов и обе­дов, часто переедают.

10. Депрессия, занятость, раздражительность час­то приводят к перееданию. Эти состояния во многом определены низким содержанием серотонина в мозгу. Низкое содержание серотонина существенно влияет на тягу к сладким, мучным и крахмалосодержащим блю­дам. Серотонин определяет связь настроения и пита­ния, особенно по отношению к сладкой и крахмалосодержащей пище. Таким образом, подавленное настрое­ние ведет к "перееданию сладостями", а насыщение ими - к удовлетворению и к комфортному состоянию. Механизм этого явления обусловлен тем, что углеводы обеспечивают транспорт в мозг аминокислоты трипто­фана, из которого образуется серотонин.

Что есть критерием ожирения? Лишний вес ха­рактеризуется излишком массы по отношению к росту и оценивается по стандартным показателям, представ­ленных в таблицах масс. Однако некоторые индиви­дуумы могут иметь лишнюю массу, но при этом не иметь ожирение - атлеты, которые имеют большую мышечную массу. Индивидуумы, что неактивные, мо­гут иметь лишнее количество жировой ткани, но при этом не иметь лишней массы, потому что у них незна­чительная мышечная масса.

Существует несколько путей определения коли­чества жировых отложений в организме. Тест опреде­ления толщины кожной складки являет собой удобный и самый объективный способ для определения лишне­го веса и ожирения. Этот способ намного объективнее, нежели ростовесовая таблица.

Через сложности измерения кожно-жировой складки, на практике чаще прибегают к измерению роста, массы тела и на основе этих данных вычисляют оценочные показатели. Специалисты ВОЗ рекоменду­ют для оценки массы тела индекс Кетле (биомасс ин­декс, БМИ), который представляет собой отношение массы тела (в кг) к квадрату роста (в м). Критерии для оценки представлены в таблице.

Оценка энергетической конституции организма

Показатели БМИ
женщины	мужчины	Оценка питания
Недостаточное питание
<16,0	<16,0	Гипотрофия 3 степени
16,0-17,99	16,0-16,99	Гипотрофия 2 степени
18,0-20,0	17,0-18,49	Гипотрофия Г степени
Достаточное питание
20,0-24,99	18,50-23,80	Адекватное питание
22,0	20,80	Оптимальные показатели адекватного питания
Излишнее питание
25,0-29,99	23,90-28,50	Ожирение I степени
30,0-39,99	28,60-38,99	Ожирение II степени
>40.0	>39,00	Ожирение Ш степени

Схема действий по коррекции массы тела вклю­чает следующие направления:

1. Питание - самый главный способ;

2. Повышение физической активности;

3. Интенсивная бальнеотерапия (морские купания, гидромассаж, шведский, контрастный душ и душ Шарко);

4. Медикаментозная терапия как исключение.

Начнем рассматривать эти действия в обратном порядке. Мы согласны с позицией Американской ме­дицинской ассоциацией, которая предостерегает от легкомысленных обещаний всем желающим сбросить лишний вес: "когда пациенты, которые страдают из­лишним весом, устают от длительных усилий, связан­ных с соблюдением различных диет, они стают легкой добычей и жертвой обещаний тех, кто предлагает им моментальное и простое снижение массы". Препараты, которые используются в наше время, имеют побочные эффекты и потому могут использоваться только в ис­ключительных случаях. Большинство препаратов для похудения (фепранон, дезопимон, теренак, меноцил, Boxogetten S, Fugoa М, Recatol N) производные фена­мина (фенфлурамин, фенилпростаноламин, альфетамин). Им присуще стимулирующее действие на цен­тральную нервную систему, возбуждение симпатиче­ской нервной системы. Хотя они снижают аппетит, усиливают концентрацию внимание и повышают тру­доспособность, но их действие приводит к появлению ощущения страха беспокойства, раздражительности. В ряде случаев они приводят к необходимости проявле­ниям, повышению кровяного давления, усилению и учащению сердцебиения, что определяет их несовмес­тимость с гипотензивными препаратами. Эйфорическое действие производных фениламина понижается че­рез 4-5 недель, что приводит к необходимости повы­шать дозу и возникновение зависимости. После пре­кращения их приема увеличение массы тела практиче­ски неминуемо, поэтому полезность от них невелика.

Тиреоидные гормоны повышают уровень основ­ного обмена, и, тем самым, способствуют переходу ка­лорий пищи и калорий собственного жира в энергию Однако их применение приводите значительной поте­ре мышечной массы, увеличиваю проблемы с сердцем и негативно влияет на нормальную функцию щитовид­ной железы. В наше время для снижения массы тела предлагается и усиленно рекламируются препараты которые содержат ферменты растительных продуктов бромелайн, папаин (папайя, манго, ананас и др.). Расщепление белков и усвоение их в организме под действием этих ферментов улучшается. Однако, "препараты для похудения" призваны способствовать их противоположному эффекту.

Диуретики и слабительные также ведут к потере массы, однако, за счет потери организмом воды, а не снижению количества жировой ткани. Индивидуумы, которые принимают слабительные, для того, чтоб пре­пятствовать всасыванию питательных веществ, могут нарушить процессы нормального всасывания в кишеч­нике. Регулярный прием этих препаратов ведет к вод­ному и электролитному дисбалансу.

Некоторые фирмы стали выпускать препараты для снижения массы тела на основе энтерсорбентов. Они сорбируют жир в кишечнике и тем самым снижа­ют энергетическую ценность пищи. Как препараты для снижения массы тела они эффективные. Однако авто­ры этих методов забывают о том, что с жирами мы по­лучаем такие незаменимые вещества (нутриенты) как полиненасыщенные жирные кислоты, жирорастворимые витамины (А, Д, Е), фосфолипиды, стерины, что может вести к развитию полинутриентного дефицита.

Примером такого препарата есть Redufut, основа которого хитозан - экстракт из панциря морских жи­вотных. Для усиления распада жира в его сосав введе­ны два минеральных элемента (хром и цинк), для вос­полнения дефицита нутриентов - витаминно-минеральные комплексы, а для уменьшения аппетита - оксилимонная кислота. Необходимо обратить, особен­ное внимание на содержание в препарате кофеина, ко­торый при длительном применении может вызвать привыкание. Все ссылки на клинические исследования не могут нас удовлетворить через отсутствия систем­ности в исследовании жирового обмена и недолгого срока наблюдений.

Для снижения массы тела активно рекламируют­ся сжигатели жира, которые включают ферменты и стимуляторы, которые непосредственно влияют на жи­ровой обмен (Диет Пеп, Ультра Диет Пеп, Сжигатель жира). В сжигатели жира, как правило, входят: сибир­ский женьшень, орехи кола, экстрат зеленого чая, бромелайн. Применение сжигателей жира ведет к су­щественной коррекции жирового обмена и пищевых стереотипов. Однако при этом не решается проблема собственного сбалансированного питания. Такая целе­сообразная, с коммерческой точки зрения, попытка удовлетворить естественное желание пациента решить непростую проблему излишнего веса "приемом одной таблетки" безусловно физиологически некорректна и не гарантирует отдаленный результат.

Среди разнообразных сжигателей жира можно использовать только те, которые способствуют моби­лизации жира из жировых депо и с последующем ис­пользовании для обеспечения энергетических процес­сов (для физической работы). Примером такого сжигателя, созданного для культуристов, есть Super FAT Burner, в состав которого входят холин, инозитол, метионин, бетаин хлорид, L-карнитин, L-лизин, лецитин, железо, линоленовая и олеиновая кислоты, пиколинат хрома.

Единственно оправданным является использова­ние в малокалорийной диете балластных веществ и веществ, которые набухают, что способствует притуплению ощущения голода, дают ощущение сытости, ре­гулируют частоту опорожнения. Такой способ приме­нения поддерживающих препаратов должен осуществляться в рамках диетологического плана, ориентированного на низкокалорийную диету.

Бальнеотерапия усиливает термогенез (образова­ние калорий из жира). Для того чтоб начался этот про­цесс, необходимы длительные купания. Термогенез на­чинается через 40 минут после начала купания, потому что сначала организм, для поддержания температуры тела, использует запасы энергии в виде гликогена. Чем холоднее вода, тем раньше начинается термогенез и, кроме того, систематическое купание в холодной воде стимулирует образование коричневой жировой ткани. Гидромассажные процедуры эффективны для борьбы с целлюлитами.

Бичом современного человека, что загоняет его в состояние ожирения, есть телевизор, компьютер, авто­мобиль и алкоголь. Первые три фактора резко снижают физическую активность, а алкоголь дает дополнительные калории (1 г чистого алкоголя дает 7,2 ккал).

Программа коррекции массы тела должна обяза­тельно включать повышение аэробной (при участии кислорода воздуха) физической активности. Необхо­димо взять себе за правило: длительные прогулки по­сле работы, просмотр только одной телепрограммы в день, активный режим отдыха в субботу и в воскресенье. На одной низкокалорийной диете без повышения физической активности нельзя добиться желаемых ре­зультатов.

На сегодняшний день известно около 400 низко­калорийных диет, однако, в них запрограммировано 95 % неудач. Только один из десяти, что добился "ус­пеха" на низкокалорийной диете, удерживает достиг­нутую массу на протяжении двух лет. Только один из пятидесяти удерживает массу на протяжении семи лет и только один из двухсот пятидесяти удерживает дос­тигнутую массу более длительный срок.

В чем причина неудач низкокалорийных диет:

1. Диета нарушает природные рефлексы организма на пищу. Голод вызывает дискомфорт, усиливает аппетит. Длительное пребывание на низкокалорийной диете ведет к потере трудоспособности, депрессии через развитие болезней недостаточного питания, высокой заболеваемости вследствие ослабления защитных сил организма, запорам, зябкости, обусловленной низким уровнем термогенеза. В этих условиях приступы не контролированного употребления пищи неизбежны, что ведет к срыву программы низкокалорийной диеты.

2. Организм человека практически руководствуется инстинктом выживания, который начинает действовать, как только появляется угроза ограничения поступления калорий. Руководствуясь инстинктом выживания, организм уравновешивает свои энегрозатраты с энергией, что поступает с пищей. Когда уменьшается калорийность питания, организм переходит в "режим голодания". Организм человека воспринимает голод как опасность и устанавливает обменные процессы на уровне, необходимом для выживания. Это явление получило название "сет-пойнт", что означат "установка", "настрой" на низкий уровень метаболизма. Когда организм переходит на нормальное питание, го он начинает откладывать больше жиров "на всякий случай". Этим объясняется уменьшение темпов снижения массы тела с увеличением времени следования низкокалорийной диеты и набор массы тела после возвращения к нор­мальному питанию.

Жировые клетки имеют механизм, который обес­печивает их выживание даже при значительном огра­ничении калорийности рациона питания. Это положе­ние базируется на том, что на низкокалорийной диете активность ферментов, которые образовывают жиры, увеличивается в два раза и, соответственно, уменьша­ется активность ферментов жирорасщепления. Таким образом, диета со значительным ограничением кало­рийности вынуждает организм с двойной тщательно­стью запасать жир и менее чем вдвое охотнее расста­ваться с ним.

3. Нарушение регуляции обменными процессами вследствие неоднократного и неэффективного исполь­зования низкокалорийной диеты. Это приводит к коле­баниям массы тела и к прогрессирующему сопротив­лению организма какому-либо снижению массы тела, что получило название диеты "качели" или диеты "йо-йо" (чертик на резинке), эффект "бумеранга".

4. Закон сохранения энергии, механически пере­несенный на организм человека, не учитывает индиви­дуальные особенности обменных процессов. При од­ной и той же энергетической ценности рациона пита­ния, разные индивидуумы будут по-разному использо­вать калории в зависимости от уровня физической ак­тивности и функционального состояния поджелудоч­ной железы. Обычно, поджелудочная железа выраба­тывает такое количество инсулина, которое пропор­ционально подъему уровня глюкозы в крови после приема пищи.

При ожирении вследствие стратегического пе­реедания реакция поджелудочной железы на уровень глюкозы в крови меняется. Она начинает вырабатывать излишние дозы инсулина, что приводит к гиперинсулинизму. В условиях гиперинсулинизма, если глюкоза не используется для выполнения работы, образуется большее количество жира Таким образом, панкреати­ческая дисфункция есть одной из причин ожирения.