Глюкоза в суточной моче 09.10.2015

Показатель	Значение	Ед.
Глюкоза	отр.	Ммоль/л
Удельный вес	1,010
Белок	0,16	г/л
Ацетон	отриц

ЭКГ: Ритм синусовый. Горизонтальная ЭОС. Гипертрофия левого желудочка с изменениями миокарда. ЧСС 80 в минуту.

Клинический диагноз и его обоснование.

Основной диагноз: Сахарный диабет 2 типа, тяжелого течения, декомпенсация. Кетоз от 06.10.2015г.

Осложнения: Диабетическая полинейропатия. Диабетическая энцефалопатия смешанного генеза. Диабетическая периферическая ангиопатия. Диабетическая нефропатия.

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь 3 ст, II ст, риск ССО 4. Хронический пиелонефрит, стадия обострения. Узловой зоб, эутиреоз.

Диагноз основного заболевания поставлен на основании:

Жалоб пациентки при поступлении на: сухость во рту, многократную рвоту, общую слабостью, головокружение, повышение артериального давления, снижение массы тела на 9 кг при нормальном аппетите.

На основании данных анамнеза: известно, что больная 22 года страдает сахарным диабетом, диагноз которого впервые был поставлен при предъявлении жалоб на зуд кожных покровов, а так же гипергликемию до 8 ммоль/л. Больная отмечает неоднократные эпизоды гипергликемии, требовавших госпитализации в стационар, наблюдается у эндокринолога по месту жительства, получает комбинированную терапию пероральными сахароснижающими препаратами и инсулином. При поступлении был отмечен запах ацетона изо рта.

Лабораторных данных: повышенный уровень глюкозы (при поступлении 28 ммоль/л); наличие глюкозы в моче при поступлении (свыше 55 ммоль/л), повышенный уровень гликозилированного гемоглобина (8,50%),показатели глюкозы в капиллярной крови.

Учитывая возраст начала заболевания (старше 45 лет), наличие такой сопутствующей патологии, как артериальная гипертензия, нарушение липидного обмена (холестерин общий 9.4 мкмоль/л, триглицериды 3.5 ммоль/л), а также показатели иммунохимического исследования (инсулин 23.30 (0.0-29.10)мкМЕ/мл, С-пептид 3.37 (0.9-7.1) нг/мл), можно поставить диагноз сахарного диабета 2 типа.

На декомпенсацию указывает ухудшение состояния пациентки, вероятно связанное с обострение хронического пиелонефрита, который послужил провоцирующим фактором, для развития гипергликемии и диабетического кетоацидоза, на который указывают жалобы больной на сухость во рту, многократную рвоту, общую слабостью, головокружение, запах ацетона изо рта, следовая концентрация кетоновых тел в моче, гликемии (до 28 ммоль/л), глюкозурии свыше 55 ммоль/л.

Тяжелое течение сахарного диабета выставлено на основании наличия поздних осложнений сахарного диабета в виде диабетической нефропатии, полинейропатии, периферической ангиопатии и энцефалопатии, высокого уровня гликемии (до 28 ммоль/л), глюкозурии свыше 55 ммоль/л, с развитием диабетического кетоацидоза, снижение массы тела при нормальном аппетите и питании, так же может говорить о частых эпизодах колебания сахара крови с кетозом у больной.

Наличие микроальбуминурии (106.7 мг/л при норме 0-30 мг/л), снижение скорости клубочковой фильтрации в пробе Реберга (27.33 мл/мин при норме 64-116),повышенный уровень креатинина 175,мочевина 12.4 по данным биохимии крови, наличие артериальной гипертензии указывает на развитие диабетической нефропатии.

Боли в икроножных мышцах при ходьбе на небольшие расстояния, боли и слабость в правой верхней конечности, указывают на развитие диабетической периферической ангиопатии и полинейропатии.

Некоторая возбудимость, эмоциональная лабильность, эпизоды головокружения могут свидетельствовать об энцефалопатии предположительно смешанного генеза.