Белково-энергетическая недостаточность

Белково-энергетическая н ед остаточность (БЭН, гипотрофия, недостаточное питание) представляет собой острое или хроническое расстройство питания с замед­ленным нарастанием массы тела по отношению к его длине. Заболевание характеризуется задержкой физического и нервно- психического развития, истощением, нарушением обмена веществ, снижением иммунитета.

Этиология. После рождения недостаточность питания воз­никает под влиянием разнообразных экзо- и эндогенных при­чин. При экзогенных причинах заболевание развивается в результате недостаточного потребления белка, незаменимых аминокислот и / или калорийных небелковых продуктов - крахмала, сахара. Часто сопровождается дефицитом витами­нов (С, В₁, В₆, фолиевой кислоты) и микроэлементов (железа, меди, цинка).

Экзогенные причины включают: 1) алиментарные нарушения - недокорм количественный (неправильный расчет пита­ния, ограничения питания по частоте и объему при затруднениях в кормлении со стороны матери или ребенка) и / или качественный (раннее искусственное вскармливание неадаптированными молочными смесями, позднее введение прикорма, несбалансированное питание, пища, не соответству­ющая возрасту, несоблюдение правил приготовления смесей; 2) инфекционные факторы (острые и хронические заболева­ния, в первую очередь органов пищеварения); 3) воздействие ряда токсических веществ (использование молочных смесей с истекшим сроком годности, лекарственные отравления, гипервитаминозы); 4) дефекты ухода и окружающей внешней среды (безучастное отношение родителей к ребенку, недостаток заботы и общения, отрицательное эмоциональное воздействие, нарушение режима дня и гигиенических правил ухода, гипо­динамия). В этих условиях ребенок лишен необходимых акти­вирующих стимулов развития, возникает анорексия.

При эндогенных причинах на фоне других заболеваний в результате нарушения утилизации питательных веществ в организме возникает БЭН.

Эндогенные причины включают: врожденные пороки раз­вития (желудочно-кишечного тракта - расщелина губы и твер­дого нёба, атрезия пищевода, пилоростеноз, стеноз кишечни­ка, пороки сердца); некоторые наследственные, эндокринные, иммунодефицитные заболевания, поражение ЦНС.

Патогенез. Под влиянием различных этиологических фак­торов происходит нарушение ферментативной деятельности пищеварительных желез, подавляется секреция желудочно-кишечного тракта. Нарушаются процессы расщепления и вса­сывания пищевых веществ в кишечнике и их усвоение. Увеличивается выделение азота с мочой. Развивается дисбиоз, снижается синтез витаминов, содержание железа, меди, цинка, фолиевой кислоты.

Ведущим звеном патогенеза заболевания является голода­ние, в результате которого нарушается возбудимость коры головного мозга и подкорковых центров, в частности их регу­ляторные механизмы, что приводит к угнетению и истощению внутренних органов. Для поддержания жизнедеятельности организм использует гликоген печени, белки мышц скелетной мускулатуры и запасы жира из депо (подкожной клетчатки), затем начинается распад клеток паренхиматозных органов. В процессе распада образуются промежуточные токсические вещества, которые еще больше ухудшают обменные процессы. Нарушается функция внутренних органов. Разрушается систе­ма иммунологической защиты. Развиваются анемия и вторич­ные иммунодефицитные состояния. Присоединяется инфекция, активизируются ее эндогенные очаги с развитием септи­ческого и токсического состояния.

Клиническая картина.Выделяют 2 формы заболевания острую и хроническую. Острая проявляется преимуществен­но потерей массы тела, хроническая - дефицитом массы тела и роста. Обе формы имеют 3 степени тяжести.

1-я степень (легкая) выявляется только при внимательном осмотре. Общее состояние ребенка удовлетворительное. Психомоторное развитие соответствует возрасту. Однако дети беспокойны, отличаются повышенной возбудимостью, неу­стойчивым эмоциональным тонусом. Переносимость пище­вых продуктов (толерантность к пище) сохраняется. Аппетит повышен или снижен умеренно. Кожные покровы бледные. Тургор тканей снижен. Подкожный жировой слой истончен на животе, но сохранен на лице и конечностях. Толщина кожной складки в области пупка у детей первого года - 0,8-1,5 см. Дефицит массы тела составляет 11-20% по сравнению с нор­мой. Кривая нарастания массы тела уплощена. Рост ребенка соответствует возрасту. Показатели физического развития находятся в зоне от 25-й до 10-й центили. Весо-ростовой пока­затель - 60-56% (норма - 60-80%).

2-я степень (среднетяжелая) сопровождается снижением эмоционального тонуса, активности. Ребенок теряет жизнера­достность, становится вялым, апатичным, плохо спит. Задерживается развитие психомоторных функций и речи. Толерантность к пище понижена. Отчетливо нарушается аппе­тит. При насильственном кормлении возникает рвота. Кожа бледная, сухая, легко собирается в складки. Имеются признаки гиповитаминоза (шелушение кожи, яркость слизистых, заеды вокруг рта, ломкость ногтей и волос). Эластичность кожи и тургор тканей снижены, выражена мышечная гипотония. Подкожно-жировой слой сохранен на лице, отчетливо истон­чен на животе, туловище и конечностях. Толщина кожной складки - 0,5 см. Дефицит массы тела составляет 21-30%. Рост уменьшен на 2-4 см. Кривая нарастания массы тела плос­кая. Показатели физического развития соответствуют 10—3-й центили. Весо-ростовой показатель - 55-50%. Колебания тем­пературы тела могут достигать 1 °С и более. Развивается гипохромная анемия. Снижается иммунитет, что приводит к возникновению инфекционных и гнойных заболеваний (отит, пневмония, пиелонефрит), протекающих вяло и торпидно.

Происходит изменение характера стула. Он становится неустойчивым. При количественном недоедании стул скудный, сухой, обесцвеченный, имеет неприятный гнилостный запах («голодный» стул). В результате избыточного вскармли­вая коровьим и козьим молоком кал приобретает мыльно- известковый вид и бурый цвет, становится сухим, в виде шариков, мелко крошится и рассыпается, имеет гнилостный харак­тер («овечий» стул). При преобладании в пищевом рационе углеводов (манной каши, киселя, печенья) наблюдается пенис­тый, кашицеобразный или жидкий стул, содержащий слизь и непереваренные зерна крахмала.

3-я степень (тяжелая) - атрофия характеризуется крайней степенью истощения. Общее состояние тяжелое. Ребенок без­участен к окружающему, плаксив, раздражителен. Отмечается резкая задержка развития, утрата приобретенных навыков и умений, анорексия. Кожа сухая, бледно-серого цвета, свисает складками на ягодицах и бедрах. Подкожная жировая клетчат­ка отсутствует на лице, туловище и конечностях. Из-за резкого истощения лицо принимает старческий, морщинистый вид. По внешнему виду ребенок напоминает скелет, обтянутый кожей. Ткани полностью утрачивают тургор. Развиваются атрофия мышц конечностей и гипертонус сгибателей. Дефицит массы тела составляет более 30%. Весовая кривая направлена вниз и не имеет тенденции к подъему. Длина тела отстает от возрастной нормы на 7—10 см и более. Показатели физического развития ниже 3-й центили, весо-ростовой показатель - ниже 50%. Выражены признаки полигиповитаминоза и обезвожива­ния (западает большой родничок, высыхают слизистая оболоч­ка полости рта, конъюнктива и роговица, уменьшается количество мочи и кала, наступает сгущение крови). Температура тела снижена, дети склонны к переохлаждению. Голос беззвуч ный, сиплый. Дыхание редкое, поверхностное. Артериальное давление снижено, пульс слабого наполнения. Нарушена функ ция всех органов и систем. Стул неустойчивый. Иммунитет резко снижен, воспалительные заболевания протекают латент­но, без повышения температуры и часто дают осложнения.

Лечение. Комплексное лечение заболевания включает выявление и устранение причинных факторов, вызвавших БЭН, диетотерапию, организацию оптимальных условия жизни, назначение медикаментов.

Первостепенное значение имеет диетотерапия. Диета должна учитывать низкую переносимость больными пищевых веществ, недостаточную секрецию и замедленную моторику пищеварительного тракта. В построении диеты выделяют 1-й период - изучения толерантности к пище (адаптацион­ный); 2-й период - переходного питания (репарационный), 3-й период - усиленного (оптимального) питания.

Период выяснения толерантности к пище - один из самых важных моментов в лечении. Пищевая нагрузка, соответству­ющая здоровому ребенку, у больного может вызвать острое расстройство пищеварения.

Во все периоды диетотерапии увеличение объема и измене­ние состава пищи проводится постепенно. Основное условие - удовлетворительный аппетит и отсутствие диспептических реакций (рвоты, срыгивания, диареи).

Важными принципами диетотерапии являются: 1) исполь­зование в начальном периоде лечения легкоусвояемой пиши и «омоложение» диеты; 2) более частые кормлении; 3) система­тический контроль питания, стула, диуреза, количества выпи­той и выделенной жидкости, солей.

Длительность периода выяснения толерантности к пище при недостаточности питания 1-й степени - 1-3 дня, 2-й сте­пени - около 3-7 дней, 3-й степени — 10-14 дней.

Идеальным питанием является грудное молоко, при его отсутствии - адаптированные молочные смеси (пресные, кис­лые), обогащенные пробиотиками, галакто- и фруктоалигосахаридами, нуклеотидами. При нарушении расщепления и вса­сывания лактозы рекомендуются лечебные низголактозные смеси..

В наиболее тяжелых случаях заболевания (2—3-й степени) применяют постоянное энтеральное зондовое питание в сочетании с парентеральным питанием. Для диетотерапии детей раннего возраста используют специализированные смеси с низкой концентрацией: «Альфаре», «Нутрилон Пепти ТСЦ», «Нутрилак Пептиди С ЦТ», «Прегестимил». Они изготовлены на основе высокогидролизированного молочного белка, обогащены триглицеридами, не содержат лактозу. Эти смеси максимально усваиваются, стимулируют секрецию и моторику ЖКТ. Их вводят в желудок, двенадца­типерстную и тощую кишку через зонд постоянно медленно или болюсно (по 20-30-50 мл через 20-30 мин).

Парентеральное питание начального периода проводят аминокислотными препаратами и растворам глюкозы. Жировые эмульсии добавляют через 5-7 дней от начала тера­пии из-за недостаточного их усвоения.

С первого дня лечения ребенок должен получать объем жидкости, соответствующий массе его тела. Суточный объем молочной смеси в первый день лечения уменьшают до 2/3 - при БЭН 1-й степени; до 1/2 - при БЭН 2-й степени; до 1/3 — при БЭН 3-й степени. Увеличивают частоту кормлений (7-8—

10 раз в сутки при БЭН 1—3-й степени соответственно). Недостающий суточный объем пищи восполняют жидкостью (5% растворам глюкозы или солевыми растворами для ораль­ной регидратации).

При улучшении состояния количество основной смеси (грудного молока) постепенно увеличивают ежедневно по 10—20 мл на каждое кормление до физиологической нормы. Затем для изучения переносимости белка вводят творог (1 чай­ная ложка) или цельный кефир (50-70 мл/сут).

В переходный период увеличивают пищевую нагрузку, в первую очередь белками и углеводами, затем - жирами. Уменьшают частоту кормлений.

Расчет и коррекцию питания при БЭН 1-й степени проводят на 1 кг должной массы тела (масса тела при рождении + общая прибавка массы за прожитый период жизни).

При БЭН 2-й степени количество белков и углеводов в суточном рационе рассчитывают на 1 кг должной массы тела; количество жиров - на 1 кг фактической массы (толерантность жиров у детей резко снижена).

При БЭН 3-й степени количество белков и углеводов в суточном рационе рассчитывается на 1 кг приблизительно должной массы тела (фактическая масса + 20% от фактической массы), количество жиров - на фактическую массу.

По мере улучшения состояния и стойком нарастании массы тела необходимое количество питательных веществ постепенно начинают рассчитывать на должную массу.

Коррекцию белкового компонента пищи осуществляют добавлением белковых смесей, творога, цельного кефира, мясных продуктов. Коррекция углеводного компонента проводится включением фруктовых соков и пюре, каш, сахарного сиро­па. Жировой состав рациона расширяют за счет сливок, расигельного и сливочного масла.

Для каждого ребенка необходим индивидуальный подход к диете и ее расширению. Адекватность диетотерапии контро­лируется кривыми нарастания массы тела, данными копрограммы и сахарной кривой. Необходимо, чтобы с первого дня лечения ребенок не терял массу тела, а с 3-4-го дня начал при­бавлять ее по 10-20 г/сут и более.

В период усиленного питания с большой осторожностью вводят прикормы по возрасту. Обязательным условием для их введения является нарастание массы тела и отсутствие острых заболеваний. В качестве первого прикорма рекомендуют молочную кашу промышленного производства, затем через 1-1,5 недели последовательно вводят второй и третий прикор­мы (овощное и мясное пюре). Прикорм в течение 7-10 дней доводят до необходимого объема.

Особое значение в лечении БЭН придается санации очагов хронической инфекции, предупреждению и устранению сопут­ствующих заболеваний, борьбе с гиподинамией.

В период изучения толерантности к пище всем больным проводится заместительная терапия ферментами (используют препарат поджелудочной железы - креон) и поливитаминами. Витамины (С, В₁, В₆, фолиевая кислота) вводят внутрь или парентерально. При дисбиозе кишечника применяют биопре­параты (бифидумбактерин, бифекол).

Стимулирующая и иммунотерапия в период разгара заболе­вания проводится нативной плазмой и / или иммуноглобули­ном. В периоды переходного и оптимального питания исполь­зуют неспецифические иммуностимуляторы (дибазол, метилурацил, женьшень, пентоксил, пантокрин) и биостимуляторы (апилак, адаптоген).

Особое значение придается санации очагов хронической инфекции, предупреждению и устранению сопутствующих заболеваний. С этой целью вводят антибиотики.

Лечение рахита и железодефицитной пиемии проводится в период репарации. При анемии применяют фолиевую кисломту препараты железа(вводят парентерально из-за их плохой пере­носимости). Если гемоглобин ниже 70 г/л, переливают эритроцитарную массу. Для профилактики рахита проводят курс УФО.

Уход. Оптимальным вариантом является помещение боль­ного в изолированный бокс с целью профилактики перекрест­ной инфекции. Ребенок должен находиться в светлом простор­ном, регулярно проветриваемом помещении с температурой воздуха 24-27 °С и влажностью 60-70%. Прогулки разрешены при температуре воздуха не ниже -5 °С. Во время прогулки ребенок должен быть на руках, в холодное время года целесооб­разно к ногам прикладывать грелку. Очень важно создать у ребенка положительный эмоциональный тонус - чаще брать на руки, ласково с ним разговаривать. Положительное дей­ствие на течение гипотрофии оказывают теплые гигиениче­ские ванны с температурой воды +38 °С. Обязательным явля­ется проведение массажа и гимнастики.

Профилактика. Важными звеньями профилактики заболе­вания являются мероприятия, направленные на антенатальную охрану плода; рациональное вскармливание; раннее выявле­ние и рациональное лечение гипогалактии у матери; организа­цию режима, соответствующего возрасту; проведение профи­лактики рахита; систематическое проведение мероприятий по воспитанию и закаливанию ребенка; предупреждение и лече­ние острых и хронических заболеваний.

Паратрофия

Паратрофия - хроническое расстройство питания, характеризующееся избыточной (до 10%) массой тела.

Этиология. Причиной развития паратрофии являются гиподинамия, перекорм или одностороннее углеводистое пита­ние. Предрасполагают к заболеванию экссудативно-катаральный и лимфатико-гипопластический диатезы.

Клиническая картина. Ребенок, страдающий паратрофией, адинамичный, вялый. Он быстро утомляется, при активных движениях часто возникают одышка, тахикардия. Имеет место неустойчивость эмоционального тонуса. Отмечается тенденция к отставанию психомоторного развития. Кожные покровы и слизистые оболочки бледные, пастозные. Ребенок рыхлый, избыточно выраженный подкожно-жировой слой часто располагается неравномерно. Отмечается снижение тургора тканей и тонуса мышц. Аппетит избирательный, порог толерантности к пище понижен. Стул неустойчивый, нередко обильный, жидкий, пенистый, с кислым запахом. Дети предрасположены к острым респираторным инфекци­ям, ожирению. В случае возникновения заболевания оно при­нимает вялый и длительный характер течения.

Лечение. Направлено на нормализацию диеты с введением овощных блюд, обогащением ее витаминами и белками. Предпочтение отдают кисломолочным смесям. Потребность в углеводах удовлетворяют за счет введения в пищевой рацион овощей и фруктов, в жирах - растительного масла. Важным фактором лечения является борьба с гиподинамией. С этой целью рекомендуется активно проводить массаж, гимнастику, заниматься спортом, закаливать ребенка. Показаны длитель­ные прогулки на свежем воздухе.

БА