Оральные (непрямые) антикоагулянты (ОАК)

ОАК являются высокоэффективными препаратами для лечения венозных тромбозов. У пациентов с проксимальными тромбозами (подколенным, бедренным, подвздошным) длительная терапия ОАК (варфарин) снижает частоту объективно подтвержденных рецидивов эмболий с 47 % до 2%.

ОАК не оказывают прямого воздействия на уже сформировавшийся тромб. Целью назначения ОАК является предотвращение рецидива тромбообразования, а также снижение риска рецидива ТЭЛА.

К ОАК относятся: производные индандиона (фенилин) и кумарина (варфарин, синкумар). Производные кумарина обладают рядом преимуществ перед фенилином: более раннее начало действия, большая предсказуемость эффекта и меньшая токсичность. Наиболее широко в мире применяется варфарин, так как время его нахождения в организме больного обеспечивает наиболее стабильное воздействие на процессы свертывания крови.

Механизм действия ОАК связан с ингибированием в печени 4-х витамин К- зависимых факторов свертывания крови – II, VII, IX, X и - двух витамин К- зависимых антикоагулятнов - протеинов С, S (нежелательный эффект, что в конечном счете приводит к уменьшению образования тромбина и гипокоагуляционному эффекту). Клинические изменения в свертывании крови после приема первой дозы ОАК определяются не ранее чем через 8-12 часов, максимальный эффект проявляется спустя 72-96 часов, а продолжительность действия однократно принятой дозы может составлять от 2 до 5 дней.

Имеются существенные различия у пациентов в отношении «доза-ответ», что требует индивидуального подбора дозы препаратов. Стартовая доза варфарина 2,5-5,0 мг/сутки (синкумара 2-4 мг/сутки). Для пожилых пациентов начальную дозу варфарина целесообразно уменьшить до 2,5 мг/сутки.

При лечении ОАК венозных тромбоэмболий и профилактике их рецидивов терапевтический диапазон МНО соответствует 2,0-3,0. При выявлении антифосфолипидного синдрома значение МНО следует увеличить до 2,5-3,5. В течение подбора терапевтической дозы ОАК рекомендуется ежедневное определение МНО. Доза считается подобранной правильно при получении МНО в «терапевтическом интервале» в течение двух дней подряд.

При ведении пациентов на поддерживающих дозах ОАК возможны колебания МНО и «выход пациентов» из терапевтического диапазона, что связано с большим количеством факторов влияющих на терапевтическую активность препаратов.

Алгоритм контроля МНО: первое определение МНО – через 5-10 дней, второе – через две недели, третье – через три недели, четвертое и все последующие – через четыре недели.

Продолжительность антикоагулянтной терапии при венозных эмболиях зависит от клинической ситуации.

При первом эпизоде венозной тромбоэмболии терапия ОАК проводиться в течение 3-4 месяцев.

При повторном эпизоде венозной тромбоэмболии или при первичном эпизоде тромбоэмболии у пациента с тромбофилией продолжительность терапии ОАК должна быть не менее 12 месяцев.

Основным серьезным осложнением при проведении терапии ОАК является кровотечение, риск которого значительно возрастает и начинает превышать пользу от проводимой терапии при МНО больше 5-6. При возникновении избыточной гипокоагуляции, вызванной приемом ОАК, рекомендуется специальный алгоритм ведения больных.