Рентгенография органов грудной клетки

Заключение: Очаговых, инфильтративных теней не выявлено. Пневматизация одинакова на симметричных участках легких. Легочной рисунок сохранен. Тени сосков с обеих сторон.

Правый боковой синус частично вне рентгенограммы, остальные воздушны. Купол диафрагмы с четкими, ровными контурами, слева уплощен. Корень правого легкого структурный, не расширен, левого – частично скрыт за тенью сердца. Тень средостения расположена срединно, не расширена.

Границы сердца в пределах нормы. Аорта удлинена.

ДНЕВНИК ТЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНИ

Дата, температура, пульс, АД, ЧДД.	Течение болезни	Назначения
25.04.14. Температура 36,7 Пульс - 72 в минуту АД – 130/85 ЧДД-17	Знакомство с пациентом. Состояние больного удовлетворительное. Был произведен сбор анамнеза и объективное исследование. Выявлены следующие жалобы при поступлении: повышение давления до 190/110, сопровождающееся головокружением, интенсивными головными болями по всей поверхности головы, шумом в ушах и мельканием мушек перед глазами.     Проводимые исследования: КФК, билирубин, AST,ALT, липидный спектр	1. Rp: Nitroglycerini 0.04 mg. D.t.d.N. 10 in tabulettis S: при болях в сердце, сублингвально в положении сидя.   2. Rp: Atorvastatini 0.2 g. D.t.d.n.10 in tabulettis S: вечером 1 таблетку 3. Rp: ZILT 0.75 g. D.t.d.n.10 in tabulettis S: утром 4. Rp: «Betaloc» 0.1g. D.t.d. N 10 in tabulettis S: по 1 таблетке утром и вечером 5. Rp: «Fenadol» 0.05 g. D.t.d.n.1 in tabulettis S: вечером 1 таблетку 6. Rp: «Kardiket» 0.02 g. D.t.d.N 10 in tabulettis. S: 1т. утром 7. Rp: «Preduktal» 0.035 g. D.t.d.N. 10 in tabulettis S: по 1т. утром и вечером 8. Rp: Vinpocetini 2.0 Solutionis natrii chloride 0,9%-100ml D.S: в вену капельно 9. Rp: «Phenazepam» 0.01 D.t.d.n. 1 in tabulettis S: на ночь 1 таблетку
29.03.12 Температура 36,7 Пульс - 70 в минуту АД – 130/90 ЧДД-16	Состояние больного удовлетворительное. Жалобы на трудность засыпания Объективно: 30.03.12. назначена КВГ.
30.03.12 Температура утром-36,7 Пульс – 72 в минуту АД – 125/90 ЧДД-17	Была проведена КВГ. Соблюдает строгий постельный режим. Субъективно состояние неудовлетворительное. Пациент жалуется по сильную головную боль давящего характера во всей голове. Приступы ишемических болей возникали 4 раза за последний час. Со слов пациента использовал нитроглицерин (аэрозоль) 60 раз за полдня.

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА

Диагноз клинический:

• Основное заболевание: Гипертоническая болезнь, 2 стадия, степень АГ 3, ГЛЖ, курение, гиподинамия, риск 4 (очень высокий)

• Осложнения основного заболевания: Гипертонический криз

• Сопутствующие заболевания: Описторхоз. Киста левой почки. Стеатоз печени.

В основе гипертонической болезни лежит синдром артериальной гипертензии:

• При сборе жалоб: повышение давления до 190/110, сопровождающееся головокружением, интенсивными головными болями по всей поверхности головы, шумом в ушах и мельканием мушек перед глазами

• При сборе анамнеза заболевания было выявлено, что впервые повышение артериального давления до 150/110 мм. рт. ст. было зафиксировано в 1986 году, после перенесенного тяжелого эмоционального стресса (авария на Чернобыльской АЭС). До 2013 лечение не проводилось. В августе 2013 года отмечался гипертонический криз до 200/110 мм. рт. ст.,а в марте 2014 года гипертонический криз до 220/130 мм. рт. ст. С августа 2013 года получал лечение в виде эналаприла 1 раз/сут, каптоприл сублингвально во время приступа. Пациент на терапию отвечал: приступы повышения давления урежались до 1 раза в 2-3 месяца.
• При объективном исследовании выявлено: смещение левой границы относительной тупости сердца до средино-ключичной линии, акцент второго тона на аорте.
• При инструментальном исследовании выявлено: ЭхоКГ: Гипертрофия левого желудочка без увеличения полости, утолщение МЖП до 12 мм.(в норме до 10 мм.)

• Дополнительно ко всему были выявлены из анамнеза жизни: факторы риска, такие как: мужской пол; возраст больного 49 лет; курение с 19 лет; гиподинамия (профессия водителя - как следствие сидячий образ жизни)

2 стадия ставится на основании:

• Наличия факторов риска: стресс (перенесенная авария на Чернобыльской АЭС), курение с 19 лет, малоподвижный образ жизни (в связи с профессией водителя)

• Поражения органов-мишеней: ГЛЖ

Степень АГ 3 ставится на основании:

• Повышения давления до 190/110 мм. рт. ст., максимальное ↑ АД до 220/130 мм. рт. ст.

Риск 4 (очень высокий):

• Сочетание 3-х факторов риска (стресс, гиподинамия, курение), поражения органов-мишеней (ГЛЖ), и степени АГ 3 (190/110 мм. рт. ст.)

Диагноз описторхоз подтверждается положительным результатом анализа кала на яйца описторхов, субъективно- отмечалось повышение температуры до 38 (с февраля, 2014 года в течение 3 месяцев).

Причинно-следственная связь между синдромами

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Диагноз гипертонической болезни может быть с достоверностью установлен только после исключения всех симптоматических гипертоний.

Вторичные, симптоматические гипертензии следует предположить, как результат:

· Ренопаренхиматозная артериальная гипертензия

Хронический гломерулонефрит:

Для хронического гломерулонефрита характерны начало в молодом возрасте, анамнестические указания на ранее перенесенные острый гломерулонефрит или повторные ангины, назофарингиты и другие заболевания, обусловленные стрептококком, боли в поясничной области. В процессе осмотра таких больных отмечается бледное отечное лицо.

Объективно можно выявить:

• Положительный симптом поколачивания.

• Аускультация систолического шума над брюшной аортой и особенно в зоне проекции почечных артерий.

Наиболее информативны повторные исследования мочи, причем они выявляются до повышения АД или при весьма умеренной АГ. Наиболее часто они проявляются незначительной протеинурией (менее 1 г/сут), эритроцитурией и цилиндрурией, что не обнаружено в ОАМ пациента. Дополнительную информацию можно получить при инструментальном исследовании:

• УЗИ почек — сужение коркового слоя при неизмененной чашечно-лоханочной системе.

• Экскреторная урография – запаздывание контрастирования почек на ранних и наличие его на поздних этапах.

У пациента данные патологические изменения при инструментальном исследования не выявлено. Подтверждается диагноз с помощью пункционной биопсии почек.

· Эндокринная артериальная гипертензия

Болезнь Иценко-Кушинга:

тяжёлое нейроэндокринное заболевание, сопровождающееся гиперфункцией коры надпочечников, связанное с гиперсекрецией АКТГ в результате первичного поражения подкорковых и стволовых структур (таламус, гипоталамус, аденогипофиз) или эктопической продукцией АКТГ опухолями внутренних органов.

Развивается в результате увеличения синтеза глюкокортикоидных гормонов корой надпочечников. Симптомы заболевания: стойкая артериальная гипертензия, сопровождающаяся распирающими головными болями, что характерно и для данного пациента, а также увеличение массы тела, причем жир откладывается диспластично (кушингоидный тип ожирения): на животе, груди, шее, лице (лунообразное лицо багрово-красного цвета, иногда с цианотичным оттенком, «матронизм»), при этом одновременно имеется атрофия мышц рук («паучьи пальцы») и ног («скошенные ягодицы»); на тыльной стороне кисти жировая клетчатка и кожа заметно истончаются, характерен гипертрихоз. В нашем случае у пациента кожа обычной окраски, нормостенический тип телосложения, ИМТ – 24.8 (норма). Диагностируют это заболевание при помощи исследования количества кортизола в крови, ангиографии или компьютерной томографии.

· Нейрогенная артериальная гипертензия

Опухоль головного мозга:

Характерны:

• Сильные головные боли, не соответствующие степени подъема АД.

• Неврологическая симптоматика.

• Устойчивость к медикаментозной терапии.

В нашем случае у пациента головные боли соответствуют степени АГ, и имеется положительный ответ на гипотензивную терапию. Заподозрить нейрогенную причину артериальной гипертензии позволяет наличие в анамнезе синкопальных состояний, связанные с гипертоническим кризом, но неврологический статус пациента удовлетворительный (интеллект - не снижен; настроение – устойчивое, реакция на окружающее - адекватная, без раздражительности; нарушения речи, письма, памяти, мышления не выявлено; координация движений – сохранена; органы чувств: слух, обоняние – без отклонений, зрение – удовлетворительное; сухожильные рефлексы – не нарушены).

Проведенный анализ позволяет исключить: хронический гломерулонефрит, болезнь Иценко-Кушинга, опухоль головного мозга.