Лечение. 1. Организация рационального питания

1. Организация рационального питания. Гипоаллергенная диета назначается как ребенку, так и кормящей матери. Первостепенная задача педиатра—это борьба за грудное вскармливание. Коровье молоко содержит 19 различных ан­тигенов, являющихся потенциально аллергенами. Гидролиз же белков мо­лока под воздействием пепсина в желудке приводит к обра­зованию не менее 100 аллергенных пептидов с новыми анти­генными свойствами.

При невозможности сохранить лактацию наиболее целе­сообразным является применение ферментативно-кислых сме­сей (кефир, биолакт, ацидофильная “Малютка”). Недопус­тим избыток белка с аллергенными свойствами и углеводов. Жиры рекомендуют растительные. Воду для питья дают кипяченую, несладкую.

Назначают с 3 месяцев только свежеприготовленные соки (яблочный, сливовый, капустный, из черешни, шиповника).

В возрасте 4—5 месяцев (с момента введения прикорма) все изменения в состоянии ребенка фиксируются в пищевом дневнике.

Первый прикорм лучше давать в виде овощного пюре: кар­тофель (вымоченный), капуста, морковь (но не сок), свекла. Затем вводят гречневую кашу на овощном отваре. Очень цен­ным продуктом, богатым белком и витаминами, является пахтанье.

Заметно ограничивается сахар в рационе ребенка (не бо­лее 5%).

Мясо вводят в питание лишь вываренное (говядина, не­жирная свинина, кролик), супы овощные на некрепкой бульоне и вегетарианские. Широко применяют овощные пюре: из кабачков, патиссонов, капусты, салата, огурцов. Салаты и винегреты заправляют растительным маслом. Полезно ис­пользовать в качестве овоща зеленый банан в вареном и тушеном виде.

Детям, склонным к избыточной массе, пастозности огра­ничить следует количество соли и жидкости. Переводить ребенка на обычное питание можно только через 6 месяцев после выздоровления. Однако ограничения в отношении облигатных аллергенов, особенно для детей с отягощенной по аллергии наследственностью, должны пре­дусматриваться всю жизнь.

В домашних условиях должно быть предусмотрено исклю­чение контакта с потенциальными аллергенами.

Очень полезны прогулки на свежем воздухе и общие воздушные ванны. Не рекомендуется чрезмерно кутать ре­бенка.

Общие солнечные ванны детям разрешаются с 2-летнего возраста. До 2 лет должны быть летом доступны для зага­ра лицо, руки, ноги. Оптимальное время для солнечных ванн — утром с 8 до 11 часов в тени деревьев, под рассеян­ным светом. Хорошо выработать привычку спать на свежем воздухе или в комнате с открытым окном.

В одежде детей следует избегать синтетических тканей, а также шерстяных вещей (особенно при наличии у ребенка атонического диатеза). Белье стирают с мылом, кипятят.

Гигиенические ванны детям до 6 мес. рекомендуется про­водить 2—3 раза в неделю, более старшим — 1 раз в 5 — 7 дней. Если ванна снимает у ребенка зуд и успокаивает его, то их применяют ежедневно (без мыла) за 10 — 15 мин до сна. Используют лечебные ванны (при наличии мокнутья) со слабым раствором марганцовокислого калия, чередой (200 мл отвара на ванну), отваром дубовой коры (150 мл на ванну); при сухой коже—крахмалом и отрубями (50 г на ванну), тысячелистником, мятой, зверобоем, трехцветной фиалкой.

Необходимо следить за тем, чтобы малыш не находился длительно в мокрых пеленках или ползунках. Очень важным для детей с поражением кожи является контроль за функцией кишечника, борьба с запорами.

Мб лекарствен сенсибилизации. Такого рода угроза возрастает при назначе­нии одновременно многих препаратов, особенно однонаправ­л действия.

Особое внимание следует обратить на санацию всех оча­гов инфекции и дегельминтизацию. Антигистаминные препараты применяются в период острой манифестации аллергических симптомов: димедрол, супрастин, дипразин, тавегил, терален, фенкарол, перитол, аналерген. Назначаются строго после еды. При интенстинальном синдроме предпочтение отдается пе-рентеральному методу введения. Средняя продолжитель­ность курса должна быть в среднем не более 7—8 дней с по­следующей сменой одного препарата на другой. При отеках Квинке для антибрадикининового эффекта используют стугерон.

Патогенетически обосновано включение в терапию эуфиллина или папаверина, которые блокируют секрецию биоло­гически активных веществ. Назначают эти препараты на 2 - 3 недели в возрастных дозировках.

Противотоксичным, противовоспалительным и гипосенсибилизирующим действием обладает 5% раствор тиосульфита натрия (гипосульфит натрия), который назначают по 1 чайной ложке (десертной) 3 раза в день после еды на 3—4 недели.

Используют также антиоксидантные препараты и стаби­лизаторы мембран: глютаминовую кислоту, раствор АТФ 1%, витамин В₁₅ (пангамат кальция), аскорбиновую кислоту или аскорутин, витамин Е в возрастной дозе, курс до 2—3 не­дель. Однако в острый период клинических проявлений большие дозы аскорбиновой кислоты могут вызывать неспе­цифическую либерацию гистамина.

Показаны витамины из группы В, А. Исключается витамин В₁.

Для активизации иммунитета и неспецифических факто­ров защиты применяют 1% салициловокислый натрий, этимизол, дибазол и растительные средства: элеутерококк ко­лючий, китайский лимонник, лагохилус, жень-шень, золотой корень.

Нормализация функции надпочечников может быть до­стигнута с помощью череды, корня солодки голой. Для профилактики дисбактериоза, особенно при дермоинтестинальном синдроме, целесообразно назначение биопре­паратов: бифидум бактерии, бификол, бактисубтил.

В условиях стационара в комплексную терапию детей с аллергодерматозами подключают препараты антитромбино-вого действия: гепарин, салицилаты, реополиглюкин, конт-рикал и др.

Фитотерапию проводят в стадии начала ремиссии или в качестве противорецидивного лечения курсами по 2—4 не­дели 3—4 раза в год.

Применяются настои и отвары: лавровая вода, сбор из корня солодки 10 г, корня лопуха, корня одуванчика по 15 г; сбор из листьев крапивы двудомной, листьев шалфея, листь­ев березы по 25 г; отвар ягод калины.

Общие принципы лечения местного:

1. Принцип сравнения, заключающийся в использовании двух мазей одновременно на симметричные поверхности (пред-'почтение отдается более эффективной для конкретного ре­бенка);

2. Предупредить родителей о возможности обострения кожного процесса, в первые 2 суток;

3. Принцип — “на мокрое - мокрое” исключает использо­вание присыпок, подсушивающих болтушек и мазей на мок­нущую, эрозивную поверхность кожи;

4. Гормональные мази являются средством резерва;

5. Мази на кожу наносятся, а не втираются;

6. При массивных поражениях кожи, торпидности тече­ния процесса консультация дерматолога обязательна.

Виды примочек: 0,1% раствор риванола, буровская жид­кость (1 столовая ложка жидкости на 1 стакан воды); 0,5 - 1% раствор резорцина. Используются масла: персиковое, оливковое, цинковое (циндол) и индифферентные мази с включением в них цинка, нафталана, анестезина. Хороший эффект наблюдается от применения мазей, в состав которых входят атофан, паста Дорогова, салидол, березовый деготь и седативные препараты. При наличии плотных себорейных корок в мазь включают салициловую кислоту, глицерин.

Для устранения вторичной инфекции используют официнальные мази: фастин, линкомициновую, гелиомициновую, левамеколь и др.

Диспансеризация. Все дети с ЭКД и аллергическим диа­тезом должны быть взяты на диспансерный учет. В индиви­дуальном плане лечебно-оздоровительных мероприятий пре­дусматривается осмотр на 1 году жизни не реже 1 раза в месяц. Наблюдение в период обострения и проведения активной иммунизации проводится чаще. На 2-м и 3-м году жизни кратность осмотров индивидуальная, но не реже 1 ра­за в квартал.

При необходимости антибактериальной терапии следует избегать антибиотиков пенициллинового ряда и сульфаниламидных препаратов.

Помимо развития аллергических реакций, дети с ЭКД и атоническим диатезом входят в группу риска по дистрофиям, анемиям, дисбактериозу, группу при острых респираторных заболеваниях. Соответственно педиатр осуществляет профи­лактику, диагностику и лечение этих состояний.

Прививки проводят по индивидуальному плану. Дети с лёгкой формой ЭКД могут быть привиты через 1 месяц после исчезновения клинических признаков аллергии.

Обязательным условием проведения прививки является санация очагов инфекции

Лимфатико-гипопластический диатез (ЛГД)

ЛГД - аномалия конструкции, характеризующаяся врож­денной иммунопатией, когда снижены показатели клеточного и гуморального иммунитета, что связано с генетически обусловленным дефектом Т- и В-лимфоцитов.

Характерным является гиперплазия ретикулярной стромы вилочковой железы и лимфоузлов одновременно с гипоплазией хромаффинной ткани, ретикулоэпителиального аппа­рата. Встречается ЛГД у 3,2—6,8% дошкольников и у 11% детей 1—2-го года жизни

Группу риска по формированию ЛГД составляют дети:

1) с отягощенной наследственностью по аллергии, диабету, ожирению, хроническому тонзиллиту, рецидивирующим гнойно-воспалительным заболеваниям;

2) у матерей которых бе­ременность протекала с тяжелым токсикозом, инфекцион­ными заболеваниями во II половине, нерациональным пита­нием с излишним употреблением белков, углеводов, жиров, соли.

Иногда трудно провести грань между ЭКД и ЛГД, так как у детей с ЭКД обнаруживаются признаки “лимфатизма”, а при ЛГД у 1/3 детей могут быть дерматиты, респиратор­ные аллергозы, диспептические явления. В формировании ЛГД основную роль играют повторные инфекционные (ви­русные и бактериальные) заболевания. Таким образом, гипофункция хромаффинной системы может быть наследст­венной, врожденной и приобретенной.

Клиническая картина.

Отмечаются сниже­ние возбудимости ЦНС, паратрофия пастозная или с избы­точной массой тела, бледность кожи с мраморным рисунком, повышенная гидрофильность тканей. Характерна избыточная прибавка массы тела, особенно в первые месяцы жизни, склонность к булемии. Часто на фоне перекорма углеводистой пищей возникают диспепсические явления и признаки экссудативно-катарального диатеза на коже. Нередко появ­ляются гнойничковые элементы (везикопустулез, псевдофу­рункулез). Типично разрастание фолликулов задней стенки глотки, гипертрофия небных и носоглоточных миндалин, что нарушает носовое дыхание.

Увеличение вилочковой железы можно обнаружить при объективном обследовании методом перкуссии или аускультофрикции в области рукоятки грудины. Первое респираторное вирусное заболевание возникает часто в возрасте 3—4 мес На фоне недостаточности адаптационных механизмов и прежде всего системы “гипофиз — кора надпочечников — вилочковая железа (лимфатический аппарат)” инфекция имеет склонность к рецидивирующему течению с длительным суб­фебрилитетом.

Субфебрилитет не всегда является следствием инфицированности, а носит непирогенный характер и обусловлен на­рушением терморегуляции.

Пациенты с ЛГД — это контингент часто болеющих детей. До болезни они относятся к группе здоровья II (группа рис­ка). В ближайшее время или более отдаленные сроки по­вторные вирусные инфекции могут быть причиной формиро­вания различного вида респираторных аллергозов (если бронхиальная астма, то по типу инфекционно-аллергической в отличие от атонической при ЭКД), хронического тонзиллита. Булемия и перекорм углеводами могут привести к ожирению, сахарному диабету. Полиэтиологична у этих детей железо-дефицитная анемия. Снижение клеточного иммунитета дела­ет детей восприимчивыми к гнойно-септической и грибковой инфекциям.

Диагностика.

Семейн анамнез, клинико-лабораторного обследования (в анализе капиллярной крови—анемия, лимфоцитоз, нейтропения), жалобах и характере течения заболева­ний. Диагностика ЛГД правомочна до рентгенологической-диагностики тимомегалии. Тимомегалия—признак ЛГД фа­культативный, дополняющий общую клинико-анамнестическую картину. Дифференциальный диагноз проводится в ста­ционаре, как правило, с иммунодефицитным состоянием. Це­лесообразно лабораторно подтвердить функциональную сла­бость надпочечников.

Лечение по ходу диспансе­ризации. Задача-не допустить реализации предрасположенности в заболевание.

Рекомендации соблюдения ре­жима дня, особенно питания. Категорически запрещается ночное кормление. При беспокойстве ночью ребенку предла­гается кипяченая вода. Объем пищи ограничивается верхней границей возрастной нормы. Недопустим перекорм углево­дами, жирами (особенно животного происхождения). Расчет их ведется на долженствующую массу. Ограничивается соль. Принимая во внимание, как правило, склонность к уско­ренному росту при ЛГД, что объясняется прямой корреляци­онной связью между гиперинсулинемией и активностью со-матотропного гормона в организме, неправильно было бы ограничение белка в пищевом рационе. Белок назначается в количестве возрастной нормы при расчете на фактическую массу.

Особое внимание должно быть уделено уходу за ребен­ком, соблюдению санитарно-гигиенических моментов (про­ветривание помещения, чистота принадлежностей ребенка, достаточное пребывание на свежем воздухе, раннее назначе­ние массажа, гимнастики). Важное значение имеет обучение ребенка дыханию через нос. Элементы закаливания рано вводятся в повседневную жизнь малыша (световоздушные игры, воздушные ванны, влажные обтирания и обливания. душ и др.). Немаловажным элементом в закаливании явля­ется постепенное приучение ребенка к питью холодной воды. а также к постоянному полосканию рта после приема пищи. Для полоскания в зависимости от возраста и состояния здо­ровья могут использоваться вода, раствор соды, соли, на­стойки календулы, эвкалипта, японской софоры, отвар шалфея.

	До 1 года	1-5 лет	6-10 лет
Потеря < 5% массы тела	130-150	100-125	76-100
Потеря 5-10% массы тела	170-200	130-170	100-110
Потеря >10% массы тела	200-220	175-200	100-150

По возможности, воспитывать ребенка в первые 3 года в домашних условиях. Нередко именно с момента посещения детских яслей ребенок с ЛГД начинает часто болеть.

Косвенные иммуномодуляторы и стимулято­ры функции надпочечников: производные пиримидинов (пентоксил, метилурацил), не уступающие по эф­фективности гамма-глобулину; дибазол, глицерин; витами­ны С, В₅, В₆, В₁₃, (оротат калия), РР, Е.

В комплексе реабилитационной терапии по показаниям назначают симптоматические средства: антигистаминные пре­параты, препараты железа и др.

Максимально ЛГД проявляется у детей в возрасте с 2 до 6 лет повторными острыми респираторными вирусными заболеваниями. В период острого заболевания усилия врача должны быть направлены на восстановление носового ды­хания, профилактику крупа, надпочечниковой недостаточ­ности и, в конечном итоге, внезапной (неожиданной) смерти. При первых признаках стенозирующего ларингита показана немедленная госпитализация.

Сложным является решение вопроса о проведении при­вивок. Прививочный календарь должен быть прежде всего индивидуальным. При полном синдроме ЛГД (наличие ис­тинной тимомегалии) дается отвод от профилактических прививок до 1 года с рекомендацией наблюдения у эндокри­нолога и рентгенологическим контролем 1 раз в 6—12 мес за состоянием тимуса.

Нервно-артритический диатез (НАД)

Это энзимодефицитный синдром, в основе которого ле­жат нарушения пуринового обмена с избыточной продукцией мочевой кислоты и ее предшественников, неустойчивость углеводного и липидного обмена (с наклонностью к кетозу) и медиаторных функций нервной системы, определяющих особенность ее реакций и прежде всего высокую рецептив­ную чувствительность ЦНС.

Группу риска по формированию НАД составляют дети из семей, где имеется генетическая отягощенность: подагрой, почечнокаменной и желчнокаменной болезнями, артритами, радикулитами, остеохондрозами, мигренью, спастическими запорами. Как правило, дети с НАД из семей, где родите­ли—люди напряженного умственного труда.

Немаловажную роль в формировании НАД играют усло­вия среды: характер питания матери (во время беременности и лактации) и ребенка, режим дня, характер взаимоотноше­ний в семье.

Патогенез. включает три основных звена:

1) повы­шенный синтез мочевой кислоты и пуринов;

2) низкая ацетилирующая способность печени (склонность к кетоацидозу);

3) повышенная возбудимость ЦНС.

Лаборатор тест- уратурия, оксулурия и повышение уровня мочевой кислоты в крови (выше 268 мк-моль/л). В свою очередь мочевая кислота ингибирует синтез циклических нуклеотидов, аденилциклазу, чем обусловливается предрасположенность к аллергическим и псевдоаллергическим реакциям при НАД.

Клиническая картина.

С рождения дети отличаются повы­шенной возбудимостью. Характерны жалобы на плохой сон, беспокойство, срыгивания. Последние происходят по типу аэрофагии и пилороспазма. Отмечается склонность к запорам. Помесячная прибавка в массе тела недостаточная, что при­водит к насильственному кормлению, возникновению стойкой (нейрогенной) анорексии и повторных рвот. К году дети обычно заметно отстают в массе от сверстников. При этом нервно-психическое развитие, напротив, превышает возрастные нормы. Как правило, респираторными заболеваниями эти дети болеют редко. Позднее у них отмечаются эквивален­ты подагрических приступов и кризов в виде артралгий, ацетонемической рвоты, болей в животе спастического харак­тера, дизурических расстройств, мигрени. Иногда прослежи­вается стойкий субфебрилитет. Могут наблюдаться измене­ния на коже (нейродермит, сухая экзема). С этого момента начинается наблюдение ребенка у различных специалистов в зависимости от ведущих жалоб (кардиоревматолога, эндо­кринолога, невропатолога,гастроэнтеролога).

Дифференциальную диагностику НАД проводят с ревма­тизмом, ревматоидным артритом, воспалительными заболе­ваниями мочевыделительной системы, хроническими очагчми инфекции, протекающими с субфебрилитетом. Острые боли в животе во время респираторных заболеваний или в состоя­нии кетоацидоза дифференцируют с хирургической патоло­гией.

В основу диагностики берется семейный анамнез и анам­нез болезни ребенка, запах ацетона изо рта, повторяемость болевого синдрома при ОРЗ, наличие ацетона в моче, ура­турия или оксулурия.

Лечение и диспансеризация.

Пищевой рацион должен со­держать продукты, обладающие антикетогенным действием, с низким содержанием мочевой и щавелевой кислот, кофеина и пуринов (молоко, овощи, фрукты, нежирные сорта говяжь­его мяса в вываренном виде, мучные блюда и т. д.). Исклю­чаются кофе, какао, шоколад, телятина, куры, крепкие буль­оны, бобовые, щавель, шпинат, деликатесные сорта рыбы, черная икра. мозги, почки, газированные напитки. При искус­ственном вскармливании предпочтение отдается пресным, а не кислым смесям. Первым прикормом вводится каша (при ал­лергии — гречневая или рисовая). Категорически запрещается практика насильственного кормления. С первых месяцев жизни назначается щелочное питье: 1 чайная ложка теплого без газа Боржоми на 1 кг массы тела в сутки, лимонная вода, цитратные смеси. В старшем возрасте при беспокойном сне рекомендуется на ночь теплое молоко (диуретик с ще­лочной валентностью и седативным эффектом). Противопо­казаны напитки из холодильника, мороженое.

Из фармакотерапевтических средств патогенетически оправданы:

1) седативные средства: фенобарбитал, беллатаминал;

2) антикетогенные и урикозурические препараты: оротат калия (50—100 мг/кг массы тела в сутки), пантотенат кальция (100—150 мг в сутки), аллопуринол (10 мг/кг в сутки) в сочетании с атофаном или этамидом;

3) средства, повышающие аппетит: горечи, абомин, кобамамид, вита­мин В₁, В₆;

4) диуретическая фитотерапия: отвар плодов можжевельника, настой листа толокнянки, отвар и жидкий экстракт травы хвоща полевого, отвар и настой листа брус­ники.

При ацетонемической рвоте в стационаре: внутривенно капельно вводят реополиглюкин, гемодез, 5% раствор глю­козы, гидрокарбонат натрия, кокарбоксилазу, витамин В₁; в поликлинике — кокарбоксилазу и внутримышечно; гидро­карбонат натрия в свечах (официальные свечи по 0,3; 0,6 и 0,7 г).

В процессе наблюдения за ребенком особое внимание уде­ляется контролю за динамикой массы тела, анализами крови и мочи (уратурия, оксалурия). Появление осложнений в виде гипотрофии, анемии, метаболической нефропатии и др. явля­ется временным противопоказанием к проведению профилак­тических прививок.

В отличие от ЛГД детям с НАД рекомендуется посеще­ние детского учреждения. В коллективе они находят выход своим интеллектуальным возможностям и энергии, проявля­ют способности лидеров. Однако недопустимы чрезмерные психоэмоциональные нагрузки. Очень полезны занятия физ­культурой (не спортом), пребывание на свежем воздухе, проведение закаливающих процедур.