Рекомендуемые антидепрессанты

Азафен до 75 мг/ сут

Амитриптилин до 50 мг/сут

Леривон (миансерин) до 45 мг/сут

Флюоксетин (прозак) до 20 мг/сут

Сертралин (золофт) до 50 мг/сут

Коаксил (тианептин) до 37,5 мг/сут

Одна из наиболее известных групп - это различные ингибиторы моноами-нооксидазы, которые, препятствуя разрушению серотонина, поступившего обратно в пресинаптический нейрон, способствуют его включению в везикулы и, следовательно, выделения в большем количестве в синаптическую щель. Однако, ряд особенностей этих препаратов позволяют оставить их в компетенции психиатров и не рекомендовать для широкого применения специалистами терапевтического профиля.

Вторая группа - это хорошо известные "неселективные" ингибиторы обратного захвата серотонина. К ним относятся трициклические антидепрессанты, классическим представителем которого является амитриптилин. Этот препарат хорошо известен интернистам, однако, существенным минусом является то, что препараты этой группы, являясь неселективными ингибиторами обратного захвата серотонина молекулярным насосом, оставляют в большем количестве в синаптической щели не только серотонин, но и других нейромедиаторы - адренергические, холинергические, гистаминоподобные. Это означает и более высокую частоту различных побочных эффектов. Кроме того, известно и развитие резистентности к амитриптилину. Хотя данный препарат еще используют, он явно уступает новой группе препаратов - селективным ингибиторам обратного захвата серотонина, которые не только эффективны, но и более безопасны.

Третья группа антидепрессантов - это селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, сертралин), которые бесспорно имеют ряд преимуществ: 1) удобство применения, обычно один раз в сутки; 2) практически отсутствуют серьезные побочные эффекты. Нет сонливости, можно работать, водить машину. Они особенно эффективны при легких и умеренных депрессиях, каких огромное количество в соматике. Следует помнить, что проявления клинического эффекта наступают через 2-3 недели (впрочем, как и при назначении любых других антидепрессантов), что требует выдержки и серьезной работы с больными. В последнее время на рынке появляются новые препараты этой группы, составляющих конкуренцию традиционным профлузаку (флуоксетину) и золофту (сертралину). Среди них отметим препарат "Профлузак" (флуоксетин) отечественной фирмы "Акрихин". Профлузак выпускается в капсулах, содержащих 20 мг флуоксетина и назначается обычно в суточной дозе, составляющей 1 капсулу в сутки для большинства терапевтических больных.

Наконец, к четвертой группе препаратов, используемых для лечения аффективных расстройств, относится коаксил (тианептин). Он обладает противотревожным и активирующим эффектом. При этом у него не совсем обычный механизм действия - он не ингибитор, а индуктор обратного захвата серотонина. Почему же проявляется антидепрессивный эффект? Не исключается, что ускоренный захват серотонина в пресинаптический нейрон ведет к тому, что он не успевает разрушаться митохондриальной моноаминооксидазой и вновь в большом количестве поступает в везикулы; таким образом, кругооборот серотонина через синаптическую щель интенсифицируется. Коаксил рекомендуется к широкому использованию именно в терапевтической практике, принимается обычно 3 раза в сутки.

Азафен — единственный из приведенных лекарственных средств, отечественный препарат. Являясь типичным трициклическим антидепрессантом, он блокирует обратный захват моноаминов (прежде всего норадреналина). Кроме того, азафен является легким холинолитиком. Блокирующее действие на гистаминовые рецепторы для этого препарата нетипично. К достоинствам азафена следует отнести мягкость клинического действия, отсутствие выраженного седативного действия. Все это позволяет отнести азафен к так называемым «амбулаторным» антидепрессантам. Он может использоваться как при тревожно-депрессивных, так и при астенодепрессивных расстройствах, столь часто встречающихся у пациентов терапевтического профиля. В амбулаторной практике начальная доза азафена обычно не превышает 1—1/2 таблетки (25—37,5 мг). При необходимости доза может быть увеличена до 75 мг/сут. Хотя, в отличие от многих антидепрессантов, азафен можно принимать и вечером, самостоятельным сомнолентным действием он не обладает.

Амитриптилин наиболее эффективен при эндогенных (психотических) вариантах депрессий. При этом успех лечения в существенной степени зависит от адекватности начальных доз. При неправильной клинической оценке генеза выявляемых аффективных расстройств (интернист предполагает реактивную депрессию, а у больного соматизированная эндогенная депрессия) назначение неадекватной малой дозы, антидепрессанта лишь приводит к хроническому течению заболевания, делает его более резистентным к исследующему лечению. Тем не менее, полностью исключать амитриптилин из терапевтической практики нецелесообразно, поскольку в ряде случаев и холинолитические и гистаминоблокирующие эффекты препарата могут быть использованы при ряде «психосоматических» вариантов заболеваний желудочно-кишечного тракта (например, при дуоденальных язвах).

Леривон (миансерин) используется уже около двадцати лет. Имеются данные о его высокой эффективности при функциональных кардиалгиях, лабильной гипертензии, ангиоспастических вариантах стенокардии, функциональных расстройствах желудочно-кишечного тракта, синдромах вегетативных дисфункций, атонической бронхиальной астме. Наиболее высока эффективность леривона при синдроме раздраженного желудка и при функциональных расстройствах толстой кишки, протекающих с диареей и неустойчивым стулом. Другими словами, леривон оказывает как центральное, так и висцеральное действие, что можно связать с присущими ему блокирующими эффектами на серотонинэргические и гистаминовые рецепторы, а также блокадой пресинаптических альфа2-адренорецепторов. Терапевтическая доза леривона — 15—45 мг/сут.

Флюоксетин (прозак, фонтекс, продеп) относится к ингибиторам обратного захвата серотонина и практически не влияет на адрен- и холинергическую систему. В отличие от трициклических антидепрессантов флюоксетин особенно показан при астенодепрессивных личностных расстройствах. Препарат эффективен при раздражительности, агрессивности пациентов, синдроме предменструального напряжения. Следует учитывать, что в первые дни приема препарата у некоторых больных может наблюдаться усиление тревоги, а также нарастание диссомнических расстройств. Обычно к концу 1-й недели приема эти нарушения редуцируются. Прием данного лекарственного средства — 1 раз в сутки, утром. Средняя доза составляет 20 мг.

Золофт (сертралин) относится к той же группе серотонинпозитивных антидепрессантов, что и флюоксетин, однако имеет ряд отличий от вышеназванного препарата. Более отчетливо, чем у прозака, выражено противотревожное действие, быстрее редуцируются расстройства сна. К важным достоинствам золофта следует отнести его способность смягчать обсессивно-фобическую симптоматику. Золофт хорошо переносится пожилыми людьми. Как правило, суточная доза золофта составляет 50 мг (1 таблетка). Препарат целесообразно принимать один раз в сутки утром, во время завтрака (это повышает его биодоступность).

Коаксил (тианептин). Хотя формально это препарат трициклической структуры, однако у него отсутствует холинолитическое действие. Основные эффекты препарата обусловлены его способностью облегчать обратный захват серотонина пресинаптической мембраной. Достаточно широкое применение коаксила в терапевтической практике связано с его способностью быстро уменьшать выраженность тревоги и ипохондризации. Кроме того, депрессивные соматизированные расстройства часто включают так называемый сенестопатически-алгический синдром. Тягостные, трудно локализуемые, порой мигрирующие боли (кардиалгии, цефалгии, боли в животе), наблюдающиеся у больных с «соматизированными» депрессиями нередко являются ключевыми в клинической картине. Поэтому их редукция под влиянием коаксила существенно улучшает состояние пациентов. Хотя коаксил и не обладает прямым сомнолентным действием, однако на фоне его приема обычно улучшается качество сна. Оптимальные дозы коаксила обычно не превышают 25 мг/сут (2 таблетки). Во многих случаях суточная доза равняется 12,5—18,75 мг. Учитывая относительно короткий период полувыведения препарата, его лучше назначать 2—3 раза в сутки.

Альпразалам (ксанакс, альзолам ). Этот препарат, относящийся к классу атипичных бензодиазепинов, занимает промежуточное место между антидепрессантами и анксиолитиками (транквилизаторами). Как и обычные бензодиазениновые производные, альпразалам воздействует на ГАМК-БД-рецепторы, стимулирует эндорфинную систему. Кроме этого, предполагается наличие у данного препарата способности обратимо и мягко уменьшать активность моноаминоксидазы. Возможно именно это определяет антидепрессивную активность альпразолама.

К особенностям клинического применения данного лекарственного средства следует отнести его выраженную противотревожную активность, отмечающуюся уже в первые 2—3 дня приема. К концу 1-й недели лечения смягчается депрессивная симптоматика. Однако для терапевта наибольшее значение имеют два других компонента действия препарата. Во-первых, ксанакс, так же как и золофт, весьма эффективен при навязчивых страхах (обсессивно-фобический синдром). Во-вторых, альпразолам обладает купирующим и профилактическим свойством при вегетативных кризах, или, как они называются в Международной классификации болезней (10-й пересмотр) — «панических атаках».

Говоря о применении вышеназванных антидепрессантов в терапевтической практике, необходимо еще раз подчеркнуть, что практически во всех случаях наблюдается фазность действия лекарственных средств. Как правило, в течение 1-й недели приема препарата смягчаются или устраняются явления тревоги, улучшается сон, уменьшается выраженность висцеральной симптоматики. Собственно депрессивные проявления начинают редуцироваться только со второй недели лечения. Средняя продолжительность терапии составляет не менее 3—4 недель. Обязательной является постепенная отмена антидепрессанта.

Побочные эффекты, наблюдающиеся при применении антидепрессантов, характерны прежде всего для трициклических препаратов. При использовании препаратов других групп (особенно серотонинпозитивных) частота побочных эффектов невелика. На сегодняшний день ни одного случая летального исхода под их влиянием в мире не описано. Наиболее часто среди побочных эффектов:

- отмечаются со стороны сердечно-сосудистой системы (подъем артериального давления в первые дни приема препарата, пароксизмальные наджелудочковые тахикардии и тахиаритмии);

- при применении больших доз трициклических антидепрессантов возможно появление кардиотоксических эффектов, вплоть до внезапной кардиальной смерти;

- со стороны желудочно-кишечного тракта на фоне приема антидепрессантов могут возникать гипомоторные расстройства;

- длительная блокада гистаминовых рецепторов второго вида снижает секреторную активность желудка;

- трициклические антидепрессанты (типа амитриптилина) приводят к снижению агрегационной способности тромбоцитов, что ограничивает их использование у лиц со склонностью к кровотечениям различного генеза;

- наличие холинолитического компонента действия у ряда антидепрессантов затрудняет их применение у больных с глаукомой.

5. Транквилизаторы (анксиолитики). Анксиолитики назначают по строгим показаниям, включающим прежде всего ситуационную тревогу, перманентные варианты синдрома вегетативных дисфункций, некоторые функциональные расстройства висцеральных систем. Лечение целесообразно проводить анксиолитиком курсами с последующей полной отменой препарата. Средняя продолжительность курса обычно не превышает 3 нед.

Многообразие клинических эффектов анксиолитиков связано с их способностью стимулировать ГАМК-БД-рецепторы. Это открывает ионные каналы для поступления внутрь клеток ионов хлора. Кроме того, транквилизаторы обладают легким холинолитическим свойством, а также способностью стимулировать эндорфинную систему. Анксиолитики, используемые в общесоматической практике, можно условно разделить на три группы: «дневные» транквилизаторы, анксиолитики с вегетостабилизирующей активностью, седативно-снотворные препараты.

Ниже представлены по два препарата каждой из трех названных групп.