Этические проблемы информирования больного о диагнозе

Чего же ждет больной от врача? Больной не знает, что с ним случилось, и поэтому хочет услышать название болезни, диагноз: ничто так не питает страх, как неопределенность. Пациент также хочет знать, что ему самому надо сделать, чтобы выздороветь; какими должны быть диета и режим, какие лекарства и процедуры принимать, сколько времени продлится лечение, есть ли перспективы на выздоровления и полное восстановление трудоспособности. Ему необходимы ободрение и эмоциональная поддержка: он хочет услышать, что болезнь его не так уж страшна, как кажется, и что ему можно помочь. Сообщая диагноз, лучше говорить понятным и простым языком, не употребляя терминов, которые имеют устрашающий оттенок. Известный английский хирург Кэлнан писал: «Любой ценой избегайте устрашающих диагнозов. Да, конечно, больной может заявить, что он хочет знать всю правду, но смягчить правду милосердием – вот достойная практика. Когда дело идет о том, чтобы сообщить больному его диагноз, такт и человечность должны стоять на первом месте. Лучше сказать о сердечном приступе, чем о тромбозе коронарных артерий; новообразование лучше, чем рак; повышенное давление лучше, чем гипертония, и головные боли на нервной почве лучше, чем невроз тревоги. Эти слова не только более щадящие, но и понятны». Проблема сообщения диагноза особенно остро встает при тяжелых, неизлечимых заболеваниях (рак, СПИД). Однако в каждом конкретном случае врач задает себе вопрос: «А действительно ли этот пациент хочет знать правду? Может быть, за подобным желанием скрывается тайная надежда, что врач пощадит его чувства, успокоит и обнадежит?». Возможно, на самом деле больной таким образом требует: «Обещайте мне, что я не умру».

Учитывая особенности личности пациента, характер болезни, его актуальную жизненную ситуацию следует помнить, что в щадящей, дозированной информации нуждаются тревожно-мнительные, сенситивные, астенические личности. Стеничные, «сильные», устойчивые к стрессу личности предпочитают знать «всю правду». Больные с гипонозогнозией, при высоком риске соматической катастрофы (инфаркт миокарда, инсульт, прободная язва, перитонит и др.) порой нуждаются в «жесткой», предельно откровенной информации о перспективах для здоровья и жизни в случае несоблюдения врачебных предписаний.

Недопустимо со стороны врача манипулировать состоянием пациента, запугивание его и родственников, представление его состояния в более тяжелом виде с целью повышения своего авторитета и получения благодарности после исцеления.

Тяжелобольному рекомендуется сообщать достоверный диагноз при его отказе от жизненно необходимого лечения, например, операции, лучевой или химиотерапии, а также в тех случаях, когда он должен решить имущественные или другие важные вопросы. Родственникам больного должна быть представлена полная и точная информация о его состоянии, с учетом того, что это не нанесет ему ущерба.

В отношении умирающих больных, как правило, следует занимать щадящую позицию и, даже сообщая о неизлечимой болезни, делать это так, чтобы сохранить у пациента надежду, рассказывая о возможности длительной ремиссии или о недавно предложенном новом лекарственном средстве, оказывающем терапевтическое действие, способное замедлить течение болезни и даже привести к полному излечению. Поступая таким образом, врач не обманывает своего пациента, так как действительно с полной уверенностью не может прогнозировать течение и исход заболевания. В то же время, вера больного и его желание выжить действительно могут активизировать защитные силы организма, отдалить исход, или, по крайней мере, предать смысл последним дням его жизни.

3. Доктрина информированного согласия. Американская ассоциация больниц стала активно обсуждать вопросы прав пациентов и одобрила билль о правах пациентов в конце 1972 г. Среди прав пациента, принятых Американской ассоциацией больниц, первостепенное значение имеет право на информацию, необходимую для информированного согласия.

В целом поворот к доктрине информированного согласия стал возможен благодаря пересмотру концепции целей медицины. Традиционно считалось, что первая цель медицины – защита здоровья и жизни пациента. Однако нередко достижение этой цели сопровождалось отказом от свободы больного, а значит, и ущемления свободы его личности. Пациент превращался в пассивного получателя блага.

Главная цель современной медицины – благополучие пациента, и восстановление здоровья подчинено этой цели как из составляющих элементов.

Уважение автономии индивида является одной из основополагающих ценностей цивилизованного образа жизни. Любой человек заинтересован в том, чтобы принимать решения, влияющие на его жизнь, самостоятельно.

Под информированным согласием понимается добровольное принятие пациентом курса лечения или терапевтической процедуры после представления врачом адекватной информации. Можно условно выделить два основных элемента этого процесса: 1) предоставление информации и 2) получение согласия. Первый элемент включает в себя понятия добровольности и компетентности.

Врачу вменяется в обязанность информировать пациента:

1) о характере и целях предлагаемого ему лечения;

2) о связанном с ним существенном риске;

3) о возможных альтернативах данному виду лечения.

С этой точки зрения понятие альтернативы предложенному лечению является центральным в идее информированного согласия. Врач дает совет о наиболее приемлемом с медицинской точки зрения варианте, но окончательное решение принимает пациент, исходя из своих нравственных ценностей. Таким образом, доктор относится к пациенту как к цели, а не как к средству для достижения другой цели, даже если этой целью является здоровье.

Особое внимание при информировании уделяется также риску, связанному с лечением. Врач должен затронуть четыре аспекта риска: его характер, серьезность, вероятность его материализации и внезапность материализации. В некоторых штатах Америки законодательные акты содержат перечни риска, о котором врач должен информировать пациента. Но одновременно с этим встает вопрос: «Как и в каком объеме информировать пациента?». В последнее время большое внимание получает «субъективный стандарт» информирования, требующий, чтобы врачи, насколько возможно, приспосабливали информацию к конкретным интересам отдельного пациента.

С точки зрения этики, «субъективный стандарт» является наиболее приемлемым, так как он опирается на принцип уважения автономии пациента, признает независимые информированные потребности и желания лица в процессе принятия непростых решений. В последние годы ученых и практиков больше интересует проблемы понимания пациентом полученной информации, а также достижение согласия по поводу лечения.

Добровольное согласие – принципиально важный момент в процессе принятия медицинского решения. Добровольность информированного согласия подразумевает неприменение со стороны врача принуждения, обмана, угроз и т.п. при принятии решения пациентом. В связи с этим можно говорить о расширении сферы применения морали, моральных оценок и требований по отношению к медицинской практике. Правда, пусть жестокая, сегодня получает приоритет в медицине. Врачу вменяется в обязанность быть более честным со своими пациентами.

Под компетентностью в биоэтике понимается способность принимать решения. Основополагающим и самым главным элементом компетентности является следующий: лицо компетентно, если и только если это лицо может принимать приемлемые решения, основанные на рациональных мотивах.

Существуют две основные модели информированного согласия – событийная и процессуальная.

В событийной модели принятие решения означает событие в определенный момент времени. После оценки состояния пациента врач ставит диагноз и составляет рекомендуемый план лечения. Заключение и рекомендации врача предоставляют пациенту вместе с информацией о риске и преимуществах, а также о возможных альтернативах и их риске и преимуществах. Взвесив полученную информацию, пациент обдумывает ситуацию, а затем делает приемлемый с медицинской точки зрения выбор, который в наибольшей степени соответствует его личным ценностям.

Напротив, процессуальная модель информированного согласия основывается на идее о том, что принятие медицинского решения – длительный процесс, и обмен информацией должен идти в течение всего времени взаимодействия врача с пациентом. Лечение здесь подразделяется на несколько стадий, которые могут быть охарактеризованы с помощью основных задач, которые они ставят: 1) установление отношений; 2) определение проблемы; 3) постановка целей лечения; 4) выбор терапевтического плана 5) завершение лечения.

В этой модели пациент играет более активную роль по сравнению с относительно пассивной ролью в событийной модели.

Таким образом, сегодня самоопределение индивида есть высшая ценность, и медицинское обслуживание не должно являться исключением.

4. Общение: невербальное (разговорная дистанция, поза, жесты, взгляд, мимика, прикосновение) и вербальное. Общение – специфическая форма взаимодействия человека с другими людьми как членами общества; в общении реализуются социальные отношения людей.

В общении выделяют три взаимосвязанные стороны: коммуникативная сторона общения состоит в обмене информацией между людьми; интерактивная сторона – в организации взаимодействия между людьми: например, нужно согласовать действия, распределить функции или повлиять на настроение, поведение, убеждения собеседника; перцептивная сторона общения – процессе восприятия друг друга партнерами по общению и установление на этой основе взаимопонимания.

К средствам общения относятся:

1.Язык – система слов, выражений и правил их соединения в осмысленные высказывания, используемые для общения. Слова и правила их употребления едины для всех говорящих на данном языке, это и делает возможным общение при помощи языка.

2.Интонация, эмоциональная выразительность, которая способна придавать разный смысл одной и той же фразе.

3.Мимика, поза, взгляд собеседника могут усиливать, дополнять или опровергать смысл фразы.

4.Жесты как средства общения могут быть как общепринятыми, т.е. служить для большей выразительности речи.

5.Расстояние, на котором общаются собеседники, зависит от культурных, национальных традиций, от степени доверия к собеседнику.

Общение, будучи сложным социально-психологическим процессом взаимопонимания между людьми, осуществляется по следующим основным каналам: речевой (вербальный – лат. слова «устный, словесный») и неречевой (невербальный) каналы общения. Речь, как средство общения, одновременно выступает и как источник информации, как способ взаимодействия на собеседника.

В структуру речевого общения входят:

1.Значение и смысл слов, фраз («Разум человека проявляется в ясности его речи»). Играют важную роль точность употребления слова, его выразительность и доступность, правильность построения фразы и ее доходчивость, правильность произношения звуков, слов, выразительность и смысл интонации.

2.Речевые звуковые явления: темп речи (быстрый, средний, замедленный), модуляция высоты голоса (плавная, резкая), тональность голоса (высокая, низкая), ритм (равномерный, прерывистый), тембр (раскатистый, хриплый, скрипучий), интонация, дикция речи. Наблюдения показывают, что наиболее привлекательной в общении является плавная, спокойная, размеренная речь.

3.Выразительные качества голоса: характерные специфические звуки, возникающие при общении: смех, хмыканье, плач, шепот, вздохи и др.; разделительные звуки – кашель; нулевые звуки – пауза, а также звуки – кашель; нулевые звуки – паузы, а также звуки назализации – «хм-хм», «э-э-э»; и др.

Невербальные средства общения изучают следующие науки:

1. Кинестика изучает внешние проявления человеческих чувств и эмоций; мимика – движение мышц лица; жестика – жестовые движения отдельных частей тела; пантомимика – моторику всего тела: позы, осанку, поклоны, походку.

2. Такесика – прикосновение в ситуации общения: рукопожатия, поцелуи, дотрагивания, поглаживания, отталкивания и пр.

3. Проксемика – расположение людей в пространстве при общении.

Невербальное общение включает в себя пять подсистем:

1.Пространственная подсистема (межличностное пространство).

2.Взгляд.

3.Оптико-кинетическая подсистема, которая включает в себя: внешний вид собеседника, мимика (выражение лица), пантомимика (позы и жесты).

4.Паралингвистическая или околоречевая подсистема, включающая: вокальные качества голоса, его диапазон, тональность, тембр.

5. Экстралингвистическая или внеречевая подсистема, к которой относятся: темп речи, паузы, смех и т.д.

Межличностное пространство представляет собой расстояние между собеседниками в процессе общения.

Выделяют следующие зоны дистанции в человеческом контакте:

-интимная зона (15-45 см), в эту зону допускаются лишь близкие, хорошо знакомые люди, для этой зоны характерны доверительность, негромкий голос в общении, тактильный контакт, прикосновение. Исследования показывают, что нарушение интимной зоны влечет определенные физиологические изменения в организме: учащение биения сердца, повышенное выделение адреналина, прилив крови к голове пр. Преждевременное вторжение в интимную зону в процессе общения всегда воспринимается собеседником как покушение на его неприкосновенность;

-личная, или персональная, зона (45-120 см) для обыденной беседы с друзьями и коллегами предполагает только визуально-зрительный контакт между партнерами, поддерживающими разговор;

-социальная зона (120-400 см) обычно соблюдается во время официальных встреч в кабинетах с теми, которых не очень знают;

-публичная зона (свыше 400 см) подразумевает общение с большой группой людей – в лекционной аудитории, на митинге и др. Это расстояние, достаточное для того, чтобы поздороваться и либо подойти друг к другу ближе, либо разойтись. Обычно именно на таком расстоянии друг от друга предпочитают находиться незнакомые люди, особенно в помещении.

Данные о межличностном пространстве, конечно, усредненные. каждый человек имеет свою систему «пространств». Имеются здесь и определенные закономерности. Например, у селян межличностное пространство, в среднем, больше, чем у горожан. Именно этим объясняется фобия (страх) толпы, наблюдающийся у многих селян, перебравшихся в город.

По расстоянию между собеседниками можно судить о том, в каких отношениях они друг с другом находятся. Обычно, чем меньше это расстояние, тем лучше собеседники относятся друг к другу, тем лучше знают друг друга. Свое пространство собеседник может как-то отметить. Например, положить на стол, за которым сидит, свою тетрадь, ручку, документы. Это пространство тоже нарушить нельзя. Вообще лучше всего, приходя к знакомым и, тем более, к малознакомым людям, спросить, куда можно сесть.

Поза при беседе значит очень многое: заинтересованность в беседе, субординацию, стремление к совместной деятельности и т.п. Если ваш партнер сидит почти неподвижно, в темных очках, да еще прикрывает записи руками, вы чувствуете себя крайне неуютно. Поэтому при деловых встречах не следует принимать позу, характеризующую закрытость в общении и агрессивность: насупленные брови, чуть наклоненная вперед голова, широко расставленные локти, зажатые в кулаки или сцепленные пальцы, надевать очки с сильно затемненными стеклами.

В позе отражается психологическая субординация собеседников – стремление доминировать или напротив, подчиняться, а это может не совпадать со статусом. Иногда собеседники занимают равное положение, но один из них стремится показать свое превосходство. Например, один присел на краешек стула, положив руки на колени, другой развалился, небрежно положив ногу на ногу. Взаимоотношения этих людей очевидны, даже если не слышно, о чем идет речь: первый – подчинен второму (при этом неважно формальное соотношение занимаемых ими должностей). О стремлении доминированию свидетельствуют также и такие позы, как: обе руки на бедрах, ноги чуть расставлены; одна рука на бедре, другая опирается о косяк двери или стенку; голова чуть приподнята, руки перекрещены у талии. Напротив, при желании подчеркнуть согласие с партнером можно наблюдать своеобразное копирование его жестов. Незнакомые люди стараются избегать копирования поз друг друга. И, наоборот, если собеседники хотят установить дружеские, непринужденные отношения, они повторяют движения друг друга. Однако важно, чтобы оба собеседника стремились к неформальной, дружеской атмосфере. В противном случае копирование позы может вызвать крайне негативную реакцию.

Взгляд. Психологи различают несколько видов взгляда. Один из них можно назвать официально-деловым: человек строго и пристально смотрит в глаза партнеру по коммуникации, тем самым привлекая к себе максимум внимания и побуждая партнера сосредоточиться. Совершенно иначе строится дружеское общение: люди смотрят друг на друга, не фокусируя взгляд исключительно на глазах собеседника, а как бы охватывая им все лицо партнера, что позволяет им обоим прислушиваться не только к взглядам и словам, но и к мимике, выдающей эмоции говорящего. Существует и третий, так называемый интимный, взгляд – рассредоточенный и скользящий.

Открытому дружелюбному взгляду противостоят множество взглядов, которые независимо от желания человека воспринимаются окружающими негативно. Вот почему стоит избегать взглядов искоса и взглядов исподлобья. Они могут быть прочитаны как знак нездорового интереса, застенчивости или природной угрюмости.

Мимика – движение мышц лица, - отражающая внутреннее эмоциональное состояние, способна дать истинную информацию о том, что переживает человек. Мимические выражения несут более 70% информации, т.е. глаза, взгляд, лицо человека способны сказать больше, чем произнесенные слова. Так, замечено, что человек пытается скрыть свою информацию (или лжет), если его глаза встречаются с глазами партнера менее 1/3 времени разговора.

Лоб, брови, рот, глаза, нос, подбородок – эти части лица выражают основные человеческие эмоции: страдание, гнев, радость, удивление, страх, отвращение, счастье, интерес, печаль и т.п. Причем легче всего распознаются положительные эмоции: радость, любовь, удивление, труднее воспринимаются человеком отрицательные эмоции – печаль, гнев, отвращение. Важно заметить, что основную познавательную нагрузку в ситуации распознавания истинных чувств человека несут брови и губы.

Жесты при общении несут много информации, в языке жестов, как и в речи, есть слова, предложения. Как это ни странно на первый взгляд, три четверти информации о нашем партнере по общению, о его истинных чувствах и намерениях мы черпаем не из того, что он говорит, а непосредственно наблюдая за едва уловимыми деталями его поведения. Языку учат с детства, а жесты усваиваются естественным путем, и хотя никто предварительно не объясняет, не расшифровывает их значение, говорящие правильно понимают и используют их. Вероятно, объясняется это тем, что жест используется чаще всего не сам по себе, а сопровождает слово, служит для него своеобразным подспорьем, а иногда уточняет его.

Механические жесты отвлекают внимание слушателя от содержания речи, мешают ее восприятию. Нередко они бывают результатом волнения говорящего, свидетельствуют о его неуверенности в себе. В зависимости от назначения жесты подразделяются на ритмические, эмоциональные, указательные, изобразительные и символические.

Ритмические жесты связаны с ритмикой речи, говорящий часто в такт речи размахивает руками. Ритмические жесты подчеркивают логическое ударение, замедление и ускорение речи, место пауз, то есть то, что обычно передает интонация.

Эмоциональные жесты передают разнообразные оттенки чувств.

Указательные жесты позволяют выделить какой-то предмет из ряда однородных, указать место – рядом, наверху, над нами, там, подчеркнуть порядок следования – по очереди, через одного. Указать можно взглядом, кивком головы, рукой, пальцем (указательным, большим).

Изобразительные жесты появляются в случаях, если не хватает слов, чтобы полностью передать представление; одних слов недостаточно по каким-либо причинам (повышенная эмоциональность говорящего, не владение собой, несобранность, нервозность, неуверенность в том, что адресат все понимает); необходимо усилить впечатление и воздействовать на слушателя дополнительно и наглядно.

Символические жесты чаще всего имеют вполне определенное значение. Например: скрещенные руки указывают на защитную реакцию; руки, заведенные за голову, выражают превосходство; руки в боки – символ непокорности; обхватить руками голову – признак неприятности или беды; отталкивающие движения руками означает: «Нет! Не надо! Никогда!»;

Таким образом, межличностные коммуникации в немалой части осуществляются за счет невербальных средств – параллельного, и часто более богатого языка общения, элементами которого являются не слова, а мимика и жестикуляция, пространственные и временные рамки, интонационные и темпоритмические характеристики речи, символические коммуникативные знаки.

5. Виды общения (по С.И.Смыгину). Выделяют следующие виды общения:

1.«Контакт масок» - формальное общение, когда отсутствует стремление понять и учитывать особенности личности собеседника, используются привычные маски (вежливости, строгости, безразличия, скромности, участливости и т.п.) – набор выражений лица, жестов, стандартных фраз, позволяющих скрыть истинные эмоции, отношение к собеседнику. В городе контакт масок даже необходим в некоторых ситуациях, чтобы люди «не задевали» друг друга без надобности, чтобы «отгородится» от собеседника.

2.Примитивное общение, когда оценивают другого человека как нужный или мешающий объект: если нужен, активно выступают в контакт, если мешает – оттолкнут или последуют агрессивные грубые реплики. Если получили от собеседника желаемое, то теряют дальнейший интерес и не скрывают этого.

3.Формально-ролевое общение, когда регламентированы и содержание, и средства общения и вместо знания личности собеседника обходится знанием его социальной роли.

4.Деловое общение, когда учитывают особенности личности, характера, возраста, настроения собеседника, но интересы дела более значимы, чем возможные личностные расхождения.

5.Духовное, межличностное общение друзей, когда можно затронуть любую тему и не обязательно прибегать к помощи слов, друг поймет вас и по выражению лица, движениям, интонации. Такое общение возможно тогда, когда каждый участник имеет образ собеседника, знает его личность, может предвидеть его реакции, интересы, убеждения, отношения.

6.Манипулятивное общение направлено на извлечение выгоды от собеседника, используя разные приемы (лесть, запугивание, «пускание пыли в глаза», обман, демонстрация доброты) в зависимости от особенностей личности собеседника.

7.Светское общение. Суть светского общения в его беспредметности, т.е. люди говорят не то, что думают, а то, что положено говорить в подобных случаях; это общение закрытое, потому что точки зрения людей не тот или иной вопрос не имеют никакого значения и не определяют характера коммуникаций.

Кодекс светского общения: 1) вежливость, такт – «соблюдай интересы другого»; 2) одобрение, согласие – «не порицай другого», «избегай возражений»; 3) симпатии – «будь доброжелателен, приветлив».

Кодекс делового общения иной: 1) принцип кооперативности – «твой вклад должен быть таким, какого требует совместно принятое направление разговора»; 2) принцип достаточности информации – «говори не больше и не меньше, чем требуется в данный момент»; 3) принцип качества информации – «не ври»; 4) принцип целесообразности – «не отклоняйся от темы, сумей найти решение»; 5) «выражай мысль ясно и убедительно для собеседника»; 6) «умей слушать и понять нужную мысль»; 7) «умей учесть индивидуальные особенности собеседника ради интересов дела».

Если один собеседник ориентируется на принцип «вежливости», а другой – на принцип кооперативности, они могут попасть в нелепую, неэффективную коммуникацию. Следовательно, правила общения должны быть согласованы и соблюдаться обоими участниками.

6. Способы формирования продуктивного контакта. Работа клинического психолога проходит три основных этапа: 1) выслушивание жалоб пациента; 2) обследование и постановка диагноза; 3) предложения относительно лечения и сам процесс лечения.

Правила речевых отношений между собеседниками строятся на основании формул вежливости, которые обеспечивают возможность диалога. Здесь важны неповторимые нюансы общения двух личностей, диалог которых ведется на совершенно определенной нравственной основе – авторитетности клинического психолога, с одной стороны, и доверии к нему пациента, с другой (пациент ждет от другого помощи, облегчения своих страданий от клинического психолога, а тот изыскивает пути более рационального оказания ее). Чтобы это общение было продуктивным и оправдало ожидания больного, клинического психолога должен иметь определенные знания и навыки в области медицины, психологии, а установление контакта с пациентом – это искусство, которое надо отнести прежде всего к речевым. Овладение мастерством установления контакта и общения с больным является одной из основных профессиональных проблем клинического психолога. Оно не только полезно для каждого специалиста, но и украшает его, укрепляет его авторитет. Ведь профессия клинического психолога – речевая, риторическая в смысле необходимости владеть искусством эффективной и убедительной речи. Практика свидетельствует: чем выше уровень речевого искусства, тем клиническому психологу легче общаться с больным.

Правила для слушающего представляют собой определенную последовательность действий, которые рекомендуются для того, чтобы добиться успеха. Особенности беседы с пациентом заключаются во внимательном выслушивании жалоб и стремлении понять переживания пациента. Выслушать больного необходимо до конца. Проявить интерес к высказываниям можно короткими репликами и мимикой. Если в этом есть надобность, спокойно возразить, без грубости и личных выпадов, ибо это не способствует выяснению вопросов, а свидетельствует о бестактности и несдержанности. Умение выслушать помогает получить самую необходимую информацию о пациенте. Кроме того, во время беседы пациент успокаивается, снимается его внутренняя напряженность, происходит своеобразное вылечивание беседой.

В разговоре с пациентом также предписывается осторожность в обращении со словами, которые могут обернуться против него.

Общий тон беседы должен быть серьезным, но спокойным и уверенным: пациент должен убедиться, что психолог все взвесил и поставил верный диагноз, что психолог не отмахивается от страхов больного, а просто не разделяет их и ясно представляет, что надо делать. Фамильярность, резкий тон в разговоре очень мешают созданию нормальных отношений и контакта между клиническим психологом и пациентом. А административно-холодный тон клинического психолога вызывает у пациента тревогу за свое состояние и желание пожаловаться.

Таким образом, прямая обязанность клинического психолога – разрушить психологическую преграду в контакте с пациентом, вызвав его доверие, создав обстановку участия и теплоты.

ИСПОЛЬЗУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:

1. Клиническая психология: Учебник / Под ред. Б.Д.Карвасарского. - СПб: Питер, 2002. - 960 с.

2. Мак Дугал А. Дж. Театр души. Иллюзия и правда на психоаналитичес­кой сцене. СПб.: ВЕИП, 2002. С. 151-184.

3. Немчин Т.А. Состояния нервно-психического напряжения. Л.: Изд-во Ленингр. ун-та, 1983. 166с.

4. Теппервайн К. О чем хочет сказать твоя болезнь: язык симптомов. М.: Интерэксперт; Нолидж, 1996. 282с.

5. Тищенко П.Д. Биоэтика в эпоху биотехнологий. М: Наука. 2001. С.84— 175.

6. Харди И. Врач, сестра, больной. Психология работы с больными. - Будапешт, 1981.

7. Шерток Л. Непознанное в психике человека. М.: Прогресс, 1982. С.63— 76, 98-104, 123-125, 201-211.